ALLEGATO 1/G ATTESTAZIONE SOPRALLUOGO
OGGETTO: PROCEDURA APERTA, AI SENSI DELL’ARTICOLO 60 DEL D.LGS. 50/2016, PER L’APPALTO DELL’ESECUZIONE DEI LAVORI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA, DI RIFACIMENTO DELLA PAVIMENTAZIONE E RIORGANIZZAZIONE DEGLI SPAZI DEL PALAZZO F/H, SITO A PORDENONE, IN VIA DELLA VECCHIA CERAMICA.
(GARA N. 10/2017)
Si attesta che il Sig______________________________________________________
nato il_______________________a__________________________________________
identificato a mezzo documento di identità n°_________________________________
rilasciato da____________________________________________________________
In qualità di
□ RAPPRESENTANTE LEGALE dell’Impresa/Consorzio/Impresa Mandataria/Mandante/
Consorziata esecutrice (cassare l’alternativa che non ricorre)________________________________________
□ DIPENDENTE dell’Impresa/Consorzio/Impresa Mandataria/ Mandante/Consorziata Esecutrice
(cassare l’alternativa che non ricorre)________________ munito di delega.
□ DIRETTORE TECNICO dell’ Impresa/Consorzio Impresa Mandataria/ Mandante/ Consorziata esecutrice (cassare l’alternativa che non ricorre)________________________________________________
□ PROCURATORE SPECIALE dell’Impresa/Consorzio/Impresa Mandataria/ Mandante ______________________________ munito di procura notarile generale o speciale che lo legittima al compimento dell’atto e che viene fornita in copia conforme all’originale.
□ Altro soggetto incaricato dall’Impresa/Consorzio/Impresa Mandataria/Mandante/ Consorziata esecutrice (cassare l’alternativa che non ricorre)________________ munito di delega.
in data odierna ha effettuato il sopralluogo presso l’immobile sito in Pordenone, via della Vecchia Ceramica ed ha preso visione dei luoghi ove devono eseguirsi i lavori.
Per l’INAIL ………. Per l’Impresa ………..
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luogo e data
