MODELLO B1

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MODELLO B1 - IMPRESE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(ARTICOLO 47 D.P.R. 445 DEL 28 DICEMBRE 2000)

Il sottoscritto _______________________________________________ nato a

_______________________ prov. _________ il

________________________,C.F.__________________________________ residente a ____________________________ prov. ____________Via/Piazza __________________________ n.

_______,

 in qualità di legale rappresentante dell’impresa: ___________________________

_____________________________________________ con sede legale a

________________________________ prov. _____, via

_________________________________________________, n°_________ e sede operativa a ________________________________________________________________________________, prov.

_______via/piazza _______________________________________, n° ____________

 in qualità di persona fisica, proprietaria di immobile destinato ad attività d’impresa

(art. 19 c. 2) ed utilizzato dall’impresa

____________________________________________________ con sede a ____________________________ prov. ________

 in qualità di professionista iscritto all’Albo _________________

_____________________________ della provincia di ________ al numero __________________

 in qualità legale rappresentante della società sportiva/associazione di volontariato _____________________________________________________________________________________, avente sede a _______________________________________________________, prov. _______

in relazione al danneggiamento verificatosi a (indicare il luogo o i luoghi dove si è verificato il danno: comune, frazione, via e numero civico) __________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

DICHIARA

sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dagli articoli 75 e76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

1. di aver eseguito in economia i seguenti lavori di ripristino, sull’immobile/sugli immobili sito/i in _____________________________________ prov. ______, via/piazza 1

(2)

_________________________, individuato presso il N.C.E.U. al Foglio _______________,

Mapp. _____________, Sub __________ del Comune di

__________________________________ prov. __________ , danneggiato/i a causa degli eventi alluvionali dei giorni 26 e 27 maggio 2007:

_____________________________________________________________________________

2. di aver eseguito in economia i seguenti lavori di ripristino sui sottoelencati beni mobili, attrezzature, macchinari, funzionali all’attività d’impresa, danneggiati a causa degli eventi alluvionali dei giorni 26 e 27 maggio 2007 :_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. di aver sostenuto spese, nell’ambito dei lavori in economia di cui ai punti 1 e 2, per l’utilizzo del proprio personale dipendente, come risulta dalla contabilità aziendale (indicare i nominativi dei dipendenti, le giornate/ore di impiego ed i relativi costi):

_____________________________________________________________________________________

4. di aver prelevato da magazzino, per l’effettuazione dei lavori in economia di cui ai punti 1 e 2, i materiali sottoelencati, come risulta dalla contabilità aziendale, per un importo complessivo di euro _____________________________________________ (specificare i materiali impiegati ed i relativi costi):

______________________________________________________________________________________

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(3)

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(luogo e data) (firma del dichiarante)

(*)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs 30.06.2003, n. 196. (Codice in materia di protezione dei dati personali). I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

(*) Ai sensi dell’articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 il dichiarante deve sottoscrivere la dichiarazione davanti al dipendente addetto a ricevere la documentazione; in alternativa, la dichiarazione deve essere sottoscritta e inoltrata unitamente a copia non autenticata del documento di identità del dichiarante medesimo.

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