Capitolo 4
Finanziamento del Servizio Sanitario
Premessa Dopo il D. lgs. 56/2000 sul federalismo, le Fonti di Finanziamento del Servizio Sanitario, che sono ripartite alle Aziende Sanitarie, risultano essere: ‐ il Fondo Sanitario Nazionale (finanziamenti specifici statali); ‐ le Entrate e le Imposte Tributarie Regionali; ‐ le Entrate Proprie delle ASL. Il FSN, istituito con la L. N. 883/78, è stato soppresso col D. lgs. 56/00, lasciando solo alcuni specifici finanziamenti statali (es. lotta contro l’AIDS, specifici obiettivi del PSN, etc.). Era approvato ogni anno con la Manovra di Bilancio, in cui confluivano le varie entrate tese a sostenere la spesa sanitaria1 e componeva le risorse per la sanità. Per determinare ilcomplessivo importo da stanziare, si usavano i criteri demografici, fondati sul numero e sull’età della popolazione nazionale, sui quali si calcolava la quota capitaria, da cui si ricavava il fabbisogno di spesa di ciascuna Regione.
Il Fondo si articolava in 2 segmenti:
‐ la parte Corrente (lo stato di previsione del Tesoro) comprensiva delle risorse necessarie al funzionamento ordinario del SSN;
‐ la parte Conto Capitale (lo stato di previsione del Bilancio e della Programmazione Economica) in cui confluivano le risorse per gli investimenti durevoli.
Le risorse così determinate venivano distribuite alle Regioni (dal CIPE Comitato Interministeriale Per la Programmazione Economica) le quali le attribuivano poi alle USL, con la collaborazione dei Comuni2. Il finanziamento della sanità era retto sulla finanza Derivata e da Trasferimento, e forte Centralizzazione a livello Statale delle scelte di spesa, per garantire l’uniformità e l’effettiva tutela del Diritto alla salute. Mentre l’assegnazione delle risorse alle Regioni avveniva sulla base della spesa storica. Col riordino del SSN avvenuto col D. lgs. 502/92 (e successiva modifica col D. lgs. 517/93) e col D. lgs. 229/99 (e le riforme sanitarie Bis e Ter), si ha il ridimensionamento del ruolo del FSN, con l’introduzione del concetto dei LEA (Livelli Essenziali ed Uniformi di Assistenza)3,
cioè il nucleo imprescindibile delle prestazioni che devono essere assicurate dal SSN, la cui individuazione doveva essere contestuale all’indicazione delle risorse stanziate per il finanziamento della sanità. Le risorse stanziate per i Lea, erano individuate nel FSN, unite ad altre risorse, quali le entrate delle singole ASL4, nonché ai contributi sanitari
1 Art. 69 L.N. 833: si trattava sia delle imposte generali, sia dei contributi sanitari versati dai datori di lavoro, sia di ulteriori entrate. 2 Vedi Jorio E. Diritto sanitario, Milano, 2006, p. 192 e ss.; Liberati P., Sanità e federalismo fiscale in Italia, in France G. (a cura di) Federalismo, regionalismo e standard sanitari nazionali. Quattro paesi, quattro approcci, Milano, 2001, p. 11 e ss. 3 LEA la cui determinazione è stata rimessa dal D. L. n. 347/01 (convertito in L. N. 405/01), ad una fonte secondaria (decreto del Presidente del Consiglio dei ministri), da concertasi però in sede di Conferenza Stato‐Regioni, determinazione avvenuta con il d.p.c.m. 29/11/01, che ha suddiviso i livelli di assistenza in tre macroaree: assistenza sanitaria in ambiente di vita e di lavoro, assistenza distrettuale, assistenza ospedaliera. 4 Sul punto cfr. Cilione G., Diritto sanitario, Rimini, 2005, p. 203 e ss.
regionalizzati5(questi ultimi soppressi col D. lgs. 446/97). Mentre per le prestazioni extra‐Lea,
le fonti necessarie alla loro erogazione erano individuate nell’Autofinanziamento regionale, attraverso la possibilità per le Regioni di istituire: i tickets sui farmaci, sulle prestazioni diagnostiche e specialistiche, e di fare le variazioni, in aumento, dei contributi e dei tributi regionali (col D. lgs. 446/97 si introduce anche l’imposta regionale sulle attività produttive (IRAP) e l’addizionale regionale IRPEF)6. Con le varie riforme, si arriva all’individuazione del
FSR, col quale le Regioni divengono i soggetti adibiti al finanziamento delle Aziende Sanitarie7.
La L. N. 662/96 supera il criterio della spesa storica, individuando per la determinazione del Fabbisogno Regionale, la “Quota Capitaria Pesata”8, calcolata secondo i criteri che tengano
conto dell’effettivo bisogno di salute dei cittadini di ciascuna Regione, in base alle concrete esigenze della comunità regionale, anticipando così il moderno criterio dei fabbisogno standard9. Da questa evoluzione si ottiene che: l’IRAP diviene la principale fonte di
finanziamento del SSN, mentre al FSN resta il compito di riequilibrare le differenze del gettito regionale10.
Col D. lgs. 56/2000, attuativo della L. Delega 133/99, si è tentato di avviare un percorso federale per il fisco italiano, ma è con la modifica integrale del Titolo V parte II della Costituzione11, attraverso la L. Cost. 18/10/01, che si accentua l’impostazione federale della
Sanità italiana12. E al fine di creare quella maggiore Responsabilizzazione delle Regioni nelle
proprie politiche di spesa, si era previsto l’abbandono del modello di Finanza Derivata e da Trasferimento13, con l’abolizione dei trasferimenti erariali (in particolare quelli a favore del
FSN)14, in luogo dei quali si stabilivano invece, nuove fonti di finanziamento della spesa
regionale. Cessano quindi, con alcuni limiti, i vincoli di destinazione per le somme assegnate alle Regioni, entrando la spesa sanitaria in concorrenza con le altre spese regionali. Tuttavia esso ha subito profonde in attuazioni e numerose deroghe, e col D. l. n. 347/01 (che recepiva il Patto di stabilità per la salute, di cui all’Accordo Stato‐Regione dell’08/08/01), sono stati
5 E, pertanto, sebbene incassati dallo Stato, venivano distribuiti alle Regioni secondo il criterio della residenza dei soggetti
corresponsori dei contributi stessi. Sul punto cfr. Galeazzi A., L’evoluzione del finanziamento della sanità e l’introduzione dell’Irap, in Sanità pubblica, 2001, n. 2, pp. 200‐201.
6 L’IRAP è l’imposta reale, con aliquota variabile dalle Regioni in aumento o in diminuzione fino all’1%, il cui gettito è
interamente devoluto alle Regioni e per la quasi totalità (90%) va a finanziare la spesa sanitaria delle stessa. L’addizionale IRPEF ha, invece, un’aliquota adattabile dalle Regioni, secondo l’esigenza, tra tetti minimi e massimi che sono progressivamente variati nel corso degli anni.
7 Per le AO ed i presidi ospedalieri non costituiti in azienda, invece, le riforme sanitarie indicavano la strada per l’adozione di
un sistema di remunerazione a Tariffa per le prestazioni rese dagli stesi, il cd. DRG (Diagnosis Related Group), anticipando in parte il concetto di Costo Standard, si tratta, infatti, di strumenti che tengono conto di un insieme di prestazioni fornite all’individuo per l’assistenza ospedaliera, non fondandosi dunque solo sui giorni di degenza, ma sul complessivo prodotto erogato dalle strutture ospedaliere. Pennetta D., Il federalismo fiscale, Padova, 2010, pp. 196‐197. 8 Sulle modalità di determinazione della quota “pesata” vedi Toniolo F., Il riparto del fondo sanitario nazionale dalla riforma sanitaria del 1978 all’”Accordo di Fiuggi” del 2003, in Sanità pubblica e privata, 2003, n. 11‐12, p. 1207. 9 Sul fabbisogno sanitario e le modalità di finanziamento dopo le riforme degli anni novanta Pederzoli V., I nuovi criteri di finanziamento, cit., p. 736 e ss., Roversi Monaco F., Commento all’art. 12, in ID., Il nuovo servizio sanitario nazionale, Rimini, 2000, p. 402 e ss. 10 Su IRAP e finanziamento della sanità, Galeazzi A., L’evoluzione del finanziamento della sanità, cit., p. 204 e ss. 11 Per un esame della giurisprudenza costituzionale si veda Brancasi A., La finanza regionale e locale nella giurisprudenza
costituzionale sul nuovo Titolo V della Costituzione, in Dir. Pubbli., 2007, p. 857 e ss.; Ronchetti L., Federalismo discale: il futuro della riforma e lo stato attuale della giurisprudenza costituzionale, in Costituzionalismo.it, n. 1/2000.
12 Covino F. La perequazione finanziaria, cit., p. 235; Jorio F., Il fondo perequativo e i livelli essenziali di assistenza, in Sanità
pubblica e privata, 2004, n. 4, p. 392.
13 Sul sistema delineato dal D. lgs. n. 56/2000 si vedano: Jorio F., Diritto sanitario, cit., p. 198 e ss., Liberati P., Sanità e
federalismo fiscale in Italia, cit., p. 8 e ss.
14 Che permaneva solo per i livelli essenziali delle prestazioni delle Regioni Sardegna e Sicilia, per gli interventi previsti da
accordi internazionali, per quelli di cui a normative speciali, per il funzionamento di determinati istituti del SSN e per gli investimenti nella ricerca.
reintrodotti gli Stanziamenti Statali, per consentire il ripiano di parte dei disavanzi di Bilancio Regionale, mediante i trasferimenti erariali (2002‐2004)15. E il FSN ricompare con una
funzione diversa, quella di carattere aggiuntivo rispetto alle risorse previste dal D. lgs. 56/00. Questa finanza derivata, assume carattere premiale dei Trasferimenti Statali, perché accompagna gli stessi a misure tese a rendere più virtuose le amministrazioni regionali, al fine di dare effettività all’intervenuto “Patto di Stabilità Interno”, con cui si sono previsti gli strumenti e gli obiettivi per il contenimento della spesa pubblica, al cui rispetto le Regioni e gli Enti Locali, sono vincolati16.
Il Federalismo cerca di assicurare un livello uniforme delle prestazioni sanitarie, a prescindere dalle differenze sociali ed economiche delle diverse aree del Paese. Il problema del finanziamento del SSN, si lega alle esigenze del contenimento della spesa pubblica ed alle istanze del Federalismo Fiscale. Alle Regioni viene riconosciuta la podestà di determinare in modo autonomo le Modalità di reperimento delle risorse finanziarie di cui necessitano per perseguire le finalità loro affidate, così cambia il concetto di Autonomia Finanziaria17. Che
vede enfatizzare l’autonomia di Entrata degli Enti Locali, attribuendogli la possibilità di stabilire ed applicare propri tributi, ma a discapito di quella di Spesa come potere di allocazione delle risorse finanziarie poste a disposizione dell’apparato Centrale.
Le Regioni devono trovare le risorse necessarie alle proprie politiche di spesa agendo su18:
‐ esenzioni, riducendo i limiti massimi di spesa per gli esenti;
‐ tributi propri, incrementando la compartecipazione al gettito dell’IVA, l’addizionale regionale all’IRPEF, l’aliquota di compartecipazione regionale alle accise, l’IRAP;
‐ ticket, aumentando la quota fissa sulle prescrizioni farmaceutiche, le forme di partecipazione alla spesa sanitaria da porre a carico dei cittadini (salvo gli esenti)19.
Ma il venir meno dei trasferimenti statali ed il conseguente reperimento delle risorse mediante i tributi e le compartecipazioni, avrebbe comportato numerosi squilibri territoriali, in virtù della diversa incidenza sul territorio nazionale delle indicate fonti di entrate, pertanto il decreto introduce un Fondo Perequativo Nazionale, senza vincolo di destinazione, alimentato con parte del gettito della compartecipazione all’IVA, teso a ridurre del 90% le differenze inter‐regionali, secondo rigorosi criteri socio‐demografici (la popolazione residente, la capacità fiscale, il fabbisogno, etc.)20.
Il meccanismo Perequativo regola la ripartizione tra le regioni della compartecipazione all’IVA, che viene determinata sulla base del numero degli abitanti, corretto al fine di ridurre le differenze di capacità fiscale, per provvedere alla copertura dei fabbisogni sanitari, neutralizzare i maggiori costi di funzionamento che incontrano le Regioni con dimensioni
15 Jorio E., Diritto sanitario, cit., p. 203.
16 L’art. 28 L. N. 448/98 recepisce il Patto di Stabilità Interno: accordo di natura pattizia tra Stato, Regioni ed Enti Locali, che
ha regolato le metodologie per la limitazione ed il controllo dei disavanzi di detti enti, al fine di rispettare gli obblighi di cui al Patto di Stabilità Europeo sui disavanzi pubblici eccessivi del 1997. Tali vincoli, avranno un ruolo cruciale nei successivi sviluppi della materia, condizionando sia le riforme strutturali, sia le scelte delle annuali Leggi Finanziarie. Sul patto di stabilità interno e sui suoi riflessi riguardo alla spesa sanitaria, Jorio E., Diritto sanitario, cit., p. 217 e ss.
17 L’art. 119 della Costituzione stabilisce che “I comuni, le Province, le Città Metropolitane e le Regioni hanno risorse
autonome. Stabiliscono ed applicano tributi ed entrate proprie, in armonia con la Costituzione e secondo i principi di coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario. Dispongono di compartecipazioni al gettito di tributi erariali riferibile al loro territorio. La legge dello Stato istituisce un fondo perequativo, senza vincolo di destinazione,per i territori con minore capacità fiscale per abitante”. 18 Per gli aspetti del D. lgs. n. 56/2000 relativi al finanziamento della sanità, Gasparro N., Diritto sanitario, Milano, 2010, p. 197 e ss.; Pederzoli V., I nuovi criteri di finanziamento, cit., p. 738 e ss. 19 L. R. 40/05 art. 74.
20 Nello specifico, tale funzione di riequilibrio spettava proprio alla compartecipazione all’IVA, di cui una quota avrebbe
dovuto essere destinata a fini di solidarietà tra le Regioni, secondo criteri e modalità da attuarsi con provvedimenti successivi.
geografiche più piccole. L’obiettivo è una perequazione21 della capacità fiscale che riduca del
90% le distanze fra il gettito standardizzato, per abitante, di ciascuna Regione rispetto al gettito standardizzato medio nazionale. La fissazione al 90% del livello di perequazione è funzionale a mantenere gli incentivi allo sforzo fiscale da parte delle Regioni che accedono al riparto del fondo perequativo. Il criterio di perequazione della capacità fiscale viene, infatti, applicato al gettito dei principali “tributi propri e compartecipazioni”: l’IRAP, l’addizionale IRPEF, la compartecipazione sull’accisa alla benzina e la tassa automobilistica. E’ la volontà di giungere ad un modello di Federalismo Solidale, che ha portato alla previsione del Fondo di Perequazione, previsto dalla L. 133/99, come strumento idoneo a realizzare la redistribuzione delle risorse raccolte dalle Regioni attraverso la propria fiscalità, in modo tale da assicurare a tutte le Regioni la possibilità di erogare i Lea. Permettendo così, di ridurre gli effetti di una disciplina fiscale che assegna ai FSR le risorse direttamente correlate con il reddito prodotto a livello Regionale ed una ridistribuzione interna dei Fondi della Regione a maggior reddito verso quelle a minor reddito. Il fine è quello di compensare gli squilibri finanziari delle Regioni più povere (in maggior deficit) che potrebbero non riuscire, in virtù della scarsità delle risorse, a rispettare gli standard qualitativi previsti a livello nazionale. Le Regioni più ricche versano nel Fondo, delle risorse tali, da garantire alle Regioni più povere, le risorse necessarie allo svolgimento dei propri compiti istituzionali.
Mentre qualora le Regioni decidessero di garantire standard di offerta, maggiori a quanto previsto dai Lea del PSN22, vi dovranno far fronte, attraverso le forme alternative di
finanziamento, quali: i risparmi sulle altre voci del Bilancio Regionale o l’ulteriore richiesta di risorse ai propri cittadini (autofinanziamento Regionale per coprire i livelli assistenziali maggiori di quelli uniformi). Queste risorse regionali proprie, sono necessarie anche per coprire: le ripercussioni finanziarie conseguenti all’adozione di modelli organizzativi diversi da quelli tipo (distretto, dipartimento prevenzione, ospedale) e gli eventuali disavanzi di gestione delle Aziende. Infatti il D. l. 18/09/01 n. 347 sugli Interventi Urgenti in Materia Sanitaria, convertito in L. N. n. 405/01, definisce che i Disavanzi di Gestione, accertati o stimati, debbano essere coperti dalla Regione attraverso:
‐ misure di compartecipazione alla Spesa Sanitaria, incluse le forme di corresponsabilizzazione dei principali soggetti che concorrono alla spesa sanitaria; ‐ variazioni dell’aliquota dell’addizionale regionale all’imposta sui redditi (addizionale
IRPEF) delle persone fisiche o altri interventi di carattere fiscale (introduzione IRAP); ‐ altre misure destinate al contenimento della spesa, come l’adozione di interventi sui
metodi di distribuzione dei farmaci.
Per cui, per il Principio di Responsabilizzazione finanziaria delle Regioni, lo Stato è esonerato dagli interventi per il ripiano dei disavanzi causati dai livelli di assistenza sanitaria superiore a quelli uniformi previsti dal PSN, o dall’adozione di modelli organizzativi diversi rispetto a quelli di base, o imputabili ai disavanzi di gestione delle ASL. La Regione dovrà finanziare autonomamente le sopravvenute esigenze finanziarie e subordinare la definizione degli obiettivi, all’effettiva capacità di copertura degli stessi. 21 La Perequazione è la suddivisione in modo più equo. 22 Gasparro N., Diritto sanitario, cit., pp. 211‐212 e ss.
Patti per la Salute e Piani di Rientro
I Lea sono fissati dallo Stato, attraverso il Governo (Ministero della Salute), mentre alle Regioni viene demandata la responsabilità della loro erogazione, seguendo il modello dell’Accordo. Infatti è dal 2001, che con il D. L. n. 347/01, ha trovato origine la prassi di Negoziazione tra lo Stato e le Regioni, riguardo allo stanziamento delle risorse, che è alla base del sistema dei Patti per la Salute, ovvero gli Accordi Stato‐Regione per definire il finanziamento. La Conferenza Stato‐Regione, è l’organo deputato alla determinazione:
del complessivo finanziamento del SSN e degli obblighi in capo alle Regioni con cui si bilancia il ripristino degli stanziamenti erariali23. Spetta allo Stato stabilire annualmente, per ogni
Regione, d’intesa con la Conferenza Stato‐Regione: la quota di compartecipazione all’IVA, la quota di concorso alla solidarietà interregionale, la quota da assegnare a titolo di Fondo perequativo nazionale e la quota da erogare a ciascuna Regione. Annualmente, definisce anche l’ammontare delle risorse necessarie per finanziare i Lea (fabbisogno) e, in accordo con le Regioni, definisce l’allocazione di tali risorse tra queste. L’Accordo è lo strumento utilizzato per orientare le scelte delle Regioni, titolari di poteri legislativi e amministrativi, in materia di tutela della salute.
Quindi, le fasi del Procedimento di riparto sono:
‐ annualmente la legge finanziaria individua il Fabbisogno Sanitario Nazionale, che tecnicamente viene determinato sulla base di una stima preventiva delle risorse disponibili necessarie per il finanziamento dei LEA;
‐ fissato il fabbisogno nazionale, si procede alla determinazione del Fabbisogno Regionale con l’Accordo in sede di Conferenza Stato‐Regioni. La determinazione delle risorse da erogare a ciascuna Regione a copertura della Spesa Sanitaria, viene effettuata tenendo presente più aspetti: il fabbisogno sanitario, la popolazione residente, la capacità fiscale, la dimensione geografica di ciascuna Regione. Il riparto avviene sulla base del criterio della quota capitaria ponderata, per cui la quota capitaria (il valore medio pro capite nazionale necessario per assicurare la copertura del fabbisogno finanziario dei LEA) viene corretta sulla base di alcune variabili destinate a rappresentare il bisogno di assistenza di ogni singolo individuo (età, genere limitatamente alla sola assistenza farmaceutica, tasso di mortalità perinatale e di mortalità infantile, densità abitativa) e poi moltiplicato per il numero di residenti in ciascuna Regione.
Col la Legge Finanziaria per il 200524 (L. N. n. 311/04) e l’Intesa Stato‐Regioni 2005, sono stati
introdotti i Piani di Rientro25. Con tali provvedimenti, le Regioni concordano con lo Stato,
l’assunzione di particolari obblighi tesi al ripiano del disavanzo di Bilancio in Sanità,
23 Sul sistema degli accordi nell’ambito della materia sanitaria: Carpani G., Cogestire la sanità. Accordi e intese tra Governo e
regioni nell’ultimo decennio, relazione al Master in Diritto sanitario dell’Università degli studi di Bologna “La tutela della salute tra garanzie degli utenti ed esigenze di bilancio”, Bologna, Spisa, 30/05/11.
24 Sono stati indicati così numerosi adempimenti concernenti l’assetto organizzativo (ad es. attribuendo ad un Tavolo per la
verifica degli adempimenti ed al Comitato permanente per la verifica dei Lea la verifica ed il monitoraggio degli stessi), nonché il miglioramento del sistema informativo e contabile; inoltre, sono state ribadite le condizioni, le forme e i tempi per l’accesso al finanziamento del SSN e agli incrementi disposti dalla L. N. n. 311/04, con particolare attenzione alla presentazione dei Piani di Rientro (obbligatoria per le Regioni con disavanzi superiori al 7%), nonché all’adozione degli specifici provvedimenti idonei al risanamento dei disavanzi delle aziende sanitarie (sempre pena la decadenza dall’incarico per i direttori generali inefficienti).
25 Sulle caratteristiche dei Piani di Rientro vedi La Falce M.G., L’attività di affiancamento delle Regioni in materia socio‐
adottando gli strumenti operativi idonei allo scopo26. Nel caso poi, del mancato rispetto del
Piano di Rientro, o nel caso in cui gli atti posti in essere risultino inidonei per il raggiungimento degli obiettivi, o di una sua non presentazione, la “pena” è:
‐ l’automatica applicazione delle aliquote fiscali al livello massimo per l’IRAP e per l’addizionale IRPEF27;
‐ l’attivazione di procedure sanzionatorie statali, quali il Commissariamento della Regione, ovvero vengono affiancati alla Regione il Ministro dell’Economia ed il Ministro della Salute, che hanno l’obbligo di una preventiva approvazione di tutti gli atti regionali di spesa e di programmazione sanitaria con rilevanza per i Piani. Seguito dalla nomina del commissario ad acta (anche nella persona del Presidente della Giunta Regionale)28, nominato dal Consiglio dei Ministri su proposta del Ministro
dell’economia ed il Ministro della Salute, sentito il Ministro degli Affari Regioni ed Autonomie Locali, dotato di poteri straordinari, come quello di proporre la sostituzione dei Direttori Generali delle ASL AO/U29.
Con l’intesa Stato‐Regioni 2009 sull’accordo Patto per la Salute 2010, il sistema dei Piani di Rientro è stato corretto, rivedendo la procedura di presentazione degli stessi30, nonché
prevedendo, per le Regioni inadempienti nel risanamento del deficit, o che sforino i tetti di
26 L’accordo Stato‐Regioni del 23/03/05 fissa al 7% la soglia del disavanzo oltre al quale le Regioni sono affiancate dal
Governo Centrale (Ministero Economia e Ministero Salute) nella loro gestione autonoma al fine di ripianare i deficit accumulati mediante l’attuazione dei Piani di Rientro. E’ previsto il ricorso a forme di affiancamento da parte del Governo centrale, alle Regini che hanno sottoscritto gli accordi contenti i Piani di Rientro. Il Presidente del Consiglio dei Ministri, ha il potere di diffidare la Regione interessata ad adottare entro 15 gg. tutti gli atti normativi, amministrativi, organizzativi e gestionali, idonei a garantire il conseguimento degli obiettivi previsti dal Piano di Rientro, e in caso di mancato adempimento, il Governo nomina il Commissario ad acta per l’attuazione del Piano, che può anche disporre la sospensione dei Direttori dell’ASL.
27 Col Patto per la Salute 2006, stipulato in sede i Conferenza il 28/09/06 e recepito dalla finanziaria 2007 (L. N. n. 296/06)
si sono previste ulteriori norme restrittive per l’autonomia finanziaria regionale, quale l’applicazione oltre i limiti massimi delle aliquote IRAP e addizionale IRPEF per le regioni non rispettose degli obiettivi fissati nei piani di rientro. Il Patto ha incrementato ulteriormente lo stanziamento statale per il finanziamento della spesa sanitaria (accresciuto poi dal D. l. n. 248/07, convertito in L. N. n. 31/08), vi hanno trovato conferma e specificazione le prescrizioni di cui all’Intesa del 2005 sui Piani di Rientro, prorogandosi i termini per la presentazione degli stessi, con la creazione di un Fondo specifico per le Regioni necessitanti un intervento aggiuntivo per il ripiano dei disavanzi. E’ stata introdotta anche una procedura di monitoraggio dei Piani di rientro e dei Lea, tesa a razionalizzare l’erogazione delle prestazioni sanitarie afferenti agli stessi, cercandosi di rendere più efficiente la spesa e di eliminare metodologie e prestazioni obsolete. In più sono state previste alcune misure di supporto per le Regioni con Piani di rientro, come l’istituto del cd. Affiancamento, cioè la possibilità per le Regioni in questione di rivolgersi a un gruppo di lavoro formato dai rappresentanti dei Ministeri della Salute e dell’economia, sulla cui attuazione vigila il Sistema Nazionale di verifica e controllo dell’assistenza Nazionale (Siveas); discorso analogo per il cd. Tutoraggio, ossia la facoltà per le Regioni con maggiore deficit di chiedere la collaborazione a una Regione Partner, scelta tra le più virtuose al fine di migliorare le proprie prestazioni in rapporto alla spesa sanitaria. Sul Patto per la Salute 2006 vedi Jorio E., L’art. 119 della Costituzione e il finanziamento della salute, cit., p. 92 e ss.
28 Sulle perplessità che tale previsione suscita vedi Balduzzi R., Moirano F., Il Patto per la salute e il ruolo dell’Agenas, in
Monitor, n. 2010, n. 25, p. 5; sulla stessa linea Carpani G., Il Patto per la salute 2010‐2012, cit.
29 Strumenti questi ribaditi e rafforzati anche dalla legge finanziaria per il 2006 (L.N. n. 266/2005, comma 277).
Così il D. l. n. 159/07 (conv. In Legge n. 222/07) ha introdotto l’istituto della diffida per le regioni inadempienti ai Piani, attribuendo al commissario la facoltà di proporre la sostituzione dei Direttori Generali (facoltà modificati in mera ipotesi di sospensione dal D. l. n. 154/08, (conv. In L. N. n. 189/08), e l’ipotesi di affiancamento ai commissari ad acta di uno o più sub‐ commissari di qualificate e comprovate professionalità ed esperienza in materia di gestione sanitaria, col compito di coadiuvare il commissario nella predisposizione dei provvedimenti da assumere in esecuzione dell’incarico. Mentre il successivo D. l. 185/08 (conv. In L. N. n. 2/09) ha ammorbidito la severità dei provvedimenti, stabilendo a determinate condizioni, l’accesso al finanziamento premiale anche per le Regioni inadempienti ai vari obblighi ricordati.
30 Essa avviene con l’ausilio dell’Agenzia Italiana del Farmaco e dell’Age.Na.S. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari
Regionali, valutato da una Struttura tecnica di monitoraggio (a composizione paritetica Stato‐Regioni), prevista dall’Intesa del 03/12/09, e sottoposto al vaglio del Consiglio dei Ministri che, in caso di inadempienze e inadeguatezze dispone il commissariamento della Regione (e in questo caso si ha anche la decadenza dei direttori generali, amministrativi e sanitari delle aziende del SSR). Inoltre, viene ridotta al 5% la soglia di squilibrio economico delle Regioni che costituisce il presupposto per l’automatico obbligo di predisposizione del Piano di Rientro.
spesa, maggiorazioni erariali fisse sull’addizionale IRPEF (dello 0,30%) e sull’IRAP (dello 0,15%)31, oltre i massimi già indicati dalla legge statale.
Il D. l. n. 23/07 convertito in L. N. n. 64/07 e la L. N. n. 244/07, finanziaria per il 2008, inoltre consentono, alle Regioni che abbiano applicato le misure fiscali ulteriori a quelle previste, la stipula di un Mutuo Trentennale per l’estinzione del debito sanitario consolidato a tutto il 2005. Ma l’uso del Mutuo per il debito sanitario, presenta dei dubbi, perché così facendo, c’è il rischio di compromettere le disponibilità finanziarie delle Regioni che dovessero utilizzare tale strumento, in quanto ciò renderebbe necessarie le forme di perequazione finanziaria straordinaria, al fine di evitare che il pagamento dei ratei dei mutui possano ripercuotersi sulle risorse necessarie a coprire gli standard legati ai Lea32.
I Piani di Rientro sono finalizzati a ristabilire l’equilibrio economico‐finanziario delle Regioni interessate e sulla base della ricognizione regionale delle cause che hanno determinato strutturalmente l’emersione di significati disavanzi di gestione, individuano e affrontano selettivamente le diverse problematiche annesse alle Regioni.
I Piani sono parte dell’accordo fra Stato‐Regione e si configurano come un programma di ristrutturazione industriale che incide sui fattori di spesa sfuggiti al controllo delle Regioni, quali:
‐ il superamento dello standard dei Posti Letto e del Tasso di Ospedalizzazione; ‐ i consumi Farmaceutici;
‐ la spesa per il Personale;
‐ il superamento del numero e del valore delle Prestazioni acquistate dalle strutture private (budget), nonché del relativo sistema di remunerazione; ‐ la spesa per gli acquisti dei Beni e dei Servizi; ‐ il controllo dell’Appropriatezza Prescrittiva dei Medici. Per ogni fattore di spesa critico, vengono individuati gli obiettivi di contenimento, le singole azioni concretamente realizzabili per il raggiungimento degli obiettivi medesimi e l’importo finanziario correlato. La legge finanziaria 2007, introduce operativamente l’attività di affiancamento delle Regioni che hanno sottoscritto l’Accordo dei Piani di Rientro, prevedendo che esso debba essere assicurato dal Ministero della Salute, di concerto col Ministero dell’Economia e delle Finanze, che attraverso la Direzione Generale della programmazione sanitaria dei Lea e dei principi etici di sistema del Dipartimento della qualità del Ministero della salute, assicura il supporto tecnico, nell’ambito del Sistema Nazionale di Verifica e di Controllo sull’Assistenza Sanitaria (Siveas). L’affiancamento intende rispondere alle esigenze di supporto alle attività di programmazione, gestione e valutazione dei Servizi Sanitari Regionali nelle Regioni che hanno stipulato l’accorto e prevede il Monitoraggio dei provvedimenti della loro attuazione e dei risultati.
I Piani di Rientro danno la possibilità di mettere sotto controllo la spesa e di aiutare le Regioni in difficoltà, ad affrontare un percorso di razionalizzazione che in passato si era rivelato difficile. Ma resta il problema del Monitoraggio, che essendo eseguito dal Ministero dell’Economia, è incentrato solo sull’aspetto economico, mentre non è stato individuato il
31 Nuovi obblighi per le Regioni commissariate, scaturiscono dal D. l. n. 78/10, oltre alla ricognizione definitiva dei debiti
accertati e alla predisposizione di un piano che definisca modalità e tempi di pagamento degli stessi, infatti, si dispone il divieto d’intraprendere o proseguire, fino al 31/12/10 (termine prorogato al 31/12/11 dalla legge di stabilità 2011), azioni esecutive nei confronti delle ASL e AO delle Regioni in oggetto.
soggetto che monitorizzi anche la tenuta dei servizi, perciò il sistema potrebbe implodere e non essere più in grado di rispondere ai bisogni di salute dei cittadini33.
L’assetto del sistema di Finanziamento della Sanità, relativo al PSSIR 2012‐15, si basa sulla fondamentale Intesa Stato‐Regione del 03/12/09, che fa propri i contenuti dell’Accordo sancito dal Governo e dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni del 23/10/0934: il
cosiddetto Patto per la Salute 201035, recante le misure per il triennio 2010‐12. Tale intesa è stata recepita dalla finanziaria per il 2010 (L. N. n. 191/09) con alcune modifiche del D. legge n. 78/10 (convertito in L. n. 122/10). In questo modo il finanziamento ordinario del SSN, è stato incrementato con i noti strumenti di contenimento della Spesa Sanitaria36, fissando, sulla base di quanto previsto dal DPCM 29/11/01, i livelli percentuali di finanziamento dei Lea a: ‐ 5% per l’assistenza Sanitaria collettiva in Ambiente di Vita e di Lavoro; ‐ 51% per l’assistenza Distrettuale; ‐ 44% per l’assistenza Ospedaliera.
Il sistema di finanziamento della Sanità è rimasto fortemente “centralizzato”, secondo un Modello che vede lo Stato concordare con le Regioni, l’ammontare dei trasferimenti erariali, con l’impegno delle stesse a finanziare con proprie risorse, i livelli di assistenza aggiuntivi o le inefficienze di gestione37. Così, le ragioni di contenimento della spesa, hanno consentito al
legislatore statale d’imporre agli Enti Autonomi, vincoli alle politiche di bilancio, come i limiti alla crescita della spesa corrente, l’asciando agli Enti, ampia libertà di allocazione delle risorse fra i diversi ambiti e gli obiettivi di spesa, senza incidere sulle singole voci della stessa. Quindi l’Autonomia Legislativa Concorrente delle Regioni, può incontrare dei limiti, alla luce degli obiettivi della Finanza Pubblica e del Contenimento della Spesa38. Spetta al legislatore statale
effettuare un bilanciamento tra, l’esigenza di garantire egualmente a tutti i cittadini il Diritto fondamentale alla Salute e quella di rendere compatibile la Spesa Sanitaria con la limitatezza delle disponibilità finanziarie ad essa destinate (sentenza Corte Costituzionale n. 149 del 2010). Ciò si è realizzato proprio sulla base di un sistema di accordi tra Stato e Regione, il cui recepimento in norme statali, ne ha fatto riconoscere il Valore Vincolante39. In tal modo si è
passati da, un sistema di “Federalismo Fiscale” delineato dal D. lgs. 56/2000 e poi sancito dal testo Costituzionale revisionato, ad un sistema di Finanza Derivata “Premiale” e “Negoziata”. Così che, il sistema degli accordi viene ad incidere, tramite le leve finanziarie, sulla “Tutela della Salute”40, confermando la natura finalistica e trasversale del coordinamento
finanziario41, con la conseguente “Centralizzazione” delle scelte in materia di spesa42. Il
33 Vedi L’evoluzione del sistema di finanziamento del servizio sanitario nazionale tra federalismo promesso ed esigenze di
bilancio, contributo di Viceconte N. di Il regionalismo italiano dall’Unità alla Costituzione e alla sua riforma, a cura di Mangiameli S., (2011) vol. II, Milano, Gioffré. 34 Cfr. Carpani F., Il Patto per la salute 2010‐12; questioni “vecchie” e modalità “nuove” di governo condiviso e responsabile del servizio sanitario, in Amministrazione in cammino (29 novembre 2009), al sito www.amministrazioneincammino.luiss.it. 35 Per un approfondimento sul complesso delle misure previste dal Patto per la salute 2010, vedi Giorgetti P., Legislazione e organizzazione del servizio sanitario, Rimini, 2010, p. 306 e ss.; Jorio E., Un patto per la salute (e la finanziaria 2010) non propriamente compatibile con l’esordio del federalismo fiscale, in federalismi.it, 2010, n. 1, p. 1 e ss. 36 Quali le misure di riduzione del personale del SSN e l’impegno regionale alla razionalizzazione della rete ospedaliera, da realizzarsi tramite il contenimento dei ricoveri (da rimodulare in base a criteri di appropriatezza più stringenti, in particolare mediante l’indicazione dei DRG ad alto rischio d’inappropriatezza). 37 Gasparro N., Diritto sanitario, cit., pp. 211‐212 e ss. 38 Vedi le sentenze Corte Costituzionale n. 98 e 193 del 2007. 39 Cfr. le sentenze Corte Costituzionale n. 40 e 100 del 2010.
40 Sul ruolo degli accordi vedi Cavallini Cadeddu A., Indicazioni giurisprudenziali per il coordinamento dinamico della
finanza pubblica, in federalismi.it, 2011, 1, p. 11 e ss.
41 Vedi Di Cosimo G., C’erano una volta le materie residuali, in Forum di Quaderni costituzionali, al sito
risultato è stato quello di, caratterizzare la normativa sui Piani di Rientro quale principi fondamentali di coordinamento finanziario, con l’ulteriore conseguenza di, inibire alle Regioni la possibilità d’interventi legislativi che possano ostacolare l’attuazione dei Piani (sentenza Corte Costituzionale n. 77 e 78 del 2011).
Il modello a livello Regionale, tuttavia, non dà risposte sempre soddisfacenti, e ciò è confermato dai frequenti interventi straordinari con cui lo Stato ha ripianato i debiti Regionali43. Anche la Corte dei Conti, con deliberazione n. 22/2009/G del 28/12/09 sui Piani
di Rientro e nella Relazione delle Sezioni Riunite sul Rendiconto Generale dello Stato per l’esercizio finanziario 2009, ha sottolineato le inefficienze del sistema44: il giudizio negativo
sull’attuazione dei Piani e le inadempienze nel contenere le spese entro i fondi statali da parte delle Amministrazioni Regionali non soggette agli stessi (vedi Emilia Romagna e Veneto)45.
Mentre sul Rapporto di Coordinamento della Finanza Pubblica 2011, il giudizio è leggermente migliorato. Il risultato è quello di un sistema che: riduce l’autonomia Regionale, non attua l’art. 119 Costituzione, centralizza le politiche di spesa sanitaria, e non sempre porta al superamento del Dissesto nei Bilanci Regionali. Vedi Allegato: Risultati Piani di Rientro 2010 Il Federalismo Fiscale
La legge Delega n. 42/09 “Delega sul federalismo fiscale”, è stata il primo passo verso la riforma del fisco territoriale, fornendo le indicazioni ed i principi per l’attuazione del nuovo testo dell’art. 119 Costituzione46. La legge detta numerosi principi tesi a responsabilizzare
tutti gli attori istituzionali nell’esercizio del potere di spesa47, fissando i criteri generali per le
politiche finanziarie quali:
‐ il rispetto dei Vincoli di Bilancio imposti dai Trattati Internazionali e dagli Obblighi Comunitari;
‐ l’adozione delle procedure di Monitoraggio sull’efficienza delle prestazioni erogate e degli strumenti idonei al perseguimento degli obiettivi di finanza pubblica, nonché dei circuiti Premiali/Sanzionatori nei confronti delle amministrazioni locali per il rispetto degli obblighi di Bilancio.
Il coordinamento tra i livelli di Governo, deve estendersi anche ai Costi delle prestazioni erogate, ai Saldi di Bilancio ed all’armonizzazione della pressione fiscale complessiva, secondo
42 Cfr. Brancasi A., La controversa, e soltanto parziale, continuità nella giurisprudenza costituzionale sul coordinamento
finanziario, nota a Corte Costituzionale n. 169 del 2009, in Giur. Cost., 2009, p. 1648 e ss. 43 Gasparro N., op. ult. Cit., p. 215 e ss. 44 Vedi Jorio E., la Corte dei Conti boccia i piani di rientro regionali del debito pregresso della sanità, in federalismi.it, 2010, n. 2, p. 1 e ss. 45 Cfr. Jorio E., Federalismo fiscale: la verità prima di tutto e poi gli strumenti per il cambiamento, in federalismi.it, 2010, n. 13, p. 1, nonché ID., Il federalismo fiscale esige la riforma quater della sanità, in Sanità pubblica e privata, 2010, n. 6, p. 24 e ss. 46 Assai vasta la letteratura sulla delega in materia di federalismo fiscale. Tra i tanti, si ricordano Bizioli G., Il federalismo fiscale, Soveria Mannelli, 2010; Ferrara A., Salerno G. M. (a cura di), Il federalismo fiscale: commento alla legge n. 42 del 2009, Napoli, 2010; Jorio E., Gambino S., D’Ignazio G., Il federalismo fiscale, Rimini, 2009; Nicotra I., Pizzett F., Scozzese S. (a cura di), Il federalismo fiscale, Roma, 2009. 47 Va precisato che nelle Regioni ad autonomia speciale e nelle Province autonome, la legge delega si applica solo per aspetti limitati e di principio, in particolare per la perequazione e le norme di coordinamento della finanza pubblica, facendosi rinvio a successivi decreti di attuazione degli Statuti speciali per gli ulteriori profili (art. 27 L. n. 42).
modalità da determinarsi in sede di Conferenza Stato‐Regione, attraverso il “Patto di Convergenza” (art. 18). Il legislatore prevede il superamento della finanza da trasferimento e del criterio della Spesa Storica, sulla base di quanto già aveva tentato di realizzare col D. lgs. 56/00 (il quale scopo era quello del superamento del finanziamento secondo il criterio della spesa storica, con una certa gradualità di attuazione, andando a regime solo nel 2013, infatti per il 2001 si manteneva un finanziamento pari alla spesa storica, da ridursi progressivamente negli anni successivi). L’attuazione della legge n. 42/09 avviene attraverso 9 Decreti Legislativi, che danno l’avvio al nuovo modello di Fisco Federale48. Il D. lgs. N. 68 del 2011 (uno dei 9 citati decreti a Nota 48), disciplina l’autonomia d’entrata delle Regioni a Statuto Ordinario e delle Province, nonché la determinazione dei Costi e dei Fabbisogni Standard per l’erogazione delle prestazioni nel settore sanitario, per permettere che i servizi Fondamentali abbiano uno stesso costo ed una stessa erogazione in tutto il Paese. Così a partire dal 2013 vengono soppressi i Trasferimenti Statali alle Regioni, salva la copertura delle funzioni amministrative trasferite (art. 6 D. lgs. n. 68/11).
Resta centrale la Summa Divisio tra le funzioni che rientrano nei Livelli Essenziali delle Prestazioni (LEP) art. 117 Cost. e le funzioni Non Essenziali (art. 8 L. n. 42/09)49.
Per tali Essenziali funzioni, è garantito il finanziamento integrale, attribuendo a tal fine il gettito dei tributi propri delle Regioni e parte della compartecipazione all’IVA (art. 9 L. n. 42/09) che inizia dalla spesa storica per convergere in 4 anni sui Costi Standard.
La definizione dei Costi Standard per l’erogazione delle prestazioni (o gruppi omogenei di prestazioni sanitarie), assegna alle Regioni i fondi sufficienti per erogare quelle prestazioni a costi predefiniti. Il Fabbisogno risulta definito dal prodotto tra: il numero ed il tipo di prestazione da erogare, definito a seguito della previsione del bisogno e della conseguente offerta (in condizione di appropriatezza) ed il Costo Standard assegnato a ciascuna delle prestazioni inserite nel paniere. Ciò impone da un lato, la previsione quanto più possibilmente dettagliata del livello quali‐quantitativo delle prestazioni da erogare, e conseguentemente, la previsione di un livello di Efficienza Minimo richiesto alle Regioni nell’erogazione di questi servizi. Le Regioni riceveranno le risorse pari, non tanto alla spesa sostenuta, ma le risorse commisurate ad un livello di efficienza pre‐determinato. L’obiettivo di questa modalità di assegnazione delle risorse, è quello di superare il panorama frastagliato in cui sono evidenti i diversi livelli di erogazione dei servizi e le variabilità nella capacità di governo del sistema sanitario, da parte delle Regioni.
Il Costo Standard rappresenta l’ideale quantum necessario a garantire le prestazioni essenziali50, in rapporto ad un fabbisogno, anch’esso standard, determinato secondo peculiari
indicatori51: un prezzo ritenuto mediamente congruo52, sul quale devono parametrarsi le
48 Sono entrati in vigore: il D. lgs. n. 85/10 sul cd. “federalismo demaniale”, i n. 156/10 e n. 61/12 sull’ordinamento di Roma
capitale, il D. lgs. n. 216/10 relativo ai fabbisogni Standard di Comuni e Province, il D. lgs. n. 23/11 in materia di fisco municipale, il D. lgs. n. 68/11 sul cd. “federalismo regionale” e la determinazione dei Costi Standard in Sanità, il D. lgs. n. 88/11 sulla perequazione infrastrutturale, il D. lgs. n. 118/11 recante disposizioni per l’armonizzazione dei sistemi contabili e il D. lgs. n. 149/11 sui meccanismi Sanzionatori e Premiali relativi a Regioni ed Enti Locali.
49 Su tale suddivisione vedi Poggi A., Costi standard e livelli essenziali delle prestazioni (Commento agli articoli 2, 7, 8, 9, 10 e
20), in Nicotra I., Pizzetti F., Scozzese S. (a cura di), Il federalismo fiscale, cit., p. 122 e ss.
50 Cfr. Jorio E., Il federalismo fiscale verso i costi standard, in federalismi.it,, 2010, n. 12, p. 7 e ss.
51 Su alcune metodologie per il calcolo dei costi standard vedi Croce D., Guerra R., I costi standard in sanità, in Sanità
pubblica e privata, 2010, n. 4, p. 65 e ss.
risorse da stanziare per il finanziamento dei Lep53. Di conseguenza, gli eventuali scostamenti,
devono essere coperti secondo le regole di finanziamento delle funzioni non essenziali. Poiché il Gettito dei tributi sopra indicati, è assai diverso sul territorio Nazionale, l’obbligo di un integrale finanziamento dei Livelli Essenziali delle Prestazioni, rende necessario un riequilibrio tra le varie Regioni. Per cui, se tale gettito risulta insufficiente, scatta la possibilità di accedere alla quota del Fondo Perequativo (che opera in maniera verticale, mediante trasferimento, senza vincolo di destinazione, da parte dello Stato)54. Il D. lgs. 68/11 art. 11,
istituisce dal 2013, tale fondo, che per i LEP, è alimentato dalla parte residua del gettito prodotto dalla compartecipazione all’IVA55. Vedi Allegato: D. Lgs. 68/11 sul modello Fisco Federale, Nuove Fonti di Entrata, Costi e Fabbisogni Standard
Riguardo ai Costi Standard, il loro valore, per ogni macrolivello di assistenza, è dato dalla Media pro‐capite pesata del Costo registrato dalle Regioni benchmark, cifra che deve poi applicarsi alla popolazione “pesata” Regionale. Si ottiene così un valore percentuale di Risorse che costituisce il Fabbisogno Regionale Standard, da cui quantificare le Risorse da assegnare alle Regioni, per il finanziamento della Sanità. Ma non essendoci garanzia di omogeneità tra la cifra ottenuta e lo stanziamento Nazionale determinato in base al quadro Macroeconomico, a seconda del Costo Standard prescelto, si potrà avere una cifra maggiore, minore o uguale. Quindi il Costo Standard, appare più una Costante Moltiplicativa56, poiché in virtù del
complesso calcolo indicato, l’incidenza percentuale di ciascuna Regione sullo stanziamento Sanitario, resta invariata a prescindere dalla fissazione di un Costo Alto o Basso. Ovvero la scelta del quantum di risorse da stanziare, resta una scelta pesata, senza che il Costo Standard incida in tal senso, apparendo esso come un mero criterio proporzionale di riparto57.
I Costi ed i Fabbisogni standard Regionali, sono determinati annualmente, con atto del Ministero della Salute adottato di concerto col Ministero dell’Economia e delle Finanze, e previa intesa con la Conferenza Stato‐Regione (sentito il parere della struttura Tecnica di Supporto introdotta dal Patto di Salute 2010).
Il Sistema è piuttosto generale e presenta dei dubbi, poiché le fonti di Finanziamento dei Costi Standard (i tributi propri, le compartecipazioni, la quota perequativa) se fossero insufficienti, potrebbero essere integrati solo mediante la prevista fiscalità Regionale Aggiuntiva; cosa non realizzabile qualora la stessa dovesse soggiacere già ai tetti massimi fissati dal legislatore statale, col rischio di una non omogenea garanzia dei livelli essenziali delle prestazioni58. Il
sistema appare reggersi su di un criterio di riparto, restando centrale la nota Quota Capitaria Pesata59 ed il finanziamento della sanità rimane, infatti, un dato esogeno, senza che i Costi
53 Per una definizione di fabbisogni e costi standard vedi Pennetta D., Il federalismo fiscale, cit., p. 197 e ss.; Bizioli G., Il
federalismo fiscale, cit., p. 76 e ss. 54 Cfr. Jorio E., L’art. 119 della Costituzione e il finanziamento della salute, cit., p. 78. 55 Il che rischia di comportare uno scarso interesse delle Regioni al recupero dell’IVA, poiché ad un maggior gettito della stessa, corrisponde un più ridotto accesso al fondo perequativo per i LEP. Sul punto Buratti C., Autonomia e centralismo. Un commento allo schema di d.lsg. in materia di autonomia delle Regioni a statuto ordinario e delle Province, in federalismi.it, 2010, n. 13, p. 10. 56 Mapelli V., Se il costo standard diventa inutile, in La voce.info (08/10/10). 57 Pisauro G., Retorica e realtà nella determinazione dei fabbisogni standard, in nelMerito.com (22/10/10). 58 Jorio E., Un primo esame del D. lgs. n. 68/2011 sul federalismo regionale e provinciale nonché sul finanziamento della sanità (… cinque dubbi d’incostituzionalità), in federalismi.it, 2011, n. 12, p. 1 e ss. 59 Dirindin N., Fabbisogni e costi standard, cit., p. 221 e ss.
Standard possano in tal senso realmente incidere. Tuttavia60, l’introduzione di tale meccanismo può essere alla base di futuri ridimensionamenti al Budget per la Spesa Sanitaria, costituendo esso un riferimento cui rapportare il finanziamento integrale di detta spesa (art. 20 D. lgs. 68/2001). Altro Decreto Attuativo della L. n. 42: D. lgs. 149/2011 (uno dei 9 accennati a Nota), tratta gli Strumenti Sanzionatori e Premiali nei confronti delle Regioni e degli Enti Locali. Introduce i meccanismi tesi a creare una maggiore responsabilizzazione e trasparenza del governo delle Autonomie Territoriali61, come il “Fallimento Politico” del Presidente di Regione, che si
verifica nel caso di grave dissesto finanziario, con riferimento al Disavanzo Sanitario62, nella
Regione assoggettata al Piano di Rientro e commissariata. Da tale dissesto, che è considerato una grave violazione di legge, scaturisce l’attivazione automatica della procedura di cui all’art. 126 Cost., recante: la Rimozione del Presidente, lo scioglimento del Consiglio63, nonché
rilevanti sanzioni consequenziali64. Il Decreto introduce, un forte deterrente per le
Amministrazioni Regionali, infatti, tali strumenti mostrano l’intenzione del legislatore di accompagnare la riforma delle Fonti di Finanziamento della Spesa Regionale, a strumenti tesi a Sanzionare le Amministrazioni Inefficienti. Le Manovre per il Contenimento della Spesa Le “Manovre” hanno il fine di ridurre il Disavanzo Sanitario Regionale, mediante gli interventi a carattere “centralistico”, insieme ai Piani di Rientro ed alla Compartecipazione alla Spesa da parte degli assistiti. 60 Dirindin N., op. ult. Cit., p. 223.
61 Si stabilisce, pertanto, obbligatoriamente per le Regioni assoggettate a un Piano di Rientro della Spesa Sanitaria, la
redazione, in prossimità delle elezioni, di un “inventario” di fine legislatura/mandato, consistente in una rendicontazione certificata ed idonea a informare i cittadini sullo “stato di salute” degli enti locali coordinati, a partire dalla spesa sanitaria delle Regioni. Sull’utilità di tale strumento Jorio E., Federalismo fiscale: la verità prima di tutto, cit., p. 7 e ss.
62 Più in particolare si fa riferimento a tre casi:
‐ mancato adempimento degli obblighi redazionali del Piano di Rientro o a quelli previsti dal relativo Piano Operativo; ‐ mancato raggiungimento, oltre i limiti consentiti, degli obbiettivi fissati nei Piani; ‐ applicazione per oltre due anni dell’incremento dell’aliquota addizionale IRPEF. 63 I provvedimenti in questione sono disposti con decreto del Presidente della Repubblica, su proposta del Presidente del Consiglio dei Ministri e previo delibera del Consiglio dei Ministri, nonché parere conforme della Commissione Parlamentare per le questioni regionali, reso a maggioranza dei due terzi. 64 Quali: ‐ l’interdizione del Presidente da qualsiasi carica in enti vigilati o partecipati da enti pubblici per un periodo di tempo di 10 anni; ‐ la decurtazione del rimborso per le spese elettorali sostenute per la campagna per il rinnovo del Consiglio Regionale spettante al partito politico, alla lista o alla coalizione di cui è espressione il Presidente rimosso; ‐ la decadenza automatica dei Direttori Generali, Amministrativi, Sanitari degli enti del SSR, nonché dell’Assessorato competente, a cui pure si applica l’interdizione.
Ulteriori sanzioni sono previste in caso di mancato rispetto del Patto di Stabilità Interno, riassumibili in: blocchi di Spesa, obblighi di Tagli e di Versamenti.
Strumenti Premiali sono invece stabiliti per le Amministrazioni che abbiano rispettato il Patto di Stabilità Interno e fornito “buoni risultati” nella lotta all’evasione fiscale, che potranno, tra l’altro, ridurre l’obiettivo del Patto e vedersi riconosciuta una quota pari al 50% delle maggiori somme relative a Tributi Statali riscosse a titolo definitivo, a seguito dell’intervento della Regione che abbia contribuito all’accertamento stesso. Per gli approfondimenti Jorio E., Federalismo fiscale: lo schema di decreto delegato “sanzioni e premialità”, in federalismi.it, 2010, n. 23, p. 1 e ss.
