Erasmo Miele pdf

(1)

Diagnostica per Immagini

Diagnostica per Immagini in in in in in in in in Gastroenterologia

Gastroenterologia Gastroenterologia Gastroenterologia Gastroenterologia Gastroenterologia Gastroenterologia Gastroenterologia :::: ::::

Endoscopia Endoscopia Endoscopia Endoscopia Endoscopia Endoscopia Endoscopia Endoscopia

Erasmo Miele Erasmo Miele Erasmo Miele Erasmo Miele Erasmo Miele Erasmo Miele Erasmo Miele Erasmo Miele

Dipartimento di Pediatria Dipartimento di Pediatria Dipartimento di Pediatria Dipartimento di Pediatria Dipartimento di Pediatria Dipartimento di Pediatria Dipartimento di Pediatria Dipartimento di Pediatria Universit

Universit Universit Universit Universit Universit Universit

Universit àààà àààà di Napoli di Napoli di Napoli di Napoli di Napoli di Napoli di Napoli di Napoli ““““ ““““ Federico II Federico II Federico II Federico II Federico II Federico II Federico II Federico II ”””” ””””

(2)

REFLUSSO GASTROESOFAGEO:

APPROCCIO DIAGNOSTICO

E E sofago sofago G G astro astro D D uodenoScopia uodenoScopia Gold standard

Gold standard

• • Presenza e Presenza e severita’ severita ’ dell’ dell ’esofagite esofagite, evidenza stenosi, ed , evidenza stenosi, ed esofago di

esofago di Barret Barrett t

• • Esclusione altri disordini Esclusione altri disordini (Malattia (M alattia di di Crohn Crohn o o l l ’esofagite ’ esofagite eosinofila

eosinofila o infettiva) o infettiva )

• • Aspetto ma Aspetto m acroscopicamente croscopicamente normale dell’ normale dell ’esofago non esofago non esclude la presenza di

esclude la presenza di un’ un ’esofagite esofagite microscopica microscopica

• • Biopsia sempre Biopsia sempre

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: Suppl 2

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Ernia Iatale

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Esofagite Eosinofila

(5)

Infezione da Helicobacter pylori (Hp) Infezione da Helicobacter pylori (Hp)

• Tecnica di scelta nei bambini con sintomi digestivi superiori suggestivi di malattia organica

• Biopsie multiple dell’ antro e se acidosoppressori anche del corpo e della zona di transizione (CLO-test, Test di suscettibilità)

• Istologia può rilevare severità e distribuzione topografica della gastrite, presenza di gastrite atrofica, di metaplasia intestinale e di MALT-linfoma

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 490-97

E E sofago sofago G G astro astro D D uodenoScopia uodenoScopia Gold standard

Gold standard

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Endoscopia Endoscopia

Obiettivi Principali Obiettivi Principali

• • Diagnosi della sede e della causa del sanguinamento Diagnosi della sede e della causa del sanguinamento

• • Studio della lesione e stratificazione del rischio (di Studio della lesione e stratificazione del rischio (di risanguinamento

risanguinamento ) )

• • Indicazione del trattamento più Indicazione del trattamento pi ù opportuno (medico, opportuno (medico, endoscopico, radiologico, chirurgico)

endoscopico, radiologico, chirurgico)

Sanguinamento

Sanguinamento GI: Approccio Diagnostico GI: Approccio Diagnostico

Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-1298

(7)

Criteri per l

Criteri per l’ ’Endoscopia GI Superiore in Et Endoscopia GI Superiore in Età à Pediatrica Pediatrica

Indicazioni Indicazioni

•• EmatemesiEmatemesi con ematocritocon ematocrito <30%<30%

•• Secondo o ricorrente episodio di Secondo o ricorrente episodio di ematemesiematemesi

•• Sospetto di ipertensione portale, varici esofagee Sospetto di ipertensione portale, varici esofagee

•• SanguinamentoSanguinamento persistente nonpersistente non responsivoresponsivo alla terapia conservativaalla terapia conservativa

•• Endoscopia terapeutica (legatura di varici,Endoscopia terapeutica (legatura di varici, scleroterapia)scleroterapia)

Controindicazioni relative:

•• Disordini del tessuto connettivo (S. diDisordini del tessuto connettivo (S. di Ehlers-Ehlers-DanlosDanlos, , MarfanMarfan))

•• Ingestione di caustici con interessamento circonferenzialeIngestione di caustici con interessamento circonferenziale,,

•• Sanguinamento autolimitantesi emodinamicamenteSanguinamento autolimitantesi emodinamicamente stabile stabile

Sanguinamento

Sanguinamento GI: Approccio Diagnostico GI: Approccio Diagnostico

Practical Gastroenterology 1997

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Criteri per l

Criteri per l’ ’Endoscopia GI Inferiore in Et Endoscopia GI Inferiore in Et à à Pediatrica Pediatrica

•• Accuratezza diagnostica:Accuratezza diagnostica: 72-72-86%.86%.

•• No consenso per pulizia intestinale (evidenza B e C). No consenso per pulizia intestinale (evidenza B e C).

•• Rischio di perforazione senza preparazione elevato (grado di eviRischio di perforazione senza preparazione elevato (grado di evidenza C). denza C).

Indicazioni Indicazioni

•• Ematochezia, EGDS negativaEmatochezia, EGDS negativa Controindicazioni

Controindicazioni assoluteassolute

•• Colite fulminante o megacolon tossicoColite fulminante o megacolon tossico

•• Segni di perforazione o peritoniteSegni di perforazione o peritonite

•• Segni suggestivi di Segni suggestivi di invaginazione invaginazione Controindicazioni

Controindicazioni relativerelative

•• Recente chirurgiaRecente chirurgia

•• Alterata funzione piastrinicaAlterata funzione piastrinica

•• Neutropenia Neutropenia

•• Segni di parziale o completa occlusione intestinale Segni di parziale o completa occlusione intestinale

Sanguinamento

Sanguinamento GI: Approccio Diagnostico GI: Approccio Diagnostico

Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-1298

(9)

Poliposi

(10)

Diagnostica delle MICI:

LLLL’’’’Endoscopia Endoscopia Endoscopia Endoscopia

Indicazioni Indicazioni

• • Necessit Necessit à à di una corretta diagnosi di una corretta diagnosi

• • Definizione dell Definizione dell ’ ’ attività attivit à e dell e dell ’ ’ estensione della estensione della malattia

malattia

• • Dilatazione di stenosi Dilatazione di stenosi

• • Sorveglianza nei pazienti con malattia Sorveglianza nei pazienti con malattia colonica di lunga durata

colonica di lunga durata

DW Hommes, et al. Gastroenterology 2004

(11)

Diagnostica delle MICI:

Diagnostica delle MICI: Diagnostica delle MICI:

Diagnostica delle MICI:

LLLL’’’’Endoscopia Endoscopia Endoscopia Endoscopia

Endoscopic

Endoscopic Features F eatures of Crohn of Crohn’ ’s s D Disease isease and Ulcerative C and Ulcerative Colitis olitis Crohn

Crohn’ ’s s Disease Disease Ulcerative Ulcerative Colitis Colitis

Rectum

Rectum oftenoften sparedspared RectumRectum involvedinvolved

SkipSkip areasareas ContinousContinous uniformuniform involvementinvolvement Apthous

Apthous ulcersulcers LossLoss of vascular markingsof vascular markings Cobblestoning

Cobblestoning fromfrom submoucosalsubmoucosal edemaedema Diffuse Diffuse erythemaerythema

LinLineearar or or serpiginousserpiginous ulcersulcers MucosalMucosal granularitygranularity ((wetwet sandpapersandpaper)) Fistulas

Fistulas FistulasFistulas notnot seenseen

Ulceration of the terminal ileum Normal appearing terminal ileum

SD SD LeeLee, RD , RD CohenCohen Gastroenterol Gastroenterol ClinClin N AmN Am 20022002

(12)

Malattia di Malattia di Malattia di

Malattia di Crohn Crohn Crohn Crohn

Ileo Colon Trasverso

(13)

Rettocolite Rettocolite Rettocolite

Rettocolite Ulcerativa Ulcerativa Ulcerativa Ulcerativa

(14)

Diagnostica delle MICI:

LLLL’’’’Endoscopia Endoscopia Endoscopia Endoscopia

Definizione dell

Definizione dell ’ ’ A A ttivit ttivit à à e e dell dell ’ ’ E E stensione stensione della della M M alattia alattia

• • Pancolonoscopia Pancolonoscopia con con ileoscopia ileoscopia

• • Biopsia anche su mucosa endoscopicamente Biopsia anche su mucosa endoscopicamente normale

normale

• • Biopsia Biopsia ileale ileale sempre sempre

SD LeeSD Lee, RD , RD CohenCohen Gastroenterol ClinGastroenterol Clin N AmN Am 20022002

(15)

Diagnostica delle MICI:

LLLL’’’’Endoscopia Endoscopia Endoscopia Endoscopia

Sorveglianza nei pazienti con Sorveglianza nei pazienti con malattia colonica di lunga durata malattia colonica di lunga durata

• • Aumento di rischio di cancro Aumento di rischio di cancro colorettale colorettale dopo 8 anni di dopo 8 anni di malattia

malattia

• • Fattori di rischio: Fattori di rischio: colangite sclerosante colangite sclerosante

storia familiare di cancro dell

storia familiare di cancro dell’ ’intestino intestino

“ “ backwash backwash ileitis ileitis ” ” severit

severit à à della malattia della malattia

F

. Shanahan Am J Gastroenterol, 2004

(16)

Diagnostica delle MICI:

LLLL’’’’Endoscopia Endoscopia Endoscopia Endoscopia

Sorveglianza nei pazienti con Sorveglianza nei pazienti con malattia colonica di lunga durata malattia colonica di lunga durata

Quando?

Anni di malattia:

Anni di malattia: Pancolonoscopia: Pancolonoscopia :

8- 8 -15 15 Biennale Biennale

15 15 -30 - 30 Annuale Annuale

>30 anni

>30 anni Semestrale Semestrale

Come?

4 biopsie ogni 10 cm di intestino 4 biopsie ogni 10 cm di intestino

W Connell, Am J Gastroenterol, 2004

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Diagnostica delle MICI:

LLLL’’’’Endoscopia Endoscopia Endoscopia Endoscopia

The The Role Role of of Esophagogastroduodenoscopy Esophagogastroduodenoscopy in the in the Initial Initial Evaluation

Evaluation of of Childhood Childhood Inflammatory Inflammatory Bowel Bowel Disease Disease : : A 7- A 7 -Year Year Study Study

115 115 patientspatients Crohn’Crohn’s s diseasedisease 81 pts81 pts (Mean(Mean Age, 11.34 Age, 11.34 yearsyears)) Ulcerative

Ulcerative ColitisColitis 34 34 ptspts (Mean(Mean Age, 11.79 Age, 11.79 yearsyears)) Endoscopical

Endoscopical AbnormalityAbnormality Histological AHistological Abnormalitybnormality

CrohnCrohn’s ’s DiseaseDisease 64%64% 81.6% 81.6%

((GranulomasGranulomas 28.4%)28.4%)

Ulcerative Ulcerative ColitisColitis 50%50% 70.6%70.6%

AA AA AA

AA BisherBisherBisher. Bisher. . . J J PediatrJ J PediatrPediatr Gastroenterol Pediatr Gastroenterol Gastroenterol NutrGastroenterol NutrNutrNutr, 2002, 2002, 2002, 2002

(18)

Endoscopia: dall

Endoscopia: dall ’ ’ endoscopio endoscopio alla capsula endoscopica

alla capsula endoscopica Quando l

Quando l Quando l Quando l Quando l Quando l Quando l

Quando l ’’’’ ’’’’ endoscopio non basta? endoscopio non basta? endoscopio non basta? endoscopio non basta? endoscopio non basta? endoscopio non basta? endoscopio non basta? endoscopio non basta?

(19)

“ “ New New diagnostic diagnostic imaging imaging tools tools for for inflammatory inflammatory bowel

bowel disease disease ” ”

Gut 2006; 55: 733-741

Abdominal ultrasound

Magnetic resonance

imaging Endoscopic

ultrasound

Double balloon enteroscope Wireless

capsule endoscopy

(20)

Sistema endoscopico costituito da:

• Videocapsula monouso ingeribile

• Sensori di superficie

• Registratore collegato ad un computer per l’analisi dei dati

11 mm 26 mm

VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA

(21)

VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA

Indicazioni

Indicazioni validate validate

Gay G

Gay G etet al. Endoscopyal. Endoscopy 2004; 36: 913-2004; 36: 913-920920

Sanguinamento intestinale occulto/oscuro

Diagnosi e caratterizzazione del Morbo di Crohn

Valutazione del danno da FANS

Sorveglianza e follow-up delle poliposi familiari Indicazioni da

Indicazioni da validare validare

Malattia celiaca “complicata”

Uso in età pediatrica

(22)

VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA

Accertata o sospetta ostruzione intestinale

Tragitti fistolosi Controindicazion Controindicazioni

“Incarceramento” blocco della capsula in presenza di tratti di intestino stenotici o di polipi di grosse dimensioni

CAPSULA DI

CAPSULA DI PERVIETA PERVIETA ’ ’ (PATENCY CAPSULE) (PATENCY CAPSULE)

Gay G

Gay G etet al. Endoscopyal. Endoscopy 2004; 36: 913-2004; 36: 913-920920

(23)

VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA

Limiti Limiti

Costo

No biopsie

Visuale 140°

< 8 anni

Incapacità a deglutire

È opportuno il posizionamento endoscopico nel duodeno prossimale

Clin Gastroenterol Hepatol 2005

(24)

Comparative Diagnostic Yield of Capsule Endoscopy and Comparative Diagnostic Yield of Capsule Endoscopy and Traditional Endoscopic and Radiologic Tests for Obscure Traditional Endoscopic and Radiologic Tests for Obscure

Small Bowel Disorders in Children Small Bowel Disorders in Children

Group N Lesions Identified by Lesions Identified by

capsule other tests

Inflammatory/Crohn

Inflammatory/Crohn’’ss 2020 12 (60%) 12 (60%) 5 (25%)5 (25%) disease and EGE

disease and EGE

Polyposis n Polyposis n

(total number of lesions)

(total number of lesions) 66 5 (83%) 5 (83%) 5 (83%) 5 (83%)

Bleeding

Bleeding 44 3 (75%) 3 (75%) 1 (25%) 1 (25%)

EGE, eosinophilic gastroenteropathy EGE, eosinophilic gastroenteropathy

Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 264-270

(25)

VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA

Efficace in età pediatrica nel:

Morbo di Crohn Poliposi familiare

Sanguinamento intestinale oscuro

I costi sono elevati se paragonati alle altre metodiche di imaging utilizzate con le stesse indicazioni

Sono in corso diversi studi in età pediatrica rivolti ad individuare nuove possibili indicazioni per la videocapsula e confermare su più ampie casistiche la tollerabilità e la sicurezza della procedura

MIAMI 2006

(26)

“ “ Immagini di Dentro Immagini di Dentro ” ”

(27)

“ “ Immagini di Dentro Immagini di Dentro ” ”

(28)

C C ’ ’ e e ’ ’ Qualcos Qualcos ’ ’ Altro dopo la Altro dopo la Videocapsula?

Videocapsula?

(29)

Enteroscopia a Doppio Pallone Enteroscopia a Doppio Pallone

• Visualizzazione Intero Piccolo Intestino

• Possibilita’ di Biopsie

• Non Sperimentata in Eta’ Pediatrica

Gut 2006; 55: 733-741

(30)

Enteroscopia a Doppio Pallone

(31)

Enteroscopia a Doppio Pallone

(32)

Conclusioni Conclusioni Conclusioni Conclusioni Conclusioni Conclusioni Conclusioni Conclusioni

• • La La colonoscopia colonoscopia e l e l ’esofagogastroduodenoscopia ’ esofagogastroduodenoscopia con con biopsia rappresentano il

biopsia rappresentano il “ “ gold standard gold standard ” ” della diagnosi di della diagnosi di numerose patologie GI.

numerose patologie GI.

• • Alcune patologie possono essere trattate con l Alcune patologie possono essere trattate con l ’endoscopia. ’ endoscopia.

• • Il ruolo della capsula endoscopica e di nuove tecniche deve Il ruolo della capsula endoscopica e di nuove tecniche deve essere meglio definito da ulteriori studi.

essere meglio definito da ulteriori studi.

Endoscopia: dall

Endoscopia: dall ’ ’ endoscopio endoscopio alla capsula endoscopica

alla capsula endoscopica

(33)

Enteroscopia a Doppio Pallone Enteroscopia a Doppio Pallone

“DBE in children is both useful and feasible. However, its

popularity among pediatricians is limited by lack of experience and expertise, cost of the equipment, as well as the lack of appropriately sized DBE scopes suitable for smaller children.”

Gastrointestinal Endoscopy, 2007

(34)

Conclusioni Conclusioni Conclusioni Conclusioni Conclusioni Conclusioni Conclusioni Conclusioni

• • La La colonoscopia colonoscopia e l e l ’esofagogastroduodenoscopia ’ esofagogastroduodenoscopia con con biopsia rappresentano il

biopsia rappresentano il “ “ gold standard gold standard ” ” della diagnosi di della diagnosi di numerose patologie GI.

numerose patologie GI.

• • Alcune patologie possono essere trattate con l Alcune patologie possono essere trattate con l ’endoscopia. ’ endoscopia.

• • Il ruolo della capsula endoscopica e di nuove tecniche deve Il ruolo della capsula endoscopica e di nuove tecniche deve essere meglio definito da ulteriori studi.