La preghiamo di leggere attentamente e di conservare questo foglio (NON RISPEDIRE)

(1)

s.s. Genetica Medica

Responsabile Dr.ssa Siranoush Manoukian

La preghiamo di leggere attentamente e di conservare questo foglio (NON RISPEDIRE)

Milano, _______________

Gent. Sig.ra/Sig. _____________________________________

Lei si è rivolta/o all’Unità di Genetica Medica, al fine di ricevere informazioni sulle predisposizioni geneticamente determinate allo sviluppo delle neoplasie e una conseguente valutazione del Suo eventuale rischio genetico oncologico.

Le chiediamo pertanto di compilare il questionario allegato che ha lo scopo di raccogliere sinteticamente i dati relativi alla Sua storia oncologica personale e famigliare al fine di permettere una prima valutazione del Suo eventuale rischio genetico oncologico.

E’ importante sottolineare che per poter eseguire un’appropriata valutazione del rischio oncologico è necessario disporre di dati certi relativi ai casi di tumore presenti in famiglia (esame istologico degli eventuali tumori ed età alla diagnosi del tumore), La preghiamo pertanto di allegare copia della relativa documentazione clinica.

Nel questionario Le chiediamo inoltre di segnalare eventuali familiari ricoverati/seguiti presso il nostro Istituto in modo da permetterci di prendere visione delle relative cartelle cliniche (pagina 4 del questionario).

Trova infine una parte relativa alla data in cui ha eseguito gli ultimi controlli clinico-strumentali, tale informazione viene richiesta al fine di dare una prima indicazione sugli eventuali controlli da eseguire nel tempo che intercorrerà prima dell’eventuale consulenza genetica (pagina 4 del questionario).

Il questionario, una volta compilato, potrà essere spedito al seguente indirizzo:

Unità di Genetica Medica

Fondazione IRCCS, Istituto Nazionale dei Tumori Via Venezian, 1

20133 Milano

Oppure via fax al numero: 02/23902114

Dopo due settimane circa dalla spedizione via posta o dopo qualche giorno se ha inviato il questionario via fax o via mail, Le chiediamo gentilmente di chiamare l’Unità di Genetica Medica a l numero 02/23903343:

- martedì dalle ore 14,00 alle ore 16,00 oppure venerdì dalle ore 12,00 alle ore 14,00

per accertare che il questionario sia stato da noi ricevuto e quindi parlare con un Medico Genetista dell’Unità che fisserà l’eventuale appuntamento di consulenza genetica qualora La Sua storia oncologica personale e famigliare fosse suggestiva di un possibile rischio aumentato.

La consulenza genetica consiste in una visita/colloquio che ha lo scopo di valutare la presenza di un rischio genetico oncologico aumentato (in alcuni casi anche attraverso l’offerta di un’analisi genetica specifica) e di indicare le possibilità di prevenzione eventualmente disponibili.

Rimanendo a disposizione per qualsiasi chiarimento e/o necessità, così come per l’esecuzione degli eventuali controlli clinico/strumentali necessari, La ringraziamo e porgiamo cordiali saluti

Dr.ssa Siranoush Manoukian Responsabile s.s. Genetica Medica

Con riferimento al Dlgs 196/30-6-03 “codice in materia di protezione dei dati personali”, si precisa che le informazioni di cui entreremo in possesso non saranno da noi divulgate e saranno ritenute coperte dal segreto professionale.

(2)

CONSULENZA GENETICA MEDICA

Nome _ Cognome ________________________

Data di nascita ___________ telefono _ cellulare __________

Indirizzo, Via _______________ Città Cap Provincia

Ha sviluppato un tumore? Se sì specificare tipo e sede d’origine del tumore ed età alla diagnosi _______________

___________________________________________________________________________________________

Medico Inviante ______________________________________________________________________________

Fratelli e Sorelle

Quanti fratelli ha o ha avuto ? ______ Quante sorelle ha o ha avuto? ______

Nome Sesso

F / M E’

vivente?

SI / NO

Età attuale o

alla morte Ha avuto un tumore?

SI / NO / NON SO

Tipo e Sede del tumore Età alla

diagnosi E’ morto a causa del tumore ? SI / NO / NON SO

Nipoti

Quanti nipoti ha o ha avuto da parte dei suoi fratelli/sorelle _________ Ci sono stati casi di tumore? NO SI se SI quanti e di che tipo indicando di quale fratello/sorella sono figli:

__________________________________________________________________________________________________

_ _________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

(3)

Padre

vivente? ^E’ Età attuale o

alla morte Ha avuto un

tumore? Tipo del tumore o Sede Età alla

diagnosi E’ morto a causa del tumore ? Nome

Nonno Paterno (Il padre di Suo padre) Nome

Nonna Paterna (La madre di Suo padre) Cognome e Nome

Zie e Zii Paterni

Quante sorelle ha o ha avuto Suo padre? _____ Quanti fratelli ha o ha avuto Suo padre? _____

Nome Sesso

F / M E’

vivente? Età attuale o

alla morte Ha avuto

un tumore? Tipo del tumore o Sede Età alla

diagnosi E’ morto a causa del tumore ?

Cugini e Cugine

Quanti cugini ha o ha avuto da parte dei suoi zii/zie paterni N° maschi _____ N° femmine _____

Ci sono stati casi di tumore? NO SI, quanti e di che tipo ed età alla diagnosi (indicando anche di quale zio/zia sono figli/e)

__________________________________________________________________________________

(4)

Madre

vivente? ^E’ Età attuale o

alla morte Ha avuto

diagnosi E’ morto a causa del tumore ? Cognome e Nome

Nonno Materno (Il padre di Sua madre) Nome

Nonna Materna (La madre di Sua madre) Cognome e Nome

Zie e Zii Materni

Quante sorelle ha o ha avuto Sua madre? _____ Quanti fratelli ha o ha avuto Sua madre? ____

Nome Sesso

F / M E’

alla morte Ha avuto

diagnosi E’ morto a causa del tumore

Cugini e Cugine

Quanti cugini ha o ha avuto da parte dei suoi zii/zie materni N° maschi _____ N° femmine _____

Ci sono stati casi di tumore? NO SI, quanti e di che tipo ed età alla diagnosi (indicando anche di quale zio/zia sono figli/e)

__________________________________________________________________________________

(5)

Figli e Figlie

Quanti figli ha o ha avuto ? ______ Quante figlie ha o ha avuto? ______

Cognome e Nome Sesso

F / M E’

alla morte Ha avuto

diagnosi E’ morto a causa del tumore ?

Note(indicare anche eventuali famigliari ricoverati c/o INT) :

_______________________________________________________________________________________________________________

Indicare la data dell’ultimo controllo senologico effettuato

Visita Senologica _____________________ Ecografia mammaria _____________________ Mammografia _____________________

Indicare la data dell’ultimo controllo ginecologico effettuato

Visita Ginecologica _____________________ Ecografia Transvaginale _____________________

Data compilazione _____________________

Con riferimento al Dlgs 196/30-6-03 “codice in materia di protezione dei dati personali”, si precisa che le informazioni di cui entreremo in possesso non saranno da noi divulgate e saranno ritenute coperte dal segreto professionale.

spazio riservato alla Genetica Medica

Data ricezione ________________________

VALUTAZIONE __________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

La preghiamo di leggere attentamente e di conservare questo foglio (NON RISPEDIRE)

CONSULENZA GENETICA MEDICA

Nome ___________________________ Cognome __________________________________________________

Data di nascita _____________________ telefono _____________________ cellulare ____________________

Indirizzo, Via _______________________________ Città ____________________ Cap ________ Provincia ____

Ha sviluppato un tumore? Se sì specificare tipo e sede d’origine del tumore ed età alla diagnosi _______________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Medico Inviante ______________________________________________________________________________

Fratelli e Sorelle

Nipoti

_ _________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Padre

Zie e Zii Paterni

Cugini e Cugine

Madre

Zie e Zii Materni

Cugini e Cugine

Figli e Figlie

Nome _ Cognome ________________________

Data di nascita ___________ telefono _ cellulare __________

Indirizzo, Via _______________ Città Cap Provincia