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MODELLO A1 –

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Academic year: 2021

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(1)

MODELLO A1 – PRIVATI / IMPRESE INDIVIDUALI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(ARTICOLO 47 D.P.R. 445 DEL 28 DICEMBRE 2000)

Il sottoscritto

__________________________________________________________________________ nato a

___________________________________ prov. _____ il

____________________C.F.__________________________________

residente a _________________________________________________, prov.

___________________________ via/piazza _____________________________________, n. civico ___________________.

DICHIARA

sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

1. di aver eseguito in proprio sull’immobile sito in

_____________________________________________, via/piazza

______________________________________, individuato presso il N.C.E.U. al Foglio ____________, Mapp.____________, Sub _________ del Comune di _______________________________________, prov. __________ danneggiato a causa degli eventi alluvionali dei giorni 26 e 27 maggio 2007, i seguenti lavori di ripristino:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

______________________________________

_____________________________

__________________________________________________

(luogo e data) (firma del dichiarante)

(*)

(2)

Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

(*) Ai sensi dell’articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 il dichiarante deve

sottoscrivere la dichiarazione davanti al dipendente addetto a ricevere la

documentazione; in alternativa, la dichiarazione deve essere sottoscritta e inoltrata

unitamente a copia non autenticata del documento di identità del dichiarante

medesimo.

Riferimenti

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