Lezione 16 Malattie infettive da scarsa igiene e da alimenti

Lezione 16

Malattie infettive da scarsa

igiene e da alimenti

Pierpaolo Cavallo

Inquadramento generale

Si tratta di una serie di malattie infettive molto

diversificate sul piano clinico ed epidemiologico, ma

unite da due elementi:

• la loro prevenzione richiede principalmente interventi

di sanità pubblica

• sono in prevalenza a trasmissione oro-fecale.

Tipi

Sono quattro:

• infezioni = l’agente penetra nell’ospite e produce il danno

• tossinfezioni = l’agente penetra nell’ospite e produce una

tossina che produce il danno

• intossicazioni = l’agente produce la tossina nell’alimento e

l’ingestione produce il danno

• infestazioni = l’agente è un parassita (macro-organismo) che

penetra con l’alimento

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Principali tipi di infezioni e infestazioni

• Gastroenteriti virali: Rotavirus, Adenovirus, Norovirus

• Gastroenteriti batteriche: Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Campylobacter, Listeria, Brucella, Vibrio

parahemolyticus

• Diarree da parassiti intestinali: Amebiasi, Giardiasi, Criptosporidiosi • Malattie batteriche gravi da alimenti: Tifo, Colera

• Infestazioni alimentari: Trichinellosi, Anisakiasi

• Malattia respiratoria grave da aerosol di acqua: Legionellosi

Principali tipi di tossinfezioni e intossicazioni

Tossinfezioni: il germe entra con l’alimento, prolifera

nell’intestino dell’ospite e produce una tossina che induce la

malattia

• Clostridium perfringens

• Bacillus cereus

Intossicazioni: il germe prolifera nell’alimento prima che esso

venga ingerito e ivi produce la tossina

• Staphylococcus aureus enterotossinogeno

• Botulismo

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Quadro clinico e trasmissione

• Il quadro clinico più comune a tutti i casi è dato da nausea, vomito, crampi addominali, diarrea e talora febbre.

• La prognosi è generalmente buona, ma in soggetti deboli, quali bambini, anziani, malati cronici, immunodepressi etc. il rischio di letalità può essere molto elevato.

• La trasmissione parte sempre da mani non lavate dopo l’uso del WC, e può essere diretta o indiretta tramite alimenti contaminati

• Più raramente, solo per agenti resistenti in ambiente, anche indiretta da contaminazione di maniglie, rubinetti etc.

Gastroenteriti virali: Rotavirus

• Virus a RNA, 7 sierogruppi (A-G)

• Agisce sulla mucosa intestinale sia direttamente che a mezzo di una enterotossina che aggrava la perdita di acqua e quindi la diarrea • Rischio di disidratazione e acidosi nei soggetti più deboli

• Durata dei sintomi 2-5 giorni

• Possibile anche trasmissione per via respiratoria

• Endemica con esplosioni epidemiche, specie autunno-inverno • Necessario isolamento del malato, nelle comunità con casi

diagnosticati occorre massima cura dell’igiene delle mani

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Gastroenteriti virali: Adenovirus

• Virus a DNA, tipico agente di infezione respiratoria • Solo i sierotipi 31, 40, 41 infettano anche l’intestino • Massimo rischio bambini sotto i 2 anni

• Possibili portatori asintomatici, incubazione di 3-10 giorni (media 7) quindi possibilità di diffusione ampia prima dei sintomi

• Endemico con episodi epidemici specie in comunità chiuse (scuole materne, comunità, reparti di pediatria)

• Non ha stagionalità

Gastroenteriti virali: Norovirus

• Virus a RNA, altamente infettivo (carica infettante = 1-10 virus)

• Molto persistente in ambiente, resiste fino a 2 settimane, sopravvive nell’acqua potabilizzata con cloro (!)

• Trasmissione anche indiretta: acqua di piscina o fontana, verdure crude, cibi freddi, superfici contaminate, aerosol da schizzi di vomito • Incubazione breve, sintomatologia intensa (vomito esplosivo, diarrea

acquosa, talora febbre)

• Durata di malattia breve (1-2 giorni)

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http://www.tabletsmanual.com/wik i/read/viral_gastroenteritis

Gastroenteriti batteriche: S. non tifoidea

• Sono le forme prodotte da Salmonelle differenti da quella del tifo, quali S. enterica, S. bongori e i numerosissimi ceppi di S. di origine animale (circa 2500 !!!)

• Sono germi poco resistenti in ambiente, sensibili al calore, ai disinfettanti, alla pastorizzazione ed alla cottura

• Trasmissione diretta a breve raggio, tramite alimenti a medio e lungo raggio (carne di pollo, tacchino, suino, uova)

• Rischio maggiore per contaminazione crociata = coltello che ha

tagliato la carne (che verrà cotta) usato per tagliare verdura (che sarà mangiata cruda)

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https://www.youtube.com/watch?v=xOamez79hLA

S. non tifoidea: epidemiologia e prevenzione

• Incubazione max 2 giorni

• Quadri clinici variabili da lievi e brevi (1-2 giorni) a gravi e lunghi (7-10 giorni)

• Alto rischio per soggetti deboli (bambini, anziani etc.)

• Endemiche in tutto il mondo specie aree depresse e a scarsa igiene, episodi epidemici in comunità

• Prevalenza: Italia 5.000, UE 100.000, USA 1.000.000 casi/anno • Prevenzione: usuali modalità per il circuito oro-fecale, formazione

degli addetti al maneggio di alimenti

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Gastroenteriti batteriche: Shigella

• Agente della «dissenteria bacillare»: quadro clinico in cui compare diarrea anche muco-sanguinolenta, oggi raro nei paesi occidentali, dovuta alla tossina «Shiga» che produce gravi danni mucosali • 4 specie: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei

• Germe poco resistente in ambiente, ma capace di resistere 2-3 settimane in luoghi freddi e umidi

• S. sonnei è la più diffusa, spesso il contagio avviene nei WC delle comunità per scarsa igiene delle persone e scadente pulizia • Endemica con epidemie locali, circa 150 milioni di casi/anno nel

mondo, prevenzione come Salmonella

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http://slideplayer.com/slide/729313/

Gastroenteriti batteriche: Escherichia coli

E. coli appartiene alle Enterobacteriacee, che in

prevalenza sono normali commensali dell’intestino

umano

Solo alcuni sierotipi sono virulenti

Ciascun sierotipo virulento ha una sua specifica

modalità di azione

Sierotipi virulenti di E. coli

I principali sono

• E. coli tossinogene = «Shiga Toxin E. Coli» (STEC), suddivise in

• EHEC -> Enterohaemorragic E. Coli (MOLTO GRAVE)

• E. coli enterotossigeni = ETEC Enterotoxigenic E. Coli

• E. coli enteropatogeni = EPEC Enteropathogenic E. Coli

• E. coli enteroinvasivi = EIEC Enteroinvasive E. Coli

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EHEC

• EHEC - Enterohaemorragic E. Coli: producono tossine Shiga-like e quindi danno quadri emorragici come la Shigella, incubazione 4-5 gg • Il serbatoio principale è l’intestino dei bovini

• Basta una carica infettante minima, 10-100 germi

• I casi gravi possono manifestare disturbi neurologici fino alle convusioni

• Una certa quota può arrivare alla SEU – Sindrome Uremico Emolitica, con danni renali e letalità fino al 10%

• Alimenti a rischio: carne poco cotta, verdure crude, acqua

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http://www.magnoliareporter.com/living _and_learning/education/article_8274fa 64-01a9-11e4-90ba-0019bb2963f4.html

https://jackiesecoli.weebly.com/about.html

Shigella E. coli enteroemorragica

Gastroenteriti batteriche: Yersinia

• Yersinia è un genere di Enterobatteriacee che include Y. pestis (peste bubbonica), Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis

• Il germe più diffuso è Y. enterocolitica:

• bambini sotto i 5 anni = forma diarroica

• ragazzi = dolore addominale, febbre, leucocitosi (simula una appendicite acuta!)

• adulti = episodio diarroico seguito da eritema nodoso o monoartrite al ginocchio

• Il contagio è prevalentemente indiretto (alimenti e acqua) • endemica con epidemie, di recente più frequenti

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https://www.slideshare.net/kamran 66/pseudoyersiniaplague-3308904

Gastroenteriti batteriche: Brucellosi

• E’ una zoonosi prodotta dal genere Brucella:

• B. melitensis (ovini e caprini) = la più importante, produce la forma più grave, detta «febbre maltese» o «febbre ondulante»

• B. abortus (ovini), B. suis (suini), B. ovis (pecore) • B. canis (cani), B. neotomae (roditori)

• Nell’animale si ha forma lieve, che spesso produce aborto

• Nell’uomo l’infezione si localizza nelle cellule reticolo-endoteliali (linfonodi, milza, fegato, rene, midollo osseo) e produce ciclicamente periodi di febbre e remissione, anche per mesi; vi possono essere complicanze anche gravi (miocardite, meningite etc.)

Brucella: trasmissione ed epidemiologia

• Gli animali infetti espellono la Brucella col latte e altri liquidi biologici • Sono a rischio tutti gli alimenti a base di latte non pastorizzato e chi

lavora con animali da latte (stallieri, mungitori, veterinari) • Basta una carica infettante minima, anche 2-300 germi

• La malattia è diffusa nell’area del mediterraneo ma in Italia ha frequenza molto bassa

• Allevamenti bovini = quasi tutti oggi certificati «indenne da brucellosi»

• Permane il rischio per allevamenti ovini e caprini

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http://www.emwh.org/issues/brucel losis/brucellosis.htm

Gastroenteriti da protozoi: Amebiasi

• L’agente è la Entamoeba hystolitica, capace di produrre cisti espulse con le feci e resistenti in ambiente; vi sono ceppi molto virulenti • Unico ospite l’uomo, il contagio è indiretto, per acqua e alimenti

contaminati (es.: ortaggi irrigati con acqua di scarico «a scopo di concimazione» !!!) o per azione delle mosche (vettore passivo) • Incubazione lunga, 3-4 settimane, ma i casi gravi 2-3 giorni • Grave diarrea mucosanguinolenta («dissenteria amebica»), con

possibile localizzazione epatica nel 30% dei casi (ascesso epatico) • Diffusione ampia (50 milioni di casi/anno nel mondo), a rischio i

viaggiatori in paesi a basso livello igienico

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https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/a mebiasis

Gastroenteriti da protozoi: Giardiasi

• L’agente è la Giardia lamblia, protozoo flagellato, produttore di cisti • Il malato elimina fino a 10 milioni di cisti al giorno e la carica

infettante minima è di circa 10 cisti (!!!)

• Infezione spesso asintomatica ma nei casi gravi compare

sintomatologia diarroica con malassorbimento di grassi e vitamine, e se la malattia dura a lungo può comparire malnutrizione

• Trasmissione diretta e indiretta

• Nei paesi in via di sviluppo: 30% della popolazione è infetta

• Nei paesi sviluppati: più comune infezione protozoaria intestinale

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Tifo

• Febbre tifoide o tifo addominale: malattia infettiva e contagiosa ancora diffusa, dovuta specificamente a Salmonella typhi

• Incubazione 1-3 settimane, letalità 1% oggi (senza cure = 40-60%) • Fasi:

• infezione per via alimentare e localizzazione nei linfonodi intestinali • diffusione ematica a milza, fegato, midollo

• ritorno nei linfatici intestinali con possibile necrosi tissutale, emorragia e perforazione (era la principale causa di morte in era preantibiotica)

• Contagio indiretto, massimo rischio per acqua contaminata (il germe vi sopravvive fino a 40 giorni)

Epidemiologia e prevenzione

• Alimenti a rischio: frutti di mare crudi non stabulati in vasca filtrata, vegetali crudi

• Malattia endemica con locali epidemie; se dovute all’acqua, la mappa dei casi segue fedelmente la mappa delle condotte infette (!!!)

• Stimati 12 milioni di casi/anno nel mondo, con 200.000 morti • In Italia poche centinaia di casi/anno notificati

• Preferibile isolamento ospedaliero del malato e ricerca portatori • Il malato è guarito quando si hanno 3 coprocolture negative su 3

campioni di feci raccolti ad almeno 24 ore di distanza

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Coltura di germi in Agar SS (Salmonella-Shigella)

Colera

• Gravissima malattia infettiva gastrointestinale dovuta al Vibrio

cholerae, di cui esistono oltre 200 serovar, delle quali sono due hanno dato epidemie: O1 e O139

• Il serovar O1 comprende due biotipi: classico e «El Tor»

• Il secondo ha dato origine ad una pandemia in corso dal 1961 • Il germe produce una enterotossina che stimola ipersecrezione di

acqua ed elettroliti

• Sintomatologia: diarrea acquosa imponente, con serio rischio di disidratazione, con letalità 50-70% in era preantibiotica (oggi 1-5%)

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«Facies ippocratica»: perdita di turgore delle labbra e del viso

«mani da lavandaia»: disidratazione sottocutanea estesa

Disidratazione da colera: la perdita di liquidi in fase acuta può arrivare a 10-20 litri/die

Colera: epidemiologia e prevenzione

• Trasmissione in prevalenza indiretta: acqua e alimenti • Diffusione mondiale, partita dall’India ha visto 6 pandemie

storicamente accertate fino al 1923, la settima pandemia da «El Tor» è in corso dal 1961

• Endemica nel mondo con epidemie, inclusa Italia (1973 Campania e Puglia; 1994 Bari), tutte da prodotti ittici contaminati

• Notifica obbligatoria internazionale, isolamento ospedaliero fino a guarigione (3 colture negative), disinfezione continua escreti

• Interventi: clorazione acqua, cottura alimenti, vaccino (protezione 2 ani adulto, 6 mesi bambino) , chemioprofilassi

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https://link.springer.com/chapt er/10.1007/978-3-319-44975-3_12

Infestazioni: Anisakis

• Infestazione intestinale da larve di Anisakis simplex

• E’ un nematode (verme microscopico) che svolge il suo ciclo di vita in ambiente marino e può infestare numerosissimi tipi di pesci: alici, naselli, tonni, spigole, salmoni etc.

• L’infestazione si ha ingerendo pesce crudo o poco cotto

• Patogenesi: invasione della mucosa gastrica e del tenue, risalita fino al faringe e invasione peritoneale

• Sintomi: dolore gastrico, nausea e vomito poche ore dopo

l’infestazione, ascessi intestinali con rischio di perforazione, orticaria

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Anisakis: epidemiologia e prevenzione

Diffusione ubiquitaria, sia nei mari caldi che in quelli freddi; alcune specie contengono Anisakis anche nel 70% degli esemplari pescati (!) Anticorpi, indicativi di almeno un contatto, molto frequenti nelle

popolazioni residenti in aree costiere che usano cibarsi di pesce crudo o poco cotto (es.: Giappone)

Prevenzione mediante distruzione del parassita:

• cottura = oltre 60 °C per > 1 minuto (o 74 °C per 15’’ in microonde) • congelamento = -15 °C per > 4 giorni (o uso dell’abbattitore di

temperatura)

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Esempio: abbattimento per sushi

Prodotti porzionati secondo esigenza e possibilmente ridotti in pezzature tali da consentire il rapido congelamento.

Tempo di lavorazione a temperatura non controllata < 30’, pezzi in pellicola alimentare, etichettatura, consumo entro 5 giorni dal trattamento stesso

Combinazioni possibili per l’abbattitore: • -20 °C/24 ore

• -35 °C/15 ore • -40 °C/9 ore

Tossinfezioni alimentari: C. perfringens

• Batterio Gram+, sporigeno, ubiquitario; le spore sono resistenti

• Ceppo A = tossinfezione (produce una tossina nel cibo contaminato) • Ceppo C = enterite necrotizzante (penetra col cibo e infetta)

• Alimenti a rischio: carni tenute al caldo per lungo tempo sotto i 50-60 °C (la temperatura di sicurezza per il banco mensa è 65 °C)

• Sintomi: dopo 8-16 ore diarrea, crampi, febbre; rischio per anziani e immunodepressi (disidratazione, complicanze)

• Epidemiologia: spesso epidemie in mense, banchetti etc. • Prevenzione: trattamento termico dei prodotti a rischio

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Tossinfezioni alimentari: Bacillus cereus

• Batterio Gram+, sporigeno, ubiquitario, produce due tossine:

• tossina diarroica = agisce dopo 8-16 ore • tossina emetica = agisce dopo 1-6 ore

• Alimenti a rischio: brodi vegetali o con carne, latte e derivati

(specificamente per la tossina emetica -> riso cotto mal conservato) • Sintomi: in base al tipo di tossina, con rischio di complicanze per

soggetti deboli

• Epidemiologia: possibili epidemie in ristorazione collettiva

• Prevenzione: conservare in frigo o mantenere a 65 °C per servire

Intossicazioni alimentari: St. aureus

• Stafilococco aureo: batterio Gram+, mesofilo, molti ceppi sono enterotossinogeni -> tossina termostabile, resiste al calore!

• Alimenti a rischio: dolci, crema, panna, budini, maionese, formaggi freschi, sandwich, pollame etc.

• Sintomi: dopo 2-4 ore dall’assunzione del cibo, nausea e vomito, a volte anche con diarrea e dolore; mai febbre. Anziani a rischio. • Epidemiologia: sporadica, episodi epidemici in collettività

• Prevenzione: rigorosa applicazione della catena del freddo nella conservazione

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http://www.healthhype.com/la b-tests-for-staph.html

Intossicazioni alimentari: botulismo

• Grave malattia da tossina neuroparalitica prodotta da Clostridium botulinum, Gram+, anaerobio sporigeno.

• Le spore sono ubiquitarie e molto resistenti, inattivate solo a temperatura di sterilizzazione (121 °C per > 20 minuti)

• La forma vegetativa del C. botulinum produce paralisi flaccida che colpisce in senso cranio-caudale (occhi, masticazione, fonazione, respirazione), con incubazione 12-36 ore (rara fino a 15 giorni) • Qualunque alimento può essere contaminato, ma occorre che sia

statio conservato a temperatura ambiente ed in anaerobiosi (es.: conserve vegetali fatte in casa)

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Botulismo: epidemiologia e prevenzione

Diffusione molto limitata per corrette procedure su alimenti preparati industrialmente, in Italia circa 20 casi/anno, quasi tutti di origine domestica Prevenzione:

• la tossina botulinica viene distrutta alle alte temperature = sterilizzazione dei cibi in vasetto e in scatola mediante bollitura per almeno 10 minuti • acidità e contenuto in sale contribuiscono a controllare lo sviluppo del batterio riducendo quindi la possibilità della produzione delle tossine • non consumare conserve che, all’apertura, siano maleodoranti o che

presentino contenitori rigonfi in modo anomalo

Legionellosi

• E’ una infezione respiratoria grave, dovuta a Legionella pneumophila, Gram- di difficile coltura in vitro

• Vive nell’acqua e colonizza facilmente gli ambienti idrici artificiali: acquedotti, impianti idrici, impianti di climatizzazione (condensa), piscine, fontane etc.

• Vive sia nell’acqua che nel biofilm

• Biofilm: aggregazione complessa di microrganismi che vivono su una superficie (es.: tubazioni di acqua), formato da

• matrice organica = secreta da microrganismi, funge da «colla» sulla parete • microrganismi = batteri, alghe, protozoi, virus etc.

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Ciclo di vita di un biofilm

https://www.zmescience.com/science/what-are-biofilms/

Biofilm sulla parete di un catetere urinario

https://en.wikipedia.org/wiki/Biofilm

Quadro clinico

• Penetrazione per via respiratoria da aerosol contaminati

• Il germe si riproduce dentro i macrofagi alveolari e può produrre vari quadri clinici:

• malattia dei legionari = polmonite acuta molto grave, incubazione 2-10 giorni, complicanze neurologiche e renali, letale 10% (fino a 30-50% per infezione ospedaliera)

• febbre di Pontiac = forma simil-influenzale senza coinvolgimento polmonare, non grave

• La malattia fu denominata perché il germe produsse nel 1976 una epidemia con 221 malati e 34 morti a un congresso della American Legion (associazione di reduci di guerra)

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Epidemiologia e prevenzione

• Trasmissione solo a mezzo aerosol contaminato, specie se l’acqua è calda (es.: docce in palestra)

• Maggior rischio per anziani, fumatori, malati cronici etc. • Sporadica con episodi epidemici, in Italia 1200 casi/anno

• Circa il 20% delle abitazioni è colonizzato, anche di più per grandi edifici con impianti centralizzati (ospedali, hotel etc.)

• Prevenzione con manutenzione: pulizia filtri dei condizionatori, rompigetto dei rubinetti, vasche, fontane, piscine etc.

• Periodico lavaggio tubi a 60 °C elimina il germe dal biofilm

Materiale didattico

• da studiare: Barbuti – Giammanco – Fara, cap. 13.3 e 13.4

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