PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS

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COSTITUZIONE ELENCO OPERATORI ECONOMICI CUI AFFIDARE INCARICHI DI PROGETTAZIONE, DIREZIONE AI SENSI DELL'ART. 91, COMMA 2, DEL D. LGS N. 163/2006.

IL SOTTOSCRITTO _______________________ Nato a _____________

residente in _____________________ Via ___________________

in qualità di Libero professionista Singolo

-

Associato con sede in __________________ Via _____________ n.____

N.B.: In caso di Studio Associato la parte anagrafica soprastante dovrà essere ripetuta nel presente modello e compilata per

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Via Mazzini n.39, C.A.P. 09013 – CARBONIA – (CI)

Tel. +390 078166951 Fax: +390 07816726208

http://www.provincia.carboniaiglesias.it e-mail: [email protected]

COSTITUZIONE ELENCO OPERATORI ECONOMICI CUI AFFIDARE INCARICHI DI PROGETTAZIONE, DIREZIONE E SICUREZZA LAVORI DI IMPORTO INFERIORE AD

_____________ il _______________________

___________________ n.___

-

Rappresentate dello Studio Tecnico ____________________

____ tel. ______________________ partita iva o codice fiscale ____________________

N.B.: In caso di Studio Associato la parte anagrafica soprastante dovrà essere ripetuta nel presente modello e compilata per ciascuno dei professionisti associati dichiaranti ALLEGATO A1

LAVORI DI IMPORTO INFERIORE AD € 100.000,00

__________________________________

ciascuno dei professionisti associati dichiaranti

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Consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penal

Descrizione dell’incarico Categoria dei lavori VIa

(art.14 - 143/49)

Tipo di servizio svolto.

Tipologia dettagliata opere.

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Consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio otte veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000)

dettagliata delle

. Committente Importo dell’incarico Data affidamento incarico

ALLEGATO A1

i previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non

Data fine incarico

Quota parte % nel quinquennio

Quota parte % in caso di Raggruppament

o

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