ALLEGATO B
PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS
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COSTITUZIONE ELENCO OPERATORI ECONOMICI CUI AFFIDARE INCARICHI PER L’ESECUZIONE DI SERVIZI DI INGEGNERIA MARITTIMA – CAT.VII C
IL SOTTOSCRITTO _______________________ Nato a _____________ il _______________________
residente in _____________________ Via ___________________ n.___
in qualità di Libero professionista Singolo
-
Associato-
Rappresentate dello Studio Tecnico ____________________con sede in __________________ Via _____________ n.____ tel. ______________________ partita iva o codice fiscale __________________________________
N.B.: In caso di Studio Associato la parte anagrafica soprastante dovrà essere ripetuta nel presente modello e compilata per ciascuno dei professionisti associati dichiaranti
DICHIARA GLI INCARICHI PROFESSIONALI SVOLTI NELL’ULTIMO DECENNIO Per lavori appartenenti alla Cat.VII C del art. 14 l. 143/49
Consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000)
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Descrizione dell’incarico
Committente Importo dell’incarico
Quota di progettazione
effettuate dal richiedente
Stato conclusivo della progettazione
Contenziosi
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