Workshop Confronto aperto in infettivologia

(1)

Workshop

Confronto aperto in infettivologia

Infezioni fungine

Esperienze a confronto Caso clinico

Legnano ,17/10/2014 Anna Calcagno UO Oncologia

(2)

Caso Clinico

Uomo di 63 anni

Professione: medico Non fumo né alcool

 Anamnesi familiare: nulla di rilevante

 Anamnesi patologica remota non oncologica:negativa

(3)

Anamnesi oncologica (1):

 2010: riscontro di ADC del retto localmente avanzato che viene trattato con chemio-

radioterapia neoadiuvante ( capecitabina + RT 50.4 Gy).

 Intervento di resezione anteriore bassa del retto con anastomosi colo-anale : ypT3pN1a (1/25)

 Successiva chemioterapia secondo schema FOLFOX per 7 cicli e XELOX per 2 (dopo

rimozione del port-a-cath per infezione)

(4)

 10/2011: resezione epatica del IV segmento per metastasi da ADC

 07/2012: escissione di noduli pericicatriziali:

metastasi dei tessuti molli di ADC compatibile con origine colica

 10/2012: relaparotomia per recidiva pelvica e successivo trattamento chemioterapico

con bevacizumab+FOLFIRI sino al 10/2013 ( riposizionato port a cath)

(5)

 11/13: amputazione addomino-perineale ed exeresi di noduli della parete : ADC

intestinale ( ypT3) con margini presi e noduli metastatici

 12/13: riscontro di idronefrosi sx per cui si tenta posizionamento di stent ureterale in cistoscopia che risulta infruttuoso e quindi viene confezionata pielostomia percutanea sx e successivamente stent sx

(6)

Anamnesi patologica prossima (1):

 7/3/2014: riscontro ecografico di idronefrosi bilaterale confermata alla TAC eseguita il 28/3:

…...Reni in sede, regolari per dimensioni e spessore parenchimale.

Modica calicopielectasia sn in presenza di stent ureterale con estremi localizzati a livello di pelvi renale e di vescica.

Ipoperfuso il rene dx, riconoscendosi lieve distensione calico- pielo-ureterale; l'uretere si segue modicamente dilatato fino all'imbocco pelvico ove si perde nel contesto di tessuto solido strutturalmente disomogeneo con estensione nel piano

trasverso di circa 25mm. L'uretere di sn, nel tratto pelvico, risulta avvolto da ampio tessuto solido, disomogeneo, a tratti indissociabile dal profilo anteriore del muscolo psoas ed esteso fino a ridosso della vescica...

(7)

Anamnesi patologica prossima (2):

 In data 31/3/2014 giunge in PS per

iperpiressia (39°C) ed insufficienza renale acuta

 esami all'ingresso:

S--UREA 96 > mg/dL 10 - 50 S--CREATININA 6.61 > mg/dL 0.75 - 1.25 S--BICARBONATO 19 < mmol/L 22 - 29 S--PROTEINA C REATTIVA 34.6 mg/dL fino a 0.7 Leucociti 8.80 10^3/μL 4.00 - 10.00 Emoglobina 9.7 < g/dL 14.0 – 18.0 Neutrofili 89%

(8)

Ricovero in UO Urologia:

 1/ 4/2014:eseguita nefrostomia percutanea destra con decremento dei valori di

creatininemia (<2)

 Viene impostata terapia antibiotica con

ceftazidima 1 g per 3 ev e dal 5/4/2014: visto persistere dell'iperpiressia con brivido inizia

piperacillina+tazobactam ( 4,5 g x 3 poi 2,5 g x 3) teicoplanina ( 600 mg poi 400 mg)

 Esegue esami colturali da vena periferica e port a cath in data 5/4

(9)

Cosa fare visto il persistere dell'iperpiressia?

 Modificare trattamento antibiotico

 Sospendere tutta la terapia antibiotica e ripetere colture

 Introdurre un antimicotico

(10)

8/4/2014 Trasferito in UO Oncologia:



Visto persistere dell' iperpiressia, in attesa dell'esito dell'emocoltura, inizia terapia empirica con

ECHINOCANDINA

(11)

Terapia empirica in pazienti con fattori di rischio

( consensus italiana

2013)

 Somministrazione di antifungini in caso di febbre persistente dopo terapia

antibatterica e sintomi compatibili

 Terapia di prima linea: ECHINOCANDINA - attività fungicida

- agisce anche su ceppi nel biofilm

- agisce sui ceppi fluconazolo resistenti - buon profilo di sicurezza

(12)

Candidiasi invasive

 Mortalità 40-75%

 La mortalità per candidemia correla con il tempo di inizio della terapia

 In passato candida albicans era la più

frequente mentre recentemente si è avuto un aumento delle specie non albicans

soprattutto nei pazienti ricoverati in

rianimazione e in quelli oncoematologici

(13)

Fattori di rischio per le candidiasi (1)

 Ricovero in terapia intensiva

 Trapianto d'organo

 Malattie onco-ematologiche

 Terapie immunosoppressive ed steroidea

 Interventi chirurgici (soprattutto chirurgia addominale)

 Neutropenia

 Insufficienza renale ( emodialisi)

 Diabete mellito

(14)

Fattori di rischio per la candidiasi ( 2)

 Nutrizione parenterale e cateteri venosi a permanenza

 Colonizzazione di più siti

 Antibioticoterapia prolungata

 Storia di pregressa infezione da candida

(15)

EMOCOLTURA del 5/4/14 ( giunge esito il 9/4)

IDENTIFICAZIONE DI SPECIE:Candida albicans

ANTIBIOTICI MIC

5 FLUOROCITOSINA 0.06 S AMFOTERICINA 0.25 S ANIDULAFUNGINA 0.15 S FLUCONAZOLO 0.5 S ITRACONAZOLO 0.12 S MI-CASPOFUNGINA 0.06 S MICAFUNGINA 0.008 S VORICONAZOLO 0.008 S S=Sensibile, R=Resistente, I=Intermedio

(16)

Diagnosi dell'infezione da candida

 GOLD STANDARD: EMOCOLTURA

 Emocoltura è negativa nel 50% perchè le cellule vitali di candida vengono

rapidamente eliminate dal torrente circolatorio

 Effettuare almeno 2 emocolture

 Necessita di almeno 24-48 ore di coltura

(17)

Bisogna eseguire altri accertamenti ?

 RX TORACE

 FONDO OCULARE

 ECOCARDIOGRAMMA

(18)

Ulteriori accertamenti

 Eseguire ecocardiografia quando persista emocoltura positiva dopo 96 ore dall' inizio della terapia antimicotica per escludere

endocardite (controllare per 6 mesi:

endocardite da candida è tardiva)

 Eseguire esame del fondo oculare in tutti i pazienti per escludere la presenza di

corioretinite ed endolftalmite: in caso di infezione oculare usare VORICONAZOLO

(19)

Emocolture positive da CVC e da periferico: cosa fare?



Sterilizzare il port a cath



Rimuovere il port a cath



Trattare con antimicotico per via

sistemica e mantenere il port a cath

chiuso

(20)

Infezione di catetere venoso centrale

 Isolamento di uno stesso microrganismo (stesso fenotipo ed antibiogramma) sia

nella coltura eseguita da periferico che da centrale:

 Carica più elevata nel campione da CVC

 Crescita più rapida (120 ' nell'adulto) nel campione da CVC

(21)

Infezione di catetere venoso centrale

 Se emocoltura positiva solo da CVC:

inconclusivo per infezione, possibile contaminazione durante la raccolta o colonizzazione del CVC

 Se emocoltura positiva solo da periferico:

inconclusivo per infezione da CVC ma

suggestivo se positività a stafilococco aureo o candida in assenza di altre fonti di infezione

 Emolculture negative: improbabile infezione da CVC

(22)

ANTIBIOTIC LOCK THERAPY (1)

E' metodo per sterilizzare il lume del catetere venoso

 In vitro : stabilità dell'antibiotico ad alte concentrazioni per un tempo prolungato

In vivo: si espone il microrganismo ad elevati livelli di antibiotico (1-10 mg/ml) e si

riescono quindi ad uccidere batteri presenti nel biofilm

(23)

ANTIBIOTIC LOCK THERAPY (2)

 Assenza si segni di infezione 'esterni'

 Mai da sola ma associata a terapia sistemica

 Sostituire antibiotico ogni 12 ore

 Rimozione del CVC è raccomandata se infezione da S.Aureus o Candida spp

 Rimuovere CVC nei portatori di protesi valvolari cardiache

(24)

ANTIBIOTIC LOCK THERAPY (3)

 Rimuovere comunque nei pazienti instabili clinicamente ( betteriemia dopo 48 ore di terapia adeguata, sepsi)

 Il trattamento va protratto per 7-14 giorni

 Nelle forme batteriche guarigione in 80%

(soprattutto per infezioni da Staph.

Epidermidis)

 Nelle forme micotiche : fallimento nel 70%

(25)

ANTIBIOTIC LOCK THERAPY (4)

 Antibiotico va miscelato con eparina (50- 100U) o soluzione fisiologica

 Va riempito tutto il serbatoio ( 2-5 ml)

 Sostituire ogni 12 ore e mantenere per almeno 2-3 ore chiuso il catetere se

necessario per altre infusioni

 Controindicazioni: allergia ad antibiotico ed eparina

(26)

SCHEMI DI ANTIBIOTIC LOCK THERAPY

Batteri gram +

(stafilococci, enterococchi)

60%

Vancomicina 10 mg/ml

Batteri gram – (enterobatteri, pseudomonas)

25%

Ceftazidime 25 mg/ml Amikacina 10 mg/ml Ciprofloxacina 2 mg/ml

Candida

15%

Echinocandina

(27)

TRATTAMENTO SISTEMICO

 Almeno 14 giorni dopo emocoltura negativa o risoluzione clinica

 De-escalation da echinocandina a

fluconazolo se ceppo isolato sia sensibile o condizioni cliniche stabili

 Nelle infezioni del SNC utilizzare

VORICONAZOLO o AMFOTERICINA B

(28)

TRATTAMENTO SISTEMICO

 In caso di infezioni 'profonde' proseguire trattamento

 Quando ci sia coinvolgimento di protesi dovrebbero essere rimossi

(29)

Ricovero UO Oncologica :

 12/4:in considerazione dell'esito

dell'antibiogramma , in accordo con specialista infettivologo, si applica 'de-escalation' passando a FLUCONAZOLO e sospendendo terapia

antibiotica.

 Essendo positiva l'emocoltura eseguita da port a cath in data 13/4 si rimuove

 Dal 16/4: apirettico e decremento dei valori di PCR

 Prosegue trattamento con FLUCONAZOLO ( 400 mg/dì) sino al 28/4