Capitolo 24
Sospetto di endocardite infettiva
Nonostante l’introduzione di nuovi e sempre più specifici test diagnostici e l’avvento di antibiotici di nuova generazione e tecniche chirurgiche migliori, l’endocardite rimane una potenziale complicanza letale. È una causa comune di ospedalizzazione urgente tra gli adulti con cardiopatia congenita. Vengono qui di seguito dati alcuni consigli pratici. Per maggio- ri informazioni si rimanda al Capitolo 4.
Prevenzione
Il primo obiettivo per chiunque si occupi di pazienti con cardiopatia conge- nita rimane la prevenzione. In senso lato: non basta assicurarsi che il pazien- te sappia di dover prendere gli antibiotici al momento di andare dal dentista.
I seguenti punti risultano essere estremamente importanti:
1. Capire perché gli antibiotici vengono prescritti in maniera profilattica.
2. Conoscere le procedure non dentistiche che possono richiedere la pro- filassi.
3. Conoscere le nozioni di base per la prevenzione infettiva delle ferite.
4. Ricevere istruzioni su come agire in caso di attacchi febbrili.
5. In particolare, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a richiedere col- ture ematiche e batteriologiche (urine, escreato, ecc.) prima di iniziare una terapia antibiotica alla cieca.
6. Informare i pazienti circa le manifestazioni subacute dell’endocardite, come una inspiegabile perdita di peso o l’anoressia.
La diagnosi di endocardite non dovrebbe essere mai mancata. Occorre anche ricordare che la maggior parte dei pazienti con cardiopatia conge- nita e febbre, generalmente non ha un’endocardite infettiva. Tuttavia i medici che hanno in cura un gran numero di pazienti con cardiopatia con- genita dovrebbero sempre e comunque dedicare del tempo al fine di esclu- dere la diagnosi di endocardite in tali pazienti (vedi di seguito).
Il paziente con cardiopatia congenita e febbre
Anamnesi
Punti chiave della diagnosi con particolare riguardo alla stratificazione del rischio
• Anamnesi degli eventi predisponenti.
• Sintomi di scompenso emodinamico.
• Sintomi di complicanze.
Esame fisico
• Segni classici spesso assenti.
• Esame accurato della pelle: rush, punti di entrata.
• Nuovi soffi cardiaci (richiede una precedente descrizione/documentazione).
• Esclusione di altre possibili cause di febbre.
• Peggioramento emodinamico: tachicardia, scompenso cardiaco.
Test ematici indispensabili
• Emocolture.
• Emocromo e formula leucocitaria.
• Funzione renale.
• Funzione epatica e protidogramma.
• Immunoglobuline, autoanticorpi: se la diagnosi non è chiara.
• Proteina C reattiva.
Prelievi
• Urine: analisi delle urine e analisi colturale.
• Escreato.
• Altri prelievi microbiologici secondo indicazioni.
Elettrocardiogramma
• Modifiche, in special modo nuovi difetti di conduzione.
Diagnostica per immagini
• Radiografia del torace: modifiche dell’indice cardiotoracico, modifiche del paren- chima in caso di eventi embolici.
• Ecocardiografia: inizialmente transtoracica ma poi transesofagea in particolare se sono presenti lesioni complesse (si ricordi che l’assenza di vegetazioni non esclude l’endocardite).
• TC/RM: per le complicanze quali emboli infettivi e infarti cerebrali e della milza.
L’endocardite può presentarsi anche nel caso in cui vengano attuate le migliori cure preventive. Spesso la sorgente dell’infezione rimane scono- sciuta, infatti solo il 40% dei casi è riconducibile a una chiara causa predi- sponente (es.: chirurgia cardiaca o dentaria).
Le sedi più frequenti dell’endocardite negli adulti con cardiopatia con- genita sono rappresentate dai piccoli difetti interventricolari, dalla stenosi del tratto di efflusso del ventricolo sinistro o da un condotto ostruito del- le sezioni destre. La presenza di un qualsiasi materiale cardiaco protesico (patch, valvole, condotti) è un altro fattore di rischio per le infezioni. Gli agenti patogeni più comunemente responsabili sono lo streptococco, l’en- terococco, lo stafilococco e i germi del gruppo HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella).Diagnosi
La diagnosi di endocardite infettiva risulta essere quasi sempre difficolto-
sa. Questo è particolarmente vero per i pazienti con cardiopatia congenita
che abbiano subito una chirurgia complessa o che presentino materiale
protesico intracardiaco intravascolare. In questo gruppo di pazienti i clas- sici segni di endocardite sono spesso assenti: evidenza di una infezione su una valvola, emboli periferici e fenomeni vascolari immunologici. Questo è soprattutto vero per le endocarditi acute delle sezioni destre.
La maggior parte dei medici utilizza i criteri diagnostici di Duke ma occorre ricordare che questi dovrebbero essere utilizzati da clinici esperti in cardiopatie congenite dell’adulto (Tabella 24.1). L’anamnesi, gli esami culturali e le immagini radiografiche rappresentano comunque ancora la base della diagnosi.
Ecocardiografia
Anche con le più moderne tecniche diagnostiche (in particolare l’ecocar- diografia), la diagnosi di endocardite non è semplice e può essere tardiva.
Tuttavia l’ecocardiografia rimane la tecnica diagnostica più importante.
L’ecocardiografia transtoracica ha una bassa sensibilità per la diagnosi del- le vegetazioni (<60%). I pazienti con lesioni cardiache complesse, condot- ti, valvole, e lesioni delle sezioni destre sono particolarmente difficili da valutare. In questi gruppi l’indicazione a eseguire un’ecocardiografia tran- sesofagea dovrebbe essere posta con rapidità e precocemente.
Uno studio transesofageo con esito negativo non esclude l’endocardite infettiva e quindi le altre informazioni diagnostiche (riferite al paziente)
Tabella 24.1 Endocardite infettiva
Criteri patologici
Evidenza patologica e microbiologica di vegetazioni o ascessi intracardiaci Criteri clinici
2 maggiori o 1 maggiore e 3 minori o 5 minori Criteri MAGGIORI:
Emocolture: 2 emocolture separate positive con identificazione di un organismo atipico Colture positive persistenti con un organismo compatibile con endocardite infettiva.
Coinvolgimento dell’endocardio
Immagine positiva ecocardiografica di vegetazione classica o ascesso o parziale distac- co di una valvola protesica
Nuova insufficienza valvolare Criteri MINORI:
Condizione cardiaca predisponente Temperatura >38°C
Manifestazioni vascolari Fenomeni immunologici
Evidenza microbiologica (non sufficiente per essere considerata criterio maggiore) Caratteristiche ecocardiografiche (suggestivo ma non sufficiente per essere un criterio
maggiore)
dovrebbero essere riviste approfonditamente. In generale un’ecocardiogra- fia transtoracica e transesofagea entrambe negative hanno un valore pre- dittivo negativo del 95%. Il valore corrispettivo per i pazienti con cardio- patia congenita non è noto. Pertanto in presenza di sospetto clinico mar- cato è opportuno ripetere esami e analisi.
L’ecocardiografia serve altresì per monitorare la risposta alla terapia, la valutazione delle dimensioni delle vegetazioni o l’evoluzione delle compli- canze emodinamiche. Alcune di queste complicanze, per esempio gli asces- si dell’anello aortico, possono essere ben valutate e identificate con l’eco- cardiografia transesofagea.
Germi rari
Le cause delle endocarditi con colture negative sono ben conosciute e ampiamente descritte nelle linee guida ACC/AHA. I pazienti con cardio- patie cianotiche possono essere immunocompromessi e pertanto mag- giormente vulnerabili alle infezioni da germi rari (febbre Q o infezioni da funghi).
La presenza di grosse vegetazioni, di infezioni metastatiche e di invasio- ni perivalvolari è suggestiva di endocardite da funghi. La prognosi in que- sti pazienti è critica.
Trattamento
Una stretta collaborazione e comunicazione con il microbiologo e/o l’in- fettivologo è fondamentale nel trattamento delle endocarditi infettive.
Una terapia antibiotica prolungata e l’identificazione di accessi intrave- nosi possono essere problematiche nei pazienti con cardiopatia congeni- ta che hanno precedentemente avuto numerose linee di infusione e pro- cedure. Un catetere venoso centrale posizionato perifericamente può esse- re un’opzione meno traumatica di una linea di Hickmann o di altre linee venose centrali.
Chirurgia
Il team cardiochirurgico dovrebbe sempre essere informato in presenza di un paziente con cardiopatia congenita che abbia sviluppato endocardite.
Le eventuali opzioni in caso di mancata efficacia della terapia medica o dell’insorgenza di complicanze dovrebbero essere precocemente discusse e pianificate con il cardiochirurgo. Vengono ora descritte alcune “situazioni di preallarme” per il cardiochirurgo.
Anche se talora l’intervento cardiochirurgico viene eseguito in urgenza,
è imperativo che venga eseguito da un team cardiochirurgico con grande
esperienza di cardiopatie congenite ogni qual volta è possibile. La morta-
lità perioperatoria per questo gruppo di pazienti rimane alta.
Possibili indicazioni all’intervento cardiochirurgico
• Preesistente indicazione alla chirurgia.
• Incremento delle vegetazioni nonostante una terapia antibiotica appropriata.
• Eventi embolici nonostante la terapia antibiotica.
• Peggioramento della malattia valvolare: incremento dell’insufficienza.
• Rottura/perforazione di una cuspide valvolare.
• Scompenso cardiaco.
• Estensione perivalvolare, es. ascesso dell’anello aortico, nuovi difetti di conduzione.
• Infezione da stafilococco aureo, specialmente in presenza di materiali protesici.
Elementi clinici chiave
• Basso indice di sospetto in pazienti ad alto rischio, specialmente con anamnesi di precedenti endocarditi infettive.
• Attenzione alle endocarditi da stafilococco aureo: è questo un organismo partico- larmente virulento e aggressivo, soprattutto in presenza di materiali protesici.
• Attenzione alle endocarditi della valvola aortica: i pazienti dovrebbero essere moni- torati per il ritmo cardiaco; un blocco cardiaco è suggestivo dell’ascesso dell’anel- lo; comunicare con il cardiochirurgo.
• Attenzione ai pazienti con endocardite aortica e severa insufficienza aortica.
Attenzione alla bassa pressione diastolica (ischemia coronarica) e al rapido svilup- po di insufficienza ventricolare sinistra e di insufficienza renale.
• Non va dimenticata la possibilità di un coinvolgimento del sistema nervoso cen- trale: considerare aneurismi micotici o ascessi cerebrali in caso dello sviluppo di sin- tomatologia neurologica, ridotto livello di coscienza o cambi comportamentali.
