PREMESSE ANATOMO-CHIRURGICHE
1.1- Anatomia del retto e del canale anale
Il retto, ultimo tratto intestinale, è un organo situato in un’ area anatomicamente protetta, circondato dal bacino, dalla sua muscolatura di supporto e dagli organi del sistema genito- urinario: gli eventi della traumatologia classica, pertanto, incidono sul retto in misura molto inferiore rispetto ad altri visceri. Per lo stesso motivo, le lesioni ano-rettali gravi si accompagnano solitamente ad ancor più gravi lesioni di altri organi.
Originando a livello della terza vertebra sacrale, come continuazione del colon sigmoideo, il retto termina a livello della giunzione ano-cutanea (linea di Hilton o anal verge); la descrizione anatomica, definita in questi termini, ci consente di identificare
vari segmenti (come si vede in Figura 1):
- il canale rettale, che include il canale anale (CA), compreso tra la linea ano-cutanea e la base della linea dentata e il canale rettale (CR), esteso per circa 2 cm dalla base della linea dentata fino all’ anello rettale (“anorectal ring”);
- il retto inferiore, esteso per circa 4-8 cm fino alla prima valvola di Houston - il retto medio, esteso prossimalmente fino ai 10-12 cm.
Fig. 1- Retto e canale ano-rettale
(da Frank H. Netter, Atlante di Anatomia Umana, Novartis Edizioni, modificato)
Linea di Hilton
Margine ano-cutaneo (anal verge) Retto superiore Retto medio Retto inferiore CR CA
1.2- Fisiopatologia dei traumi pelvi-perineali
La distinzione appena menzionata, risulta molto importante nella pratica abituale per la definizione topografica (ispettiva ed endoscopica) delle patologie parietali e delle lesioni rettali: tuttavia, riveste un ruolo meno rilevante nel processo di valutazione della maggior parte delle lesioni traumatiche, essendo solo parzialmente predittiva sul coinvolgimento di altre strutture. A tal proposito, una definizione anatomica più idonea per la valutazione del danno e la programmazione di interventi immediati di damage control, è quella che prevede la suddivisione dell’ano- retto in extra e intra-peritoneale.
Il terzo superiore del retto è ricoperto sia anteriormente che lateralmente dal peritoneo, il terzo medio solo anteriormente ed il terzo inferiore non ha rivestimento peritoneale14. La riflessione peritoneale cade sulla parete anteriore, a circa 7,5-8,5 cm dal margine anale nei maschi, mentre nelle femmine è situata tra 5 e 7,5 cm, potendo variare da soggetto a soggetto; posteriormente è localizzata usualmente, tra i 13 e i 15 cm dal margine anale15.
Essa, rappresenta quindi un landmark anatomicamente molto variabile: tale suddivisione, in settore extra e intra-peritoneale, offre però, un valido riferimento per l’ esplorazione chirurgica obbligatoria (open o laparoscopica, in base all’entità e al tipo di lesione) e indica, in forma ancor più indiretta, una quantificazione della gravità del trauma.
In realtà, sarebbe azzardato applicare tali distinzioni per stimare, seppur in modo probabilistico, la gravità di un traumatismo: talvolta danni estremamente gravi possono
pur sconfinate al di sopra della riflessione peritoneale, possono comportare conseguenze del tutto limitate senza necessità di resezione o di diversione fecale.
Un compromesso accettabile e di uso pratico, è quello di considerare, nella stadiazione anatomica del danno traumatico, i vari livelli e i vari piani in corrispondenza dei quali si è venuto a realizzare l’insulto maggiore.
Sarà utile quindi considerare, a fini esemplificativi, la struttura anatomica ano-rettale come facente parte di un complesso anatomico piramidale, a coda tronca inferiore, con limite inferiore posto a livello del piano perineale ano- rettale e quello superiore a livello del cingolo scheletrico sacro- ischio- pubico13 (Fig. 2).
Fig. 2 - Rappresentazione con piramide tronca dei piani convenzionali per la stadiazione della sede della lesione.
Questo schema permette di identificare tre livelli strutturali essenziali, due dei quali (A e B) comprendenti il retto extraperitoneale, ed il restante (C) il retto intraperitoneale. Nel livello inferiore (A e A1) viene compresa la quasi totalità del complesso muscolo-scheletrico che forma il pavimento pelvico (Fig. 3).
Fig. 3 - Pavimento pelvico
(da Frank H. Netter, Atlante di Anatomia Umana, Novartis Edizioni, modificato)
sinfisi pubica
m. trasverso superficiale
d l i
fascia inf. del diaframma
fascia inf. del diaframma
pelvico
centro tendineo del m. sfintere est.
ano m. sfintere esterno
dell’ano m. coccigeo m. elevatore dell’ano m. elevatore dell’ano o pubococcigeo Fascia otturatoria sacro
Un danno traumatico concentrato a tale livello ha la massima probabilità di produrre lesioni sfinteriali, vaginali e uretrali, soprattutto quando il trauma produce una diastasi del cingolo pelvico, fratture scomposte del pube e delle branche ischio- pubiche o un crushing completo del bacino.
Le lesioni che si estrinsecano ad un livello immediatamente superiore (A1 e B), a loro volta, comportano di regola un coinvolgimento, in gradi diversi, di vescica uretra e/o vagina, presupponendo che si realizzino a causa della cessione di un’energia cinetica di intensità maggiore, ad esempio incidenti con macchine da lavoro pesanti, crushing antero-posteriore, investimento stradale.
Le strutture comprese nei livelli B e C sono invece quelle maggiormente lese a seguito di traumi ad elevata energia, sia di tipo chiuso che penetrante, e sono il target abituale delle lesioni da arma da fuoco, da impalamento e da esplosione di ordigni (mine blast). Una netta prevalenza per il livello C si ha invece in caso di colpi da arma da fuoco esplosi dall’alto (snipers, cecchini).
Per quanto riguarda l’aspetto pratico, le lesioni penetranti che interessano i livelli B e C impongono comunque un accesso chirurgico combinato, addomino-pelvico, al fine di esplorare integralmente il focolaio di lesione e mettere in atto un tempestivo damage control: lesioni come queste sono quelle che più spesso producono una “exsanguinating
hemorrhage” in rapporto alla distribuzione dei vasi arteriosi e del drenaggio venoso del
Fig. 4 -Arterie dell’intestino retto e del canale anale (da Frank H. Netter, Atlante di Anatomia Umana,
Fig. 5 - Vene dell’intestino retto e del canale anale (da Frank H. Netter, Atlante di Anatomia Umana,
Novartis Edizioni)
