RICHIESTA DI RIMBORSO E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a ………. nato/a a
………. il ………, residente a ………..
……….. in
………., ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e consapevole di ogni conseguente responsabilità sia civile che penale in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
di aver diritto – nei limiti del tetto massimo stabilito da ANCI Nazionale (euro 100) - al rimborso delle spese di alloggio e/o viaggio per la partecipazione alla XXXVIII Assemblea Nazionale Anci, tenutasi a Parma nei giorni 9/10/11 novembre 2021 in quanto è1………..……… del
Comune di ………..
………..
di richiedere il rimborso:
□ per aver sostenuto direttamente le spese di alloggio o trasporto;
□ in nome e per conto del comune che ha sostenuto le spese di alloggio o trasporto.
Richiede che il rimborso delle spese documentate sia effettuato tramite
Bonifico Bancario sul conto IBAN
………..
intestato
a………
………
Firma
1 indicare se si è Sindaco/assessore/consigliere comunale/direttore o segretario
delegato
(allegare copia di un documento di identità in corso di validità ed eventuale delega)
