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PER IL RITIRO DI DOCUMENTAZIONE CLINICA

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Academic year: 2022

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Allegato

A

D E L E G A

PER IL RITIRO DI DOCUMENTAZIONE CLINICA

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ nato a____________________________________________, il _____________________________

documento di identificazione _________________________________ n° ____________________

(ALLEGARE COPIA DOCUMENTO IDENTIFICATIVO)

È consapevole

(ai sensi dell’art. 76 DPR 445/2000)

che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente, verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza del beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 71 e 72 D.P.R. 445/2000).

È a conoscenza

che il trattamento dei dati personali è disciplinato dal GDPR (Regolamento Europeo 679/2016)

DELEGA

Il /la Sig./ Sig.ra ______________________________________________________________

(ALLEGARE COPIA DOCUMENTO IDENTIFICATIVO)

a ritirare copia della propria documentazione clinica richiesta.

Data__________________

FIRMA LEGGIBILE

_____________________________________

N.B.: allegare copie di documento identificativo e tessera sanitaria del delegato e del delegante

Riferimenti

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