LE SYNCOPE UNIT: UN PRIMATO ITALIANO da Cardiolink anno XIV n.4 Ottobre- Dicembre 2010
Il Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della SIncope (GIMSI) certifica le Syncope Unit italiane. Dal 2011 saranno oltre 40.
La sincope è una perdita di coscienza transitoria dovuta ad ipoperfusione cerebrale globale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata, recupero completo e spontaneo (ESC Guidelines on syncope, Eur Heart J 2009). La sincope può entrare in diagnosi differenziale con alcune condizioni in cui la perdita di coscienza non si verifica (cadute, attacco ischemico transitorio carotideo, drop attack, cataplessia) o si presenta con modalità diverse (coma, disturbi metabolici) o è provocata da meccanismi fisiopatologici diversi (crisi epilettiche e psicogene). La diagnosi delle perdite di coscienza è spesso complessa e deve essere affrontata con un approccio multidisciplinare. Nonostante le linee guida propongano un protocollo standardizzato per lo studio e il trattamento della sincope, ancora oggi i pazienti che afferiscono al pronto soccorso o gestiti a livello ambulatoriale vengono sottoposti a numerosi esami strumentali, costosi e a bassa resa diagnostica, con il risultato di prolungare la degenza ospedaliera, aumentare la spesa sanitaria e non trovare una corretta diagnosi
della perdita di coscienza. Fin dal 2004, la Task Force per le linee guida sulla sincope della Società Europea di Cardiologia propongono il modello delle “Syncope Unit (SU)” per la gestione del paziente con sincope complessa o di origine indeterminata.
La SU è definita dalla Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC) e dal GIMSI (Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope) come una entità funzionale ospedaliera multidisciplinare che, partendo in genere da risorse già disponibili, riunisce e coordina le competenze dei diversi specialisti coinvolti (Cardiologo, Medico dell’urgenza, Neurologo, Internista, Geriatra, Pediatra e Psichiatra) (documento di consenso disponibile su www.gimsi.it). Le linee guida sulla sincope della Società Europea di Cardiologia, inoltre, raccomandano l’istituzione di una SU negli ospedali adeguatamente attrezzati, con la motivazione di migliorare la diagnosi, la prognosi e la terapia della perdita di coscienza transitoria e della sincope, ottimizzando l’utilizzo delle risorse economiche e di promuovere la formazione e la ricerca. Alcune esperienze italiane, condotte dalle SU certificate GIMSI, suggeriscono che le strutture dedicate allo studio della sincope sono efficaci nel migliorare la gestione clinica dei pazienti con perdita di coscienza, con un aumento della performance diagnostica e una riduzione dei costi sanitari. Due studi multicentrici italiani, infatti, condotti dal GIMSI e dall’AIAC su popolazioni afferite al Pronto Soccorso: EGSYS-2 (Evaluation of Guidelines in SYncope Study 2) Bri- gnole, del 2005 e alla Syncope Unit: SUP (Syncope Unit Project) Brignole, del
2009, hanno dimostrato che l’applicazione sistematica delle linee guida e del modello organizzativo tipo Syncope Unit ha ridotto i ricoveri ospedalieri, la durata della de- genza, i costi e la diagnosi di sincope indeterminata. La Syncope Unit (o Centro per lo studio della sincope) indica un nucleo ospedaliero multidisciplinare istituzionalmente finalizzato ad affrontare in modo integrato e coordinato il problema clinico della sincope (Ungar A, Brignole M, Bartoletti A., Manuale GIMSI sulla sincope, capitolo 18). La Syncope Unit non rappresenta pertanto necessariamente una nuova unità strutturale, ma va intesa piuttosto come un’unità funzionale distribuita nell’ambito dell’ospedale e con una funzione di coordinamento, relativamente alla gestione clinica dei pazienti con sincope, di risorse (metodologie diagnostiche, competenze specialistiche e Reparti di degenza) tra loro eterogenee ma, almeno nella maggioranza delle situazioni, in gran parte preesistenti.
La SU deve essere coordinata da uno o più Medici “esperto/i nella sincope”, il cosiddetto “syncope expert” delle linee guida, che si occupi dell’organizzazione del percorso e della gestione dei pazienti con sincope nel proprio ospedale. Indipendentemente dall’effettivo modello organizzativo (che come già anticipato dovrebbe essere immaginato come
differenziabile sulla base della realtà contingente dei singoli ospedali), un nucleo clinico dedicato alla sincope dovrebbe assicurare la continuità delle cure per i singoli pazienti e pertanto dovrebbe intervenire attivamente almeno nelle prestazioni indicate nella Tabella 1. La Syncope Unit deve disporre di almeno un ambulatorio e di un la- boratorio di diagnostica non invasiva anche a tempo parziale. La strumentazione di base, gestita direttamente dal personale, deve comprendere: un elettrocardiografo, uno sfigmomanometro, un lettino da tilt, uno strumento per il monitoraggio elettrocardiografico e per il monitoraggio pressorio non invasivo battito-battito, at- trezzature e farmaci per ALS (advanced life support) e personal computer. Inoltre, la Syncope Unit deve disporre di un accesso facilitato, stabilito tramite accordo formale all’interno dell’ospedale o con ospedali collegati, ad alcuni esami strumentali (Loop recorder esterno, Loop recorder impiantabile, Holter ECG, monitoraggio pressorio ambulatoriale, ecocardiografia, test da sforzo, angiografia coronarica, studio elettrofisiologico intracavitario, controllo pacemaker e defibrillatore, EEG, TC cranio e/o RMN encefalo, test di funzionalità neurovegetativa), terapie (impianto di pacemaker ed ICD, ablazione transcatetere delle aritmie) e letti monitorati (fissi o telemetrici) in reparti per l’osservazione o il ricovero del paziente. La Figura 1 mostra il ruolo della SU nel percorso diagnostico del paziente con sincope. Dopo la valutazione iniziale, attuata dal Medico di pronto soccorso o di medicina generale, distingue tra episodi chiaramente sincopali, che non richiedono un ulteriore approfondimento diagnostico, condizioni syncope-like che necessitano di una consulenza specialistica ed episodi di diagnosi sospetta o di natura indeterminata, la cui gestione deve essere coordinata dalla Syncope Unit (Figura 1). Nel 2009 il GIMSI ha iniziato un percorso di certificazione delle Syncope unit italiane, certificando le prime 21 durante il Quarto Congresso multidisciplinare sulla sincope (Figura 2 cerchi rossi). Dal 2009 al 2011 sono arrivate 27 nuove richieste di certificazione (Figura 2 cerchi gialli) che verranno certificate durante il quinto congresso sulla sincope che si
svolgerà a Bologna il 10 e l’11 marzo 2011. A partire dal 2011 in Italia saranno presenti 48 Centri per lo Studio della Sincope certificati che inizieranno un percorso comune. Tutti i centri che vorranno, infatti, potranno rientrare in un progetto prospettico longitudinale ed osservazionale coordinato dal GIMSI teso a diffondere la cultura della sincope e ad ottenere dati omogenei sulla gestione della sincope a livello nazionale nei prossimi anni.
