NO AL SILENZIO:

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Contenuti

2 Approfondimento sul report 4 Riassunto esecutivo

7 Introduzione

12 Capitolo 1: La prevenzione è la priorità assoluta in materia di ictus in Europa

19 Capitolo 2: Allineare le priorità della prevenzione con le priorità di investimento

32 Capitolo 3: Nuovo slancio alle campagne di

sensibilizzazione sull’ictus per un intervento tempestivo 40 Capitolo 4: Chi dovrebbe svolgere il ruolo principale?

45 Conclusione: Veicolare buone prassi per la prevenzione

47 Appendice: Informazioni sul sondaggio

Approfondimento sul report

No al silenzio: analisi degli approcci alle politiche di investimento in materia di prevenzione degli ictus in Francia, Germania, Italia, Regno Unito e Spagna è un

report indipendente scritto dall’Economist Intelligence Unit, promosso da The Bristol Myers Squibb–Pfizer Alliance. In questo report vengono prese in esame le misure politiche e di investimento relative alle buone prassi in materia di prevenzione degli ictus, fra cui le risorse per la formazione, la sensibilizzazione e la diagnosi. Per comprendere al meglio le variazioni della politica europea, la ricerca è stata condotta su cinque paesi rilevanti: Francia, Germania, Italia, Regno Unito e Spagna.

I risultati emersi dal report si basano su un sondaggio che ha visto la partecipazione di oltre 250 fra dirigenti senior di associazioni di pazienti, personale e responsabili delle politiche e contribuenti del settore sanitario (pubblici e privati). Tutti gli intervistati si occupano della prevenzione e della gestione dell'ictus e/o del finanziamento di servizi per la prevenzione o la gestione dell'ictus. La rappresentatività degli intervistati è equamente suddivisa per i cinque paesi oggetto di indagine. (Consultare l’Appendice: Informazioni sul sondaggio.)

Inoltre, le seguenti persone (elencate in ordine alfabetico), hanno

generosamente contribuito alla stesura di questo report apportando le loro idee e opinioni. The Economist Intelligence Unit estende i ringraziamenti a :

• Julio Agredano, fondatore e presidente di Fundación Freno al ICTUS,

• Yannick Béjot, responsabile del dipartimento di neurologia generale, vascolare e degenerativa, Dijon Stroke Registry (EA7460), Ospedale Universitario di Digione, Borgogna, FRANCIA

• Valeria Caso, ex presidente della European Stroke Organisation, Stroke Unit - Università di Perugia ITALIA

• Antonio Di Carlo, primo ricercatore, Istituto di neuroscienze, Consiglio Nazionale delle Ricerche, ITALIA

• Miquel Gallofré, ex direttore del programma ictus, Dipartimento della Salute, Governo autonomo della Catalogna,SPAGNA

• Maurice Giroud, Dipartimento di Neurologia, Ospedale Universitario di Digione, Borgogna, Dijon Stroke Registry (EA 7460), FRANCIA

• Trudie Lobban, Fondatrice e CEO, Arrhythmia Alliance, Regno Unito

• Massimo Piepoli, Presidente, European Association for Cardiovascular

Prevention and Rehabilitation, ITALIA

• Markus Wagner, Esperto senior, German Stroke Foundation (Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe), GERMANIA

• Jamie Waterall, vice capo infermiere e presidente del Cardiovascular Disease Prevention System Leadership Forum, Public Health England, UK

L'Economist Intelligence Unit è il solo responsabile del contenuto di questo report. I risultati e le opinioni espresse nel report non riflettono necessariamente le opinioni dello sponsor. Il rapporto è stato scritto da Becca Lipman ed edito da Elizabeth Sukkar dell’Economist Intelligence Unit.

Marzo 2020

Riassunto esecutivo

L’onere economico dell’ictus pesa in modo sempre più crescente sui paesi europei. Malgrado le rapide riduzioni nei tassi di insorgenza di ictus e i miglioramenti nelle misure di prevenzione, le variazioni demografiche

comportano un aumento del numero assoluto di incidenza dell’ictus. Tuttavia, la maggioranza degli ictus può essere prevenuta e gli attuali costi elevati a carico del sistema sanitario significativamente ridotti mediante risposte più efficaci e investimenti nelle attività di prevenzione.

Al fine di supportare policy maker, operatori sanitari e contribuenti nella creazione di quadro strategico migliore per la prevenzione dell’ictus, il presente report illustra in che modo cinque paesi europei attualmente considerano e agiscono in materia di politiche e investimenti. Per comprende al meglio l’impatto delle politiche e gli ambiti oggetto di potenziali miglioramenti, questa ricerca è arricchita dalle opinioni di esperti sul campo in materia di prevenzione e strategie di gestione degli ictus.

Il presente report si basa su un paper di ricerca pubblicato nel 2017 dall’Economist Intelligence Unit per Bristol Myers Squibb–Pfizer Alliance,

e approfondisce l’analisi di questi cinque paesi mediante un sondaggio e interviste dettagliate.

I risultati principali della ricerca sono i seguenti:

• I tassi di incidenza di ictus stanno diminuendo in Europa. Questo fattore è legato sia alle raccomandazioni per una vita sana che ai migliori interventi clinici per la gestione dei fattori di rischio quali ipertensione, colesterolo, fibrillazione atriale (FA), gestione del peso e fumo. Per un ulteriore passo in avanti, i governi dovrebbero adottare misure più strategiche in termini di supporto di altri interventi dalla dimostrata efficacia di riduzione del rischio di insorgenza di ictus. L’ampia maggioranza degli intervistati (84%) concorda nel sostenere che maggiori investimenti nella prevenzione ora contribuirebbero a ridurre i costi per il sistema sanitario sul lungo termine.

• Sebbene i tassi medi di incidenza dell’ictus in Europa e a livello

Stando alla nostra ricerca, ogni paese europeo esaminato nel nostro studio potrebbe apportare miglioramenti significativi per far fronte alle disuguaglianze regionali. Un numero maggiore di casi di ictus con conseguente decesso è rinvenibile nelle popolazioni più povere e svantaggiate

1. “Stroke Action Plan Europe 2018-2030”, European Stroke Organisation, May 23rd 2018. https://eso-stroke.org/action-plan-stroke-europe-2018-2030-2/

2. “Preventing Stroke: Uneven Progress”, The Economist Intelligence Unit, 2017. https://eiuperspectives.economist.com/healthcare/policy-approaches- stroke-prevention/white-paper/preventing-stroke-uneven-progress

3. A Karnad, A Pannelay, A Boshnakova et al., “Stroke prevention in Europe: how are 11 European countries progressing toward the European Society of Cardiology (ESC) recommendations?”, Risk Management and Healthcare Policy, Vol.11, 2018, pages 117-125. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/

articles/PMC6112781/#!po=75.0000

su tutti i livelli. Gli esperti sostengono che una equa distribuzione delle cure assistenziali e delle risorse, unita a una migliore implementazione delle linee guida locali, regionali e nazionali, saranno obiettivi cruciali su cui dovranno basarsi le misure attuali e future volte alla riduzione dell’incidenza dell’ictus.

• La maggioranza degli intervistati ritiene che il governo debba svolgere

finanziamenti pubblici volti alla prevenzione dell’ictus impedisca l’accesso ai reparti ospedalieri emergenziali sul lungo termine, in particolare in Germania (69%). Ciononostante, l’Italia, che spesso spicca come eccezione, presenti un punto di vista significativamente diverso (39%).

• Iniziative di formazione e sensibilizzazione richiedono maggiori

prevenuta e la prevenzione è di gran lunga meno costosa rispetto alla terapia acuta e al trattamento di lungo termine di un decorso post-ictus.

Purtroppo, la maggioranza (71%) degli intervistati non ritiene che in molti comprendano l’impatto dell’ictus e in che misura sia un fattore responsabile di disabilità.

Al fine di soddisfare l’obiettivo stabilito dalla European Stroke Organisation di una riduzione pari al 10% dell’incidenza assoluta di ictus

, la popolazione generale deve avere una maggiore percezione dell’infarto come emergenza medica e di come poter modificare i fattori di rischio aterosclerotico.

Esistono molte campagne efficaci, del tipo “controlla il battito cardiaco” e “controlla il colesterolo”,

e gli intervistati concordano nel ritenere che in futuro diventeranno sempre più importanti. Tuttavia, gli intervistati affermano che tali campagne sono in gran parte finanziate con risorse private e insufficienti.

Per ottenere un impatto più ampio, occorrono maggiori finanziamenti statali.

• L’implementazione delle linee guida cliniche può essere notevolmente

linee guida in materia di gestione delle persone a rischio di ictus siano “in gran parte” o “interamente” implementate. Nel migliore dei casi, il 48%

degli intervistati in Italia ritiene che tali linee guida siano “in gran parte” o

“interamente” implementate, mentre in Spagna tale dato si ferma al 31%.

La carenza di finanziamenti provenienti da enti statali e la mancanza di comprensione dei fattori chiave di rischio di ictus sono le principali barriere che ostacolano tale implementazione, stando agli intervistati.

4. “Stroke: Healthy living”, Centres for Disease Control and Prevention, January 31st 2020. https://www.cdc.gov/stroke/healthy_living.htm

5. B Norrving, J Barrick, A Davalos et al., “Action Plan for Stroke in Europe 2018–2030”, European Stroke Journal, 2018. https://actionplan.eso-stroke.org/

images/2396987318808719.pdf

6. “Stroke Action Plan Europe 2018-2030”, European Stroke Organisation, May 23rd 2018. https://eso-stroke.org/action-plan-stroke-europe-2018-2030-2/

7. “Know your pulse” campaign, Arrhythmia Alliance. https://www.heartrhythmalliance.org/aa/uk/know-your-pulse

8. “Mujeres por el corazón”, Fundacion Mapfre. https://www.fundacionmapfre.org/fundacion/en/programs/health/mujeres-por-el-corazon/

9. Heart UK’s National Cholesterol Month. https://www.heartuk.org.uk/national-cholesterol-month/national-cholesterol-month

• Medici di base, specialisti, infermieri e farmacisti svolgono un ruolo

base, specialisti e infermieri svolgeranno un ruolo significativamente più importante nella diagnosi e nella gestione dei fattori di rischio di ictus, e in generale nell’aumento della sensibilizzazione ne pazienti. Tuttavia, farmacisti e associazioni di pazienti non vengono generalmente considerati come attori potenzialmente più attivi. Questo spinge a chiedersi se la maggioranza degli operatori di settore che potrebbero potenzialmente essere coinvolti nella prevenzione siano davvero impiegati a pieno regime.

• Più investimenti digitali e sostegno del governo sono necessari per la

smartwatch per rilevare e monitorare i fattori di rischio di ictus è in aumento,

oltre alla proliferazione di dispositivi disponibili. A fronte di una crescente

adozione, si rende necessario un maggiore coinvolgimento e supporto da

parte del governo, per esempio in materia di protezione di dati e adozione di

standard unificati che possano consentire la condivisione dei registri in tutti

gli ambiti del sistema sanitario. La maggioranza degli esperti ritengono che

i governi debbano svolgere un ruolo più importante nella regolamentazione

della salute digitale e nell’incoraggiare il loro utilizzo per la prevenzione

dell’ictus.

Introduzione

Ogni anno in Europa gli ictus provocano oltre un decesso su dieci, e sono la principale causa di disabilità degli adulti in termini di.

Per i responsabili delle politiche dell'Europa occidentale, l’incidenza degli ictus è significativa, con oltre 1 milione di casi e circa 310.000 decessi nel 2016 (Dati 1, 2 e 3).

I paesi dovranno agire rapidamente per affrontare questa sfida poiché si prevede che l'incidenza dell'ictus aumenterà di oltre il 30% tra il 2015 e

il 2035, se le attuali proiezioni relative alla stessa incidenza non migliorano.

Tuttavia, numerose testimonianze dimostrano come gli ictus possano essere ampiamente prevenuti. Uno studio di Lancet condotto su 188 paesi ha rilevato che il 90% del carico globale dell’ictus in termini di anni di vita persi per disabilità (DALY) era dovuto a fattori di rischio modificabili tra cui fattori comportamentali (ad es. fumo, cattiva alimentazione e scarsa attività fisica), metabolici

Figura 1: Onere ictus in Europa occidentale: decessi e casi di incidenza, 2016

Fonte: C Owens Johnson et al. Global, regional, and national burden of stroke, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet Neurology. May 2019.

https://www.thelancet.com/action/showFullTableHTML?isHtml=true&tableId=tbl1&pii=S1474-4422%2819%2930034-1 38.557

57.717 48.628

52.327 310.011

5.528.232 Globale

131.416 134.979

166.015 242.497 1.036.438

13.676.761

Decessi Casi di incidenza Regno Unito

Regno Unito

101.845 29.646

Spagna Spagna

Italia Italia Germania Germania

Francia Francia

10. “Differences in stroke death rates across Europe”, Nuffield Department of Population Health, 2018. https://www.ndph.ox.ac.uk/news/differences-in- stroke-death-rates-across-europe

11. CJ Murray, T Vos, R Lozano et al., “Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010”, The Lancet, 2012, pages 2197-2223. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23245608

12. “Adding stroke to the political agenda in Europe”, The Lancet Neurology, Vol. 18, No.6, 2019, page 513. https://www.thelancet.com/journals/laneur/

article/PIIS1474-4422(19)30157-7/fulltext

13. Table Deaths, Incident cases, and DALYs for stroke in 2016 and percentage change of age-standardised rates for 1990–2016, by location. https://www.

thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(19)30157-7/fulltext

(ipertensione, obesità, iperglicemia e livelli di colesterolo alti) o fattori ambientali (inquinamento da piombo o esposizione al piombo). Altri fattori di rischio includo la fibrillazione atriale (FA) e l’abuso di sostanze, entrambi anch’essi potenzialmente rilevabili e adeguatamente gestibili.

Risulta incoraggiante constatare che i tassi di incidenza di ictus e altre malattie cardiovascolari

come l’infarto ogni 100.000 persone stiano diminuendo in tutta Europa,

in particolare in Europa occidentale.

Questa dinamica è in gran parte dovuta alle efficaci strategie di prevenzione che coinvolgono i principali fattori di rischio come il fumo, il monitoraggio del colesterolo e dell'ipertensione

, oltre all’accesso ai farmaci e una migliore gestione della FA.

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Figura 2: Tassi di mortalità standardizzati per età (per 100.000 persone) a causa di ictus per cinque paesi in Europa, 2017

Fonte: VJ Santos et al. The state of health in the European Union (EU-28) in 2017: an analysis of the burden of diseases and injuries. European Journal of Public Health, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckz203, 10 December 2019.

Regno Unito Spagna

Italia Germania

Francia UE 28

38

21

29 30

25

31

Figura 3: Tassi di mortalità standardizzati di DALY (per 100.000 persone) a causa di ictus per cinque paesi in Europa, 2017

Fonte: VJ Santos et al. The state of health in the European Union (EU-28) in 2017: an analysis of the burden of diseases and injuries. European Journal of Public Health, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckz203, 10 December 2019.

0 100 200 300 400 500 600 700 800

691

420

543

458 464

548

Regno Unito Spagna

Italia Germania

Francia UE 28

14. VL Feigin, G Roth, M Naghavi et al., “Global burden of stroke and risk factors in 188 countries, during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013”, The Lancet, Vol. 15, No. 9, 2016, pages 913-924. https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/

PIIS14744422(16)30073-4/fulltext

15. E Stevens, E Emmett, Y Wang et al., “The Burden of Stroke in Europe: The Challenge for Policy Makers”, Stroke Alliance for Europe, 2016. https://www.

stroke.org.uk/sites/default/files/the_burden_of_stroke_in_europe_-_challenges_for_policy_makers.pdf

16. R Shah, E Wilkins M Nichols et al., “Epidemiology report: trends in sex-specific cerebrovascular disease mortality in Europe based on WHO mortality data”, European Heart Journal, Vol. 40, No. 9, 2019, pages 755-764. https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/9/755/5069358

17. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. http://eurheartj.oxfordjournals.org/

Tuttavia, il valore assoluto di ictus nella maggioranza dei paesi è in aumento, per via di una popolazione in rapido invecchiamento e in espansione. Le proiezioni realizzate da Stroke Alliance for Europe (SAFE), un gruppo di organizzazioni di pazienti in 30 paesi europei, prevede che in UE il numero annuo di ictus salirà da 613.148 nel 2015 a 819.771 nel 2013,

principalmente a causa di queste variazioni demografiche.

In paesi come l’Italia, che ha una delle proporzioni maggiori della popolazione anziana (il 23% della popolazione complessiva ha almeno 65 anni di età), l’impatto futuro degli ictus sarà particolarmente grave.

Chiaramente molto altro lavoro resta da fare per ridurre ulteriormente l’incidenza degli ictus e delle conseguenze sanitarie e socio-economiche di lungo termine. Nel nostro rapporto precedente,

è stato evidenziato che i fattori di rischio sono stati ampiamente individuati, ma i responsabili delle politiche e i professionisti del settore sanitario non sempre mettono in pratica o seguono le politiche nazionali e le linee guida volte a mitigarli.

E i cambiamenti devono avvenire rapidamente. I funzionari della sanità pubblica sanno che anche se i tassi di decessi correlati a ictus diminuissero, i costi socioeconomici legati alla malattia continuerebbero ad aumentare, compresi i costi diretti (come l'assistenza sanitaria) e i costi indiretti (come la perdita di produttività e di reddito dei pazienti e degli assistenti per via dell’assenteismo dal lavoro).

Il peso economico degli ictus è notevole. Stando a una ricerca del 2019 di SAFE, nel 2017 il costo totale dell'ictus in 32 paesi europei è stato pari a 60 miliardi di euro (66 miliardi di dollari)

(rif.

Capitolo 2). Si tratta di un aumento drammatico rispetto alla stima del 2015 di 45 miliardi di euro (50 miliardi di dollari USA) all'anno,

che non includeva i costi di assistenza infermieristica o in case di cura residenziali.

In effetti, i costi sanitari diretti, in gran parte legati alle visite dei medici di medicina generale, ai ricoveri per incidenti e per emergenze, alle cure ambulatoriali e ospedaliere, e ai farmaci, sono pari a soli 27 miliardi di euro (30 miliardi di dollari USA), vale a dire il 45% dell’impatto economico totale.

Complessivamente, i costi diretti rappresentano l'1,7% della spesa sanitaria nei 32 paesi.

Fonte: R Luengo-Fernandez et al. Economic burden of stroke across Europe: A population-based cost analysis. 2019.

https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2396987319883160

Figura 4: Costo diretto dell’ictus in 32 paesi europei

1,3 Assistenza primaria Trattamento ospedaliero

mbulatoriale Trattamento ambulatoriale

Farmaci Assistenza emergenziale 0,9

4,7 3,3

16

18. E Stevens, E Emmett, Y Wang et al., “The Burden of Stroke in Europe: The Challenge for Policy Makers”, Stroke Alliance for Europe, 2016. https://www.

stroke.org.uk/sites/default/files/the_burden_of_stroke_in_europe_-_challenges_for_policy_makers.pdf

19. “Stroke Action Plan for Europe: 2018-2030”, SAFE, 2017. https://www.safestroke.eu/wp-content/uploads/2019/05/SAFE-SAPE-ebook-correct-version_

compressed-FINAL-FINAL.pdf

20. “Preventing Stroke: Uneven Progress”, The Economist Intelligence Unit, 2017. https://eiuperspectives.economist.com/healthcare/policy-approaches- stroke-prevention/white-paper/preventing-stroke-uneven-progress

21. “Full costs of stroke in 32 European countries is €60 billion, says latest SAFE research”, SAFE, November 27th 2019. https://www.safestroke.

eu/2019/11/27/costofstroke/

22. S Halim,“Ever heard of the Stroke Action Plan?”, Health Europa, 28th January 2019. https://www.healtheuropa.eu/stroke-action-plan/89965/ and https://www.stroke.org.uk/sites/default/files/the_burden_of_stroke_in_europe_-_challenges_for_policy_makers.pdf

23. “Full costs of stroke in 32 European countries is €60 billion, says latest SAFE research”, SAFE, November 27th 2019. https://www.safestroke.

eu/2019/11/27/costofstroke/

24. R Luengo-Fernandez, M Violato, P Candio et al., “Economic burden of stroke across Europe: A population-based cost analysis”, European Stroke Journal, 2019. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2396987319883160

Sono i costi indiretti a essere i più onerosi. In Europa, la maggior parte delle persone (il 91%

degli uomini, l’88% delle donne) sopravvive al primo ictus

, ma circa un terzo soffre di una disabilità in relazione alla mobilità, alle capacità cognitive, alla vista o alla comunicazione.

E sebbene l'ictus sia relativamente raro nei bambini,

circa il 60% dei sopravvissuti avrà deficit neurologici permanenti.

Queste disabilità hanno un impatto sulla qualità della vita e del lavoro, e i soggetti spesso hanno bisogno di sostegno finanziario e cure informali per il resto della loro vita. Ad esempio, il Regno Unito stima che gli ictus annui generino 2,4 miliardi di sterline (3,07 miliardi di dollari) di costi legati a cure informali,1,3 miliardi di sterline (1,66 miliardi di dollari) di perdite di entrate e 800 milioni di sterline (1,02 miliardi di dollari) di erogazione di sussidi.

Inoltre, le persone che hanno subito un ictus presentano un rischio elevato di successiva riammissione in ospedale. Il rischio di riammissione per qualsiasi causa entro il primo anno successivo all’ictus è pari al circa il 33%, creando un carico ancora maggiore sulle risorse sanitarie pubbliche.

In tutta Europa, nel 2017 sono stati trascorsi 43 milioni di giorni in case di cura/assistenza residenziale a causa dell'ictus.

In linea generale, questi costi presenti e futuri catturano l’attenzione dell’opinione pubblica.

Stando ai soggetti intervistati nell’ambito del nostro sondaggio sulla prevenzione e la gestione dell'ictus in cinque paesi europei, solo il 40%

ritiene che i costi diretti e indiretti dell'ictus per le economie siano ben compresi dal pubblico.

Questa opinione è sostenuta con maggior forza dai contribuenti/responsabili delle politiche sanitarie

(49%) e dai gruppi di pazienti (43%), rispetto agli operatori sanitari (29%).

Per i funzionari della sanità pubblica e i

responsabili delle politiche, sono forti le pressioni che spingono a ridurre il numero di nuovi casi di ictus e a mettere in atto diminuzioni significative dei costi socio-economici associati. E come illustrato nella presente ricerca, la prevenzione è l'azione più efficace in termini di costi per ridurre l'incidenza a lungo termine e alleviare il carico che grava sul bilancio sanitario.

In ciascuno dei seguenti capitoli analizzeremo in che modo il miglioramento delle politiche sanitarie e i maggiori finanziamenti pubblici possano rappresentare un efficace strumento per aumentare la consapevolezza dell'ictus e ridurne l'incidenza e i costi. A tale scopo, ci baseremo sui risultati delle nostre indagini, su interviste e risultati di ricerche documentali per far luce su come i governi e gli esperti di cinque paesi europei (Francia, Germania, Italia, Regno Unito e Spagna) percepiscono e danno priorità alle politiche in materia di prevenzione e investimento sugli ictus.

Fonte: The Economist Intelligence Unit

La somma dei numeri potrebbe non corrispondere a 100 per via degli arrotondamenti.

Figura 5: I costi diretti e indiretti per le economie sono ben compresi dal pubblico.

% degli intervistati

2%

Né d’accordo né in disaccordo D’accordo In disaccordo

Non so

40%

19%

40%

25. “Death rates from stroke are declining overall in Europe, but are levelling off or increasing in some countries”, European Society of Cardiology, 2018.

https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/death-rates-from-stroke-are-declining-overall-in-europe-but-are-levelling-off-or- increasing-in-some-countries

26. “State of the Nation”, Stroke Association, 2016. https://www.stroke.org.uk/sites/default/files/stroke_statistics_2015.pdf

27. European Stroke Organisation FAQ. https://eso-stroke.org/faq/

28. DS Tsze and J Valente, “Pediatric Stroke: A Review”, Emergency Medical International, 2011. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3255104/

29. HJ Fullerton, NK Hills, MS Elkind et al., “Infection, vaccination, and childhood arterial ischemic stroke Results of the VIPS study”, Neurology, Vol. 85, No.17, 2015, pages1459-1466. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26423434

30. “State of the Nation: Stroke Statistics”, Stroke Association, 2017. https://www.stroke.org.uk/sites/default/files/state_of_the_nation_2017_final_1.pdf

31. C Lainay, E Benzenine, J Durier et al., “Hospitalisation within the first year after stroke: the Dijon Stroke Registry”, Stroke, Vol. 46, No.1, 2015, pages190-196. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25378425

32. R Luengo-Fernandez, M Violato, P Candio et al., “Economic burden of stroke across Europe: A population-based cost analysis”, European Stroke Journal, 2019. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2396987319883160

Una persona su quattro è a rischio di ictus nel corso della propria vita.

Il rischio di ictus aumenta con l'età, sebbene gli ictus possano verificarsi a qualsiasi età. Infatti, un quarto degli ictus si verifica in soggetti di età inferiore ai 65 anni, mentre l’ictus è una delle principali dieci cause di morte infantile.

Gli uomini presentano un rischio maggiore di ictus in giovane età rispetto alle donne.

Tuttavia, il numero di decessi correlati a ictus è più alto tra le donne perché queste ultime

tendono a vivere più a lungo e ad avere ictus in età avanzata.

Due sono le tipologie principali di ictus. Il primo, l'ictus ischemico, è causato da coaguli di sangue che si formano o arrivano al cervello, interrompendo l'afflusso di sangue e di ossigeno. Il secondo, l'ictus emorragico, è causato dallo scoppio di un vaso sanguigno indebolito che irrora il cervello.

Circa l'80%

degli ictus è di tipo ischemico.

Dati essenziali sugli ictus

33. V Feigin, G Nguyen, K Cercy et al., Global, Regional, and Country-Specific Lifetime Risks of Stroke, 1990 and 2016: The GBD 2016 Lifetime Risk of Stroke Collaborators”, New England Journal of Medicine, 2018. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804492

34. “Media Centre: Stroke Facts & Statistics”, Different Strokes, https://differentstrokes.co.uk/what-we-do/media-centre/

35. Stroke Association. 2017. State of the Nation, Stroke Statistics. https://www.stroke.org.uk/sites/default/files/state_of_the_nation_2017_final_1.pdf

36. Royal College of Physicians. National clinical guidelines for stroke, 2016. https://www.strokeaudit.org/SupportFiles/Documents/Guidelines/2016- National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1).aspx

37. Y Béjot, H Bailly, J Durier et al., “Epidemiology of stroke in Europe and trends for the 21st century”, Presse Medicale, 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/27816343

Nel 2018 la European Stroke Organisation (ESO) ha pubblicato un importante documento politico, il Piano d'azione per l'ictus in Europa (noto anche come European Stroke Action Plan (ESAP), per gli anni dal 2018 al 2030.

Il piano include obiettivi volti a ridurre del 10% il numero assoluto di ictus in Europa.

Se venisse rispettato, ogni nazione europea si troverebbe a risparmiare centinaia di milioni di euro all’anno in costi diretti e indiretti, sulla base delle stime degli attuali oneri economici legati all'ictus (rif. Figura 5). E qualsiasi risparmio sui costi consentirà l'assegnazione dei fondi ad altre patologie e servizi, che ora sarebbero diretti al trattamento dell'ictus.

Un report del 2016 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha stimato che un programma nazionale per il Regno Unito volto a ridurre il rischio cardiovascolare della popolazione di appena l'1% impedirebbe 25.000 casi di malattie

cardiovascolari (CVD), generando un risparmio di 40 milioni di euro (44,2 milioni di dollari) l'anno.

Rapporto costo-efficacia della prevenzione

Gli esperti intervistati hanno spiegato che i costi legati agli ictus sono in aumento in parte perché i costi diretti dell'assistenza sanitaria e dei farmaci hanno in linea generale subito un analogo aumento.

Inoltre, i soggetti colpiti da ictus sopravvivono di più e vivono più a lungo, quindi i costi delle cure a lungo termine sono in aumento.

È ancora in fase di studio l’entità del risparmio sui costi della prevenzione dell'ictus, rispetto al trattamento acuto e ai costi diretti e indiretti del recupero. L’Action Plan for Stroke in Europe 2018-2030 indica “l'impatto economico-sanitario degli ictus e la remunerazione sugli investimenti per la cura dell'ictus" come una delle principali priorità di ricerca e sviluppo per il 2030, oltre

Capitolo 1: La prevenzione è la priorità assoluta in materia di ictus in Europa

Fonte: R Luengo-Fernandez et al. Economic burden of stroke across Europe: A population-based cost analysis. 2019.

https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2396987319883160

Costi indiretti (cure informali, decessi, morbidità e assistenza sociale), scala di sinistra Costi diretti per anno, scala di sinistra

Spagna Francia Regno Unito Italia Germania Totale Europa

(32 paesi)

Figura 6: I costi diretti e indiretti dell’ictus (€m) in Europa, per paese, nel 2017

0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

Costo totalescala di sinistra Costo totale % del PILscala di destra

3.7746.905

3.680 5.823 8.511

17.600

4.695 1.872

33.013

3.131 2.143

9.089 2.775 7.470

3.557

59.605

1.685

26.592

38. B Norrving, J Barrick, A Davalos et al., “Action Plan for Stroke in Europe 2018–2030”, European Stroke Journal, 2018. https://actionplan.eso-stroke.org/

images/2396987318808719.pdf

39. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2016. http://eurheartj.oxfordjournals.org/

all'identificazione delle barriere più rilevanti, anche economiche, che impediscono l’implementazione della cura dell'ictus basata su prove scientifiche.

I calcoli sono complessi: ad esempio, è risaputo che il rapporto costo-efficacia della prevenzione delle malattie cardiovascolari dipende fortemente da parametri come l'età della popolazione target, il rischio complessivo di malattie cardiovascolari della popolazione e il costo degli interventi.

Alcuni paesi europei puntano a chiarire questo aspetto. Nel Regno Unito, la Public Health England (PHE) attualmente sta sviluppando uno strumento di remunerazione sugli investimenti per la prevenzione delle malattie cardiovascolari, atto a dimostrare in che modo approcci diversi per l'individuazione e la gestione di soggetti ad alto rischio possano liberare risorse nazionali.

“Stiamo commissionando una nuova indagine sulla prevenzione delle CVD”, ha spiegato il professor Jamie Waterall, presidente del CVD Prevention System Leadership Forum in Inghilterra. “Per la prima volta in Inghilterra, avremo una nuova indagine nazionale di prevenzione che esaminerà alcuni fattori di rischio chiave e patologie ad alto rischio come la fibrillazione atriale, la pressione sanguigna e il colesterolo alto. Quando avremo accesso a questi dati, pubblicheremo gli obiettivi nazionali per consentirci di concentrarci sulle disuguaglianze sanitarie nei gruppi ad alto rischio e nelle nostre comunità più svantaggiate”.

Ma anche senza avere i dati specifici a portata di mano, senza alcun dubbio dal punto di vista socioeconomico e della salute pubblica l'approccio migliore all'ictus sia la prevenzione.

Prendiamo ad esempio il piano d'azione globale dell'OMS per la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili (NCD) 2013-2020, il quale sottolinea che il costo dell'inazione supera di gran lunga il costo delle attività di prevenzione e controllo.

Uno degli obiettivi chiave per i paesi del piano d'azione dell'OMS per le malattie non trasmissibili prevede che “almeno il 50% dei soggetti idonei riceva una terapia farmacologica e un supporto (compreso il controllo glicemico) per prevenire infarti e ictus”.

L'ONU considera anche la prevenzione primaria la strategia più efficace in termini di costi al fine di ridurre l’onere socioeconomico dell'ictus e di altre importanti malattie non trasmissibili.

E stando alle ricerche illustrate in un rapporto dei Centres for Disease Control and Prevention degli Stati Uniti, la riduzione dell'assunzione di sale del 15% e l'attuazione di quattro elementi chiave per l'OMS per la riduzione dell'uso del tabacco (imposizione fiscale, disposizione del divieto di fumo nei luoghi di lavoro, requisiti di imballaggio ed etichettatura, e campagne di sensibilizzazione) potrebbero prevenire 13,8 milioni di decessi nell’arco di dieci anni. Così si ridurrebbe il costo delle cure per le malattie non trasmissibili a meno di 40 centesimi di dollaro per persona all'anno nei paesi a reddito basso e medio- basso, e a solo 50 centesimi di dollaro/1 dollaro per persona all'anno nei paesi a reddito medio-alto.

I risparmi sui costi derivanti dalla prevenzione dell'ictus sono confermati nel nostro sondaggio:

L'84% degli intervistati ritiene che se investiamo ora nella prevenzione dell'ictus, possiamo arginare costi maggiori per il sistema sanitario in futuro.

“Se sappiamo che una persona ha un fattore di rischio per l'ictus, possiamo iniziare a controllare

40. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2016. http://eurheartj.oxfordjournals.org/

41. Cardiovascular Disease Prevention Return on Investment Tool, Public Health England, 2018. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/

uploads/system/uploads/attachment_data/file/784208/Cardiovascular_disease_prevention_ROI_tool.pdf

42. “Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020”, World Health Organisation, 2013. https://apps.who.int/

iris/bitstream/handle/10665/94384/9789241506236_eng.pdf;jsessionid=17C9290E722C1A89DF4CAAC7CBEBBF8E?sequence=1

43. “Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020”, World Health Organisation, 2013. https://apps.who.int/

iris/bitstream/handle/10665/94384/9789241506236_eng.pdf;jsessionid=17C9290E722C1A89DF4CAAC7CBEBBF8E?sequence=1

44. N Probst-Hensch, M Tanner, C Kessler et al., “Prevention—a cost-effective way to fight the non-communicable disease epidemic: an academic perspective of the United Nations High-level NCD Meeting”, Swiss Medical Weekly, 2011. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21901650

45. VL Feigin, B Norrving, MG George et al., “Prevention of stroke: a strategic global imperative”, Centres for Disease Control and Prevention, 2016. https://

www.cdc.gov/stroke/docs/prevention-of-stroke-strategic-global-imperative.pdf

46. P Asaria, D Chisholm, C Mathers et al., “Chronic disease prevention: health effects and financial costs of strategies to reduce salt intake and control tobacco use”, The Lancet, 2007, pages 2044–2053. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18063027

a un costo molto inferiore rispetto al trattamento acuto”, ha afferma Valeria Caso, ex presidente della European Stroke Organization e neurologa dell'ictus presso l'Università di Perugia - Stroke Unit, Italia.

“Per esempio, l'ipertensione non è costosa da monitorare, perché basta svolgere attività fisica e assumere farmaci non costosi. Per quanto riguarda la FA, penso che possiamo investire di più perché il peso delle malattie cardioemboliche è di gran lunga maggiore rispetto al costo della prevenzione, grazie alle terapie anticoagulanti. Questo sicuramente porterà una remunerazione sull'investimento”.

Prevenzione primaria come priorità

Agli intervistati è stato chiesto di valutare le modalità di attribuzione delle priorità per gli investimenti finanziari (finanziamenti) statali diretti alla prevenzione primaria dell'ictus, alla prevenzione secondaria, alla gestione e ai servizi.

La stragrande maggioranza di loro concordava nel ritenere che il governo desse la priorità alla prevenzione primaria (misure di prevenzione dell'ictus per i soggetti ad alto rischio che non sono mai stati colpiti da ictus) rispetto a tutti gli altri ambiti di trattamento dell'ictus. Molto distanziata, al secondo posto si posiziona la gestione e il trattamento dell'ictus nel settore delle cure

Questi risultati fanno registrare poche variazioni tra i tre gruppi di indagine (gruppi di pazienti, professionisti sanitari e

responsabili/contribuenti delle politiche sanitarie.

Figura 7: Se investiamo ora nella prevenzione dell'ictus, possiamo arginare costi maggiori per il sistema sanitario in futuro.

% degli intervistati

Fonte: The Economist Intelligence Unit.

1%

Né d’accordo né in disaccordo

D’accordo

In disaccordo Non so

4%

11%

84%

Gli esperti intervistati concordano anche nel sostenere che la

prevenzione dell'ictus e di altre malattie cardiovascolari sono già tra le maggiori priorità di investimento sanitario del loro paese, in genere insieme alla prevenzione del tumore.

Figura 8: In che modo il governo assegna la priorità al proprio investimento finanziario (finanziamento) nella prevenzione, gestione e servizi dell'ictus

% degli intervistati

Gestione e trattamento dell'ictus nel settore dell'assistenza primaria (p. es., mirato a soggetti che hanno subito ictus e gestiti da specialisti e gestito da professionisti sanitari) Gestione e trattamento dell'ictus nel settore dell'assistenza secondaria (p. es., mirato a soggetti che hanno subito ictus e gestiti da specialisti che lavorano negli ospedali) Riabilitazione (p. es., logopedia, fisioterapia, supporto psicologico, mirato a soggetti che hanno subito ictus) Prevenzione dell'ictus (p. es., misure preventive mirate a soggetti

ad alto rischio che non hanno mai avuto ictus) ^{45% 12% 13% 30%}

22% 37% 26% 15%

20% 33% 29% 19%

13% 18% 31% 37%

Classifica delle priorità del governo per gli investimenti finanziari nell'ictus (% degli intervistati): il 45% degli intervistati afferma che la “prevenzione dell'ictus” è la massima priorità nei finanziamenti del proprio governo. Questo dato è il più alto in Francia (55%) e il più basso nel Regno Unito (38%).

E viene percepito maggiormente dagli operatori sanitari (54%).

La somma dei numeri potrebbe non corrispondere a 100 per via degli arrotondamenti.

Fonte: The Economist Intelligence Unit.

Posizione-1 Posizione-2 Posizione-3 Posizione-4

Figura 9: Valuta in che modo ritieni che il governo assegni la priorità al proprio investimento finanziario (finanziamento) nella prevenzione, gestione e servizi dell'ictus

% di intervistati che classificano una priorità di categoria n. 1

Prevenzione dell'ictus (p. es., misure preventive mirate a soggetti ad alto rischio che non hanno mai avuto ictus) Gestione e trattamento dell'ictus nel settore dell'assistenza primaria (p. es., mirato a soggetti che hanno subito ictus e gestiti da specialisti e gestito da professionisti sanitari dell’assistenza primaria)

Gestione e trattamento dell'ictus nel settore dell'assistenza secondaria (p. es., mirato a soggetti che hanno subito ictus e gestiti da specialisti che lavorano negli ospedali)

Riabilitazione (p. es., logopedia, fisioterapia, supporto psicologico, mirato a soggetti che hanno subito ictus)

Classifica delle priorità del governo per gli investimenti finanziari nell'ictus (% degli intervistati per paese): Nel complesso, il 45% degli intervistati afferma che la “prevenzione dell'ictus” è la massima priorità nei finanziamenti del proprio governo. Questo dato è il più alto in Francia (55%) e il più basso nel Regno Unito (38%), che lo colloca allo stesso modo accanto alla gestione dell'ictus nel settore delle cure primarie. Il fatto che la prevenzione sia una priorità è un’opinione maggiormente diffusa fra gli operatori sanitari (54%).

Fonte: The Economist Intelligence Unit.

Francia Germania Italia Spagna Regno Unito

0 10 20 30 40 50 60

55%

20%16%

10%

48%

15%19% 17%

44%

19%15%

22%

41%

18%

25%

16%

38% 38%

23%

2%

Fonte: The Lancet Neurology. Global, regional, and national burden of stroke, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. 2019.

Spagna

Francia Germania Italia Regno Unito

Figura 10: Variazione dei tassi di mortalità e incidenza per ictus, 1990-2016

-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10

Incidenza: Variazione percentuale dei tassi standardizzati per età, 1990-2016 Decessi: Variazione percentuale dei tassi standardizzati per età, 1990-2016

-21.2%

-55.9%

-62.3%

-14.4%

-57.9%

-22.2%

-64.3%

-31.0%

-52.6%

-26.9%

primarie per i soggetti che hanno già subito un ictus (prevenzione secondaria).

Gli esperti intervistati concordano anche nel sostenere che la prevenzione dell'ictus e di altre malattie cardiovascolari sono già tra le maggiori priorità di investimento sanitario del loro paese, in genere insieme alla prevenzione del tumore. “Le malattie cardio-neurovascolari e i tumori sono le massime priorità”, ha affermato Maurice Giroud del Dipartimento di Neurologia dell'Ospedale Universitario di Digione, in Borgogna, in Francia.

“Sono stati stanziati investimenti finanziari per la prevenzione dell'ictus con, ad esempio, farmaci gratuiti per i fattori di rischio vascolare”.

Continuare a sostenere la prevenzione dell'ictus in un contesto di tassi in calo

I dati standardizzati per età sull'incidenza e sui decessi da ictus dimostrano che i tassi di mortalità per ictus sono diminuiti del 58% nell’Europa occidentale tra il 1990 e il 2016. Per i nostri cinque paesi oggetto di studio corrisponde a una diminuzione del 56% in Francia, del 62% in Germania, del 58% in Italia, del 64% in Spagna e del 53% nel Regno Unito.

Due sono le ragioni principali per cui i tassi di incidenza di ictus e di altri tipi di malattie cardiovascolari come gli infarti sono in diminuzione.

In primo luogo, sono stati registrati miglioramenti significativi nei paesi sviluppati in termini di interventi preventivi che incidono sui numerosi fattori di rischio comportamentali e ambientali

dell'ictus. Per esempio, i fattori legati allo stile di vita, come il fumo e l'elevata assunzione di sale, sono in declino, un dato che contribuisce a ridurre la pressione sanguigna media della popolazione, oltre all'introduzione di normative per la riduzione dell'inquinamento atmosferico.

In secondo luogo, sono stati registrati miglioramenti significativi nello sviluppo e nell'accesso agli interventi clinici, fra cui trattamenti farmacologici come agenti ipolipemizzanti come statine e trattamenti anticoagulanti per la gestione dei fattori di rischio. Stando agli esperti, l'ipertensione, ad esempio, è stata significativamente ridotta dagli anni '80 e '90 grazie alla prescrizione di antipertensivi.

I tassi di mortalità per ictus sono in diminuzione anche in virtù di una migliore gestione e trattamento, comprese le modalità di assistenza dei soggetti al momento dell'ammissione ai servizi di emergenza. Per esempio è inclusa l'istituzione di squadre di unità dedicate agli ictus e trattamenti di gestione maggiormente disponibili come la trombolisi e la trombectomia, interventi che portano a un declino dei decessi entro i primi 90 giorni.

Il signor Waterall attribuisce ugualmente agli interventi di prevenzione della popolazione e ai migliori trattamenti clinici la drastica riduzione del declino della mortalità per ictus nel Regno Unito negli ultimi due decenni. “Il connubio tra interventi di prevenzione primaria e secondaria è senza dubbio la ragione che spiega la riduzione registrata finora”.

47. CO Johnson, M Nguyen, GA Roth et al.,“Global, regional, and national burden of stroke, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016”, The Lancet: Neurology, Vol. 18, No. 5, 2019, pages 439-458. https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474- 4422(19)30034-1/fulltext

48. KK Lee, MR Miller, A Shah, “Air Pollution and Stroke”, Journal of Stroke, Vo. 20, No.1, 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5836577/

49. “Cleaner air for all”, European Commission. https://ec.europa.eu/environment/air/cleaner_air/

50. BM Psaty, T Manolio, N Smith et al.,“Time Trends in High Blood Pressure Control and the Use of Antihypertensive Medications in Older Adults”, Archives of Internal Medicine, 2002. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/213968

51. E Parr , P Ferdinand, C Roffe, “Management of Acute Stroke in the Older Person”, Geriatrics, Vol. 2, No. 3, 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/

articles/PMC6371128/

52. “Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management: [D] Evidence review for thrombectomy. NICE Guideline NG128. Intervention evidence review”, National Institute for Health and Care Excellence, 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128/evidence/d- thrombectomy-pdf-6777399569

Ma il successo può essere un'arma a doppio taglio.

Alla luce del calo dei tassi di mortalità per ictus, alcuni report ed esperti temono che lo slancio politico per ulteriori misure di prevenzione stia iniziando a rallentare.

Questo approccio sarebbe un errore. Le statistiche standardizzate per età, sebbene siano preziose, non descrivono il quadro completo. Il numero di persone anziane in Europa, compresi i cinque paesi oggetto del nostro studio, è in aumento, con un aumento previsto del 35% tra il 2017 e il 2050.

E poiché l’invecchia- mento della popolazione è in corso, si prevede che l'incidenza assoluta, la prevalenza e il tasso di mortalità dell'ictus aumenteranno in modo significativo.

Il signor Waterall rientra fra coloro che avvertono i politici sulla necessità di non festeggiare troppo in anticipo. "La buona notizia del dimezzamento dei tassi di mortalità per malattie cardiovascolari, inclusi gli ictus, negli ultimi dieci o dieci anni, nasconde un rischio: si potrebbe erroneamente credere che gli sforzi siano conclusi e le cose siano a posto, ma la realtà è ben diversa. Non possiamo distrarci, resta ancora molto da fare”. ha affermato.

Per esempio, la riduzione dell'ictus è tutt'altro che uguale.

Prendendo in esame i vari paesi, i dati

nazionali che mostrano la diminuzione dell'ictus celano le disuguaglianze sanitarie fra le aree.

“Sappiamo che i soggetti che vivono nelle fasce di popolazione più svantaggiate hanno molte più probabilità di morire prematuramente a causa di ictus e malattie cardiovascolari”, ha affermato il signor Waterall.

“Infatti, dai dati emerge che le persone residenti nelle aree più svantaggiate dell'Inghilterra hanno quasi quattro volte più probabilità di morire prematuramente, quindi in età inferiore ai 75 anni, per CVD rispetto a coloro che vivono nelle aree meno svantaggiate”. In media quasi il 30% degli intervistati del nostro sondaggio ha dichiarato di non essere soddisfatto/a dell'investimento finanziario delle autorità regionali o locali volti a sostenere i pazienti a rischio di ictus.

“ E questo dato non è esclusivo per l'Inghilterra”, ha aggiunto Waterall. “Sappiamo che a livello globale le persone residenti nelle aree più svantaggiate hanno maggiori probabilità di morire prematuramente.

Questo deve essere il nostro principale obiettivo per garantire che alcuni di quei vantaggi significativi derivanti dalla riduzione della mortalità prematura e il cattivo stato di salute siano equi per la popolazione”.

Figura 11: Sono soddisfatto/a dell'investimento finanziario e dell'impegno delle loro autorità regionali e/o locali per sostenere i pazienti a rischio di ictus.

% degli intervistati concordi

Fonte: The Economist Intelligence Unit.

Spagna Germania Francia Regno Unito

Italia _57%

42%

39%

38%

33%

53. Stroke Association Strategy 2015 to 2018. https://www.stroke.org.uk/sites/default/files/stroke_association_strategy_2015-2018.pdf

54. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2017). World Population Ageing 2017– Highlights (ST/ESA/

SER.A/397).

55. R Shah, E Wilkins M Nichols et al., “Epidemiology report: trends in sex-specific cerebrovascular disease mortality in Europe based on WHO mortality data”, European Heart Journal, Vol. 40, No. 9, 2019, pages 755-764. https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/9/755/5069358

56. J Waterall, “Public Health Matters: How are we working together to tackle cardiovascular disease?”, Public Health England, 2017. https://

publichealthmatters.blog.gov.uk/2017/09/29/how-are-we-working-together-to-tackle-cardiovascular-disease/

Julio Agredano, fondatore e presidente della Fundación Freno al ICTUS (società per l'ictus) in Spagna, ha illustrato problemi analoghi. “Il sistema pecca di disuguaglianze e alcune sono comunità sono più svantaggiate. Alcune province importanti non dispongono di ospedali forniti dei mezzi migliori per trattare adeguatamente i pazienti colpiti da ictus. Sebbene esista un piano per l'ictus a livello nazionale, questo non viene implementato in modo uniforme”.

A livello più alto, l'UE ha riconosciuto che la disuguaglianza rappresenta un problema tra i paesi.

Nel 2016, ha affermato che l'UE ha un

“chiaro obiettivo, quello di garantire un accesso equo a servizi sanitari di alta qualità per tutti coloro che vivono nei loro paesi”, inclusa la garanzia che

le risorse e i servizi sanitari siano strettamente legati indipendentemente dalle aree geografiche.

La raccolta dei dati, un migliore monitoraggio, la ricerca e analisi delle politiche, ha affermato, saranno necessari per valutare e affrontare queste lacune assistenziali.

Gli esperti intervistati sostengono inoltre che in assenza di un supporto governativo continuo e perfino maggiore, sarà difficile, se non impossibile, per le parti interessate colmare i divari rappresentati dalle disuguaglianze lungo l'intero percorso

dell'ictus, dall'individuazione e dai trattamenti alla gestione dell'ictus, né saranno in grado di mettere in atto gli obiettivi di riduzione assoluta del 10% fissati dall'ESO.

57. “Report of the expert panel on effective ways of investing in health: Access to health services in the European Union”, European Commission. https://

ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/015_access_healthservices_en.pdf

Fattori di rischio modificabili

La riduzione dell’onere legato all’ictus in qualsiasi popolazione richiede una gestione attiva dei fattori di rischio noti.

Sebbene alcuni fattori di rischio di ictus quali età, sesso ed etnia non siano modificabili, vi sono una serie di fattori di rischio modificabili, vale a dire che possono essere gestiti. Fra questi citiamo:

• ipertensione

• fumo

• dislipidemia

• cattiva alimentazione

• inattività fisica

• obesità

• diabete mellito

• malattie cardiache

• consumo eccessivo di alcool

• fattori psicosociali

• fibrillazione atriale

In generale, come confermato dai risultati del sondaggio, dalla ricerca e dai commenti degli esperti, i fattori di rischio modificabili possono essere gestiti a costi inferiori rispetto a quelli legate alle cure di estrema emergenza e della disabilità di lungo termine.

Sebbene tutti siano importanti per combattere l'ictus, abbiamo chiesto agli intervistati di identificare le tre principali aree di prevenzione dell'ictus che, secondo loro, il governo stia privilegiando in termini di investimenti finanziari, e

Capitolo 2: Allineare le priorità della

prevenzione con le priorità di investimento

di confrontarle con il modo che ritengono invece più adeguato a cui dare la priorità negli investimenti.

In generale, è stato riscontrato un allineamento tra le priorità di finanziamento attuali e le priorità degli intervistati (sebbene, come illustrato in seguito, il livello di finanziamento stesso sia ritenuto insufficiente).

Il maggiore scostamento è emerso nel campo dello stile di vita sano (ad esempio, gestione del peso, esercizio fisico) poiché molti più intervistati affermano che dovrebbe essere una priorità maggiore rispetto a quanto non lo sia ora. Questa percentuale è maggiore nel Regno Unito e meno rilevante in Germania e Italia. E analizzando le categorie, questo punto di vista è stato espresso più spesso dagli operatori sanitari che dalle associazioni di pazienti o dai responsabili/contribuenti delle politiche sanitarie.

Le classifiche collettive rivelano anche che sarebbe ideale privilegiare i finanziamenti a favore del supporto per la cessazione del fumo e dei casi di storia familiare di ictus, un'opinione particolarmente sostenuta dagli intervistati del Regno Unito. Per quanto riguarda la sana alimentazione, il consumo di alcol e la gestione della FA, gli intervistati generalmente considerano l'attuale investimento finanziario adeguatamente prioritario.

In particolare, se da un lato molti hanno affermato che la gestione del diabete, dell'ipertensione e dell'iperlipidemia sono un’attuale priorità, sembra che gli intervistati siano inclini a ritenere che questi possano lasciare il posto ad altri fattori di rischio citati nell'elenco.

58. B Norrving, J Barrick, A Davalos et al., “Action Plan for Stroke in Europe 2018–2030”, European Stroke Journal, 2018. https://actionplan.eso-stroke.org/

images/2396987318808719.pdf

59. MJ O’Donnell, SL Chin, S Rangarajan et al., “Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study”, The Lancet, 2016, pages 761–775. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27431356

60. AK Boehme, C Esenwa, M Elkind, “Stroke Risk Factors, Genetics, and Prevention”, Stroke Compendium, 2017. https://www.ahajournals.org/doi/

pdf/10.1161/CIRCRESAHA.116.308398

Esistono delle disparità tra gli intervistati dei cinque paesi, che probabilmente riflettono gli attuali problemi della sanità pubblica e le strategie di finanziamento esistenti.

Per esempio, in merito alla questione di quali ambiti dovrebbero essere privilegiati per i finanziamenti, gli intervistati spagnoli hanno indicato la

cessazione del fumo e il consumo di alcool meno frequentemente rispetto ai loro colleghi di altri paesi (solo il 14% di loro cita il fumo o l’alcool, percentuali molto al di sotto della media (28 % e 27% rispettivamente)). Al contrario, tendono a porre maggiormente l'accento sullo stile di vita sano (gestione del peso/esercizio fisico) e sulla gestione

Gestione dell’iperlipidemia Gestione della FA Consumo di alcool Gestione del diabete Alimentazione sana Storia familiare di ictus Stile di vita sano e salutare Gestione dell'ipertensione

Supporto per l’abbandono del fumo

Figura 12: Classifica collettiva delle prime 3 priorità di investimento per fattori di rischio modificabili per l'ictus.

Fonte: The Economist Intelligence Unit.

131 122

104

127 101

104

84 84 79 65

74 73

74 76

70 75 66 57

N° di intervistati che lo collocano tra i primi 3 classificati per come il governo attualmente privilegi gli investimenti N° di intervistati che lo collocano tra i primi 3 classificati per come il governo dovrebbe privilegiare gli investimenti

dell'ipertensione (il 57% di loro cita uno stile di vita sano e il 55% l'ipertensione, entrambe le percentuali superiori alla media (49% e 47% rispettivamente)).

I francesi, al contrario, sono più inclini ad attribuire la priorità dei finanziamenti per l'alcool indicato dal 45% e per la cessazione del fumo indicata dal 35%.

Tecnologie e interventi sanitari

Il panorama di rilevamento e trattamento dell'ictus è notevolmente migliorato negli ultimi dieci anni e continua su questa strada.

Ampio accesso e uso di farmaci preventivi, quali antipertensivi, farmaci per iperlipidemie, prodotti per smettere

61. YC Lau, GY Lip, “Which drug should we use for stroke prevention in atrial fibrillation?”, Current Opinion in Cardiology, 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/25029448

62. “Stroke prevention drug combo shows promise, study says”, Science Daily, 2018. https://www.sciencedaily.com/releases/2018/05/180516085648.htm

63. A Matthews-King, “Blood pressure triple pill could help protect millions from heart attacks and strokes, trial finds”, The Independent, August 14th 2018. https://www.independent.co.uk/news/health/blood-pressure-triple-pill-heart-attack-stroke-disease-death-statins-lemisartan- amlopdipine-a8491291.html

64. ME Gurol, JS Kim, “Advances in Stroke Prevention in 2018”, Journal of Stroke, 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6007296/

di fumare e anticoagulanti, dovrebbero ridurre ulteriormente i tassi.

Tuttavia, gli intervistati si aspettano di più. Solo il 30% di loro ritiene che il proprio governo stia privilegiando in modo significativo gli investimenti finanziari in farmaci innovativi da utilizzare nella prevenzione dell'ictus rispetto ai farmaci più vecchi.

Ciononostante, il 52% degli intervistati italiani, in particolare, afferma che i farmaci sono prioritari o significativamente prioritari in larga misura, mentre solo il 20% degli intervistati francesi condivide questa opinione. Tuttavia, non vi è alcuna differenza significativa tra i gruppi delle parti interessate (associazioni di pazienti: 31%, professionisti del settore sanitario: 23% e responsabili/contribuenti delle politiche sanitarie: 35%).

Oltre ai farmaci innovativi, l'uso di qualsiasi nuova tecnologia sanitaria è una considerazione importante nella prevenzione dell'ictus. Nel complesso, solo il 49% degli intervistati si è dichiarato soddisfatto del livello di investimento

nell'innovazione applicata alle nuove tecnologie sanitarie per aiutare a prevenire e gestire l'ictus nel proprio paese. Ma le risposte sono differenti tra i cinque paesi esaminati.

Alcuni paesi stanno compiendo dei passi positivi.

Si consideri l’esempio del Regno Unito: nel 2018 il National Health Service (NHS) ha introdotto nuovi impianti cardiaci per la riduzione dell'ictus per i pazienti con fibrillazione atriale che non potevano assumere medicinali anticoagulanti.

Ma per altri interventi le notizie non sono così positive. Per esempio, incorporare un servizio di trombectomia per rimuovere i coaguli di sangue responsabili di ictus si è rivelato difficile per alcuni paesi in Europa. Secondo un rapporto Lancet che copre 44 paesi europei, Germania, Francia e Spagna sono state in testa nelle prestazioni di trattamenti endovascolari. Il Regno Unito, al contrario, ne ha forniti così pochi che il servizio è stato addirittura interrotto completamente in Scozia.

Figura 13: Sono soddisfatto/a del livello di investimento nell'innovazione applicata alle nuove tecnologie sanitarie per aiutare a prevenire e gestire l'ictus nel mio paese.

% degli intervistati

Fonte: The Economist Intelligence Unit.

Spagna

Italia

Germania

Francia

Regno Unito 42% 32% 25% 2%

49% 24% 25% 2%

69% 19% 11% 2%

51% 22% 20% 8%

35% 33% 33%

La somma dei numeri potrebbe non corrispondere a 100 per via degli arrotondamenti.

D’accordo Né d’accordo né in disaccordo In disaccordo Non so

65. “Stroke Prevention”, Medscape, 2019. https://emedicine.medscape.com/article/323662-overview

66. CO Johnson, M Nguyen, GA Roth et al.,“Global, regional, and national burden of stroke, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016”, The Lancet: Neurology, Vol. 18, No. 5, 2019, pages 439-458. https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474- 4422(19)30034-1/fulltext

67. NHS. Thousands of patients to benefit from innovative new treatments on the NHS. 2018. https://www.england.nhs.uk/2018/07/thousands-of- patients-to-benefit-from-innovative-new-treatments-on-the-nhs/

68. “21st century management and prevention of stroke”, The Lancet, Vol. 392, No.10154, 2018. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/

PIIS0140-6736(18)32358-4/fulltext

Nonostante i problemi con l'integrazione di un servizio di trombectomia, il Regno Unito, insieme alla Germania, ha la più grande risposta positiva netta per l’investimento del suo governo nella medicina innovativa: il 77% afferma che lo Stato la finanzia “interamente”, “in larga misura” o “in parte”. Il signor Waterall ha spiegato: “Il Paese si è storicamente impegnato nella riduzione del rischio cardiovascolare. Abbiamo una fantastica infrastruttura di assistenza primaria in cui le persone possono accedere a questi medicinali.

“Ma possiamo ancora migliorare”, ha aggiunto.

“Sappiamo dai nostri modelli che migliorando l'accesso ad alcuni di questi interventi farmacologici, possiamo prevenire altri 100.000 infarti e ictus nei prossimi dieci anni. Ecco perché nel piano a lungo termine del NHS ora occorre davvero impegnarsi per focalizzarsi su quelle aree”.

Strumenti per la salute digitale

Gli strumenti per la salute digitale svolgono un ruolo sempre più importante nella prevenzione dell'ictus. I dispositivi di monitoraggio personale

come smartphone, smartwach, app ed elettrocardiogrammi portatili (ECG) vengono utilizzati per affiancare i pazienti e consentire loro di svolgere un ruolo nella propria cura personale, piuttosto che dover fare affidamento esclusivamente sui servizi sanitari.

Per esempio, gli annunci del 2018 indicavano che l'NHS del Regno Unito avrebbe distribuito 6.000 diversi dispositivi agli studi di medici di medicina generale e alle cliniche della comunità dell'NHS in Inghilterra per prevenire l'ictus, quali il rilevamento dell’irregolarità nella frequenza cardiaca, che secondo le previsioni faranno risparmiare 81 milioni di sterline all'anno all'NHS.

Anche l'adozione delle tecnologie sanitarie digitali da parte degli operatori sanitari è in aumento, sebbene non in modo uniforme tra i paesi e le regioni d’Europa.

Secondo il nostro sondaggio, solo il 20% degli operatori sanitari (HCP) afferma di non aver consigliato dispositivi mobili e/o applicazioni tecnologiche digitali (qui definite come app, orologi, smartphone) ai pazienti allo scopo di gestire i fattori di rischio di ictus.

Figura 14: In che misura ritieni che il governo stia privilegiando in modo significativo gli investimenti finanziari in farmaci innovativi da utilizzare nella prevenzione dell'ictus rispetto ai farmaci più vecchi?

% degli intervistati

Spagna

Italia

Germania

Francia

Regno Unito _{32% 45% 23%}

20% 51% 29%

52% 20% 28%

20% 47% 33%

23% 54% 23%

Fonte: The Economist Intelligence Unit.

Completamente/In larga misura In qualche modo Leggermente/Per nulla Non so

69. Welsh Government’s 2017-2020 Stroke Delivery Plan, 2017. https://gov.wales/sites/default/files/publications/2018-12/stroke-delivery-plan-2017- to-2020.pdf

70. “NHS could save £81m a year through new tech designed to prevent strokes”, Digital Health, 2018. https://www.digitalhealth.net/2018/02/nhs-stroke- innovation-tech-81m/

71. E Baltaxe, M Kraus, M Reiss et al., “Digital Health Transformation of Integrated Care in Europe: Overarching Analysis of 17 Integrated Care Programmes”, Journal of Medical Internet Research, 2019. https://www.jmir.org/2019/9/e14956/

72. “Connected health: How digital technology is transforming health and social care”, Deloitte Centre for Health Solutions, 2015. https://www2.deloitte.

com/content/dam/Deloitte/uk/Documents/life-sciences-health-care/deloitte-uk-connected-health.pdf