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Sanità USA allo specchio
2015- 05- 11 09:05:05 Redaz ione SI
Gianluca Caf agna
La perf ormance del sist ema sanit ario USA a conf ront o con alt ri dieci sist emi sanit ari. Esist e una relazione coerent e t ra la perf ormance dei paesi in t ermini di equit à e le alt re dimensioni della perf ormance: minore è il risult at o in t ermini di equit à, minore è il risult at o delle alt re dimensioni. Il gap in t ermini di
perf ormance t ra gli St at i sarebbe marcat ament e ridot t o se f ossero est ese e migliorat e le condizioni d’accesso degli individui nella met à inf eriore della dist ribuzione del reddit o.
Regina: Mago dello specchio magico, sorgi nello spazio profondo, tra vento e nell’oscurità io ti chiamo. Parla! Mostrami il tuo volto!
Specchio: Che vuoi conoscere mia Regina?
Regina: Specchio, servo delle mie brame, chi è la più bella del reame?
[Fratelli Grimm, Biancaneve].
Immaginat e che gli St at i Unit i siano la regina e che la bellezza sia la
perf ormance del sist ema sanit ario a st elle e st risce. Per anni lo specchio ha appagat o la bramosit à di sua maest à rispondendo: “Il tuo sistema sanitario è il migliore al mondo”[1]. Uno specchio asservit o probabilment e non è lo st rument o
più ut ile e at t endibile nella via che port a alla valut azione della perf ormance dei sist emi sanit ari, meglio af f idarsi al conf ront o.
Il Commonwealth Fund, con lo studio “Mirror, Mirror on the Wall, 2014 Update: How the U.S. Health Care System Compares Internationally” (vedi Risorse – si t rat t a della quint a edizione della ricerca, la prima del 2004, la quart a del 2010), conf ronta la perf ormance del sistema sanitario statunitense con quella di altri dieci paesi industrializzati. Sono st at i conf ront at i i paesi con spesa sanit aria più alt a e pref eribilment e anglof oni, alt riment i non si spiegherebbe l’inclusione della Nuova Zelanda e l’esclusione della Germania. Le dimensioni scelt e per l’esercizio di benchmarking sono cinque: qualit à, accesso, ef f icienza, equit à e st at o di salut e.
1. Qualità. Declinat a in quat t ro dimensioni:
Ef f icacia delle cure (con rif eriment o agli int ervent i di prevenzione e alla gest ione delle malat t ie croniche)
Sicurezza delle cure
Cont inuit à dell’assist enza Cent ralit à del pazient e
2. Accessibilità. Declinat a in due dimensioni:
Barriere economiche all’accesso List e di at t esa
3. Ef f icienza. Misurat a at t raverso una serie di indicat ori quali la spesa sanit aria come percent uale del PIL, la percent uale di spese
amminist rat ive e assicurat ive sul t ot ale della spesa sanit aria, il peso della burocrazia sui medici e sui pazient i.
4. Equità. Misurat a at t raverso le diverse opport unit à di accesso alle cure da part e dei pazient i che si t rovano al sopra e al di sot t o del livello medio di reddit o della popolazione generale.
5. Stato di salute. Misurat o at t raverso t re indicat ori:
Mort alit à evit abile con int ervent i sanit ari Mort alit à inf ant ile
Speranza di vit a sana all’et à di 60 anni.
Per ammissione degli stessi autori la metodologia rimane lontana
dell’essere perf etta: non sono st at i ut ilizzat i dat i amminist rat ivi, le percezioni dei pazient i e dei medici pot rebbero essere inf luenzat e dalle loro aspet t at ive e le dimensioni della perf ormance, olt re che i singoli indicat ori, non sono st at e pesat e. D’alt ro cant o, l’ut ilizzo di un set comune di domande ha permesso di superare i principali ost acoli per un conf ront o della perf ormance t ra St at i come, per esempio, le dif f erenze t ra paesi in t ermini di def inizioni o di sist emi di raccolt a dat i. Gran part e dei dat i sono st at i ot t enut i at t raverso int ervist e a pazient i e medici (la met odologia dell’indagine è descrit t a a pag. 28 del
report ).
Uno sguardo alle classif iche. L’af f ermazione “Gli Stati Uniti hanno il miglior sistema sanitario al mondo” è chiarament e f alsa. Gli USA occupano l’ultima o quasi ultima posizione in quattro delle cinque dimensioni della
valutazione. Il risult at o più posit ivo per gli St at i Unit i è il quint o post o in t ermini di qualit à, ot t enut o soprat t ut t o grazie a un ot t imo t erzo post o in t ermini di ef f icacia delle cure. Il Regno Unito è primo nella classif ica f inale, olt re che nelle dimensioni di qualit à, accesso ed ef f icienza. La Svizzera è seconda ed eccelle in equit à, patient-centered care e t empest ivit à delle cure (Figura 1). Le posizioni dei paesi rispet t o alle edizioni precedent i dello st udio sono rimast e relat ivament e st abili.
Figura 1. Classif ica Finale
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Il caso USA. I limiti del sistema sanitario americano sono noti e trovano riscontro soprattutto nei dati che riguardano l’equità e le barriere
economiche all’accesso. Il 37% dei pazient i USA ha dif f icolt à a pagare le prest azioni mediche e spesso rinuncia alle cure a causa dei cost i. Emergono f ort i dif f erenze nell’accesso ai servizi t ra chi dispone di un reddit o alt o e chi di un reddit o basso, t ut t avia anche t ra i primi c’è una percent uale di pazient i che ha rinunciat o a curarsi a causa dei cost i (17% rispet t o al 39% dei più poveri).
La sanità USA è f analino di coda anche nella dimensione meno
prevedibile, quella dell’ef f icienza, e f a registrare la spesa sanitaria più alta (Figura 2). Il 7% della spesa sanit aria USA è rappresent at a da spese amminist rat ive e assicurat ive, rispet t o allo 0,6% della Norvegia e all’1,4% della Svezia. La burocrazia USA ingombra anche la vit a dei medici e dei pazient i: il 51% dei medici af f erma che le quest ioni amminist rat ive legat e alle
assicurazioni sono il loro principale problema; il 18% dei pazient i si sent e oberat o da un eccesso di prat iche amminist rat ive.
Figura 2. Conf ronto della spesa sanitaria tra Stati, 1980 – 2011
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Un conf ronto tra le dimensioni di valutazione della perf ormance. L’analisi del Commonwealt h Fund sulle diverse dimensioni delle perf ormance, permet t e di evidenziare almeno un paio di relazioni int eressant i t ra le st esse.
1. Le perf ormance dei sistemi sanitari in termini di “stato di salute”
non sono in linea con le perf ormance delle altre dimensioni. La Francia è nona nella classif ica f inale e occupa il primo post o in t ermini di st at o di salut e; ment re il Regno Unit o, primo nella classif ica
complessiva, occupa il decimo (e penult imo) post o, appena prima degli USA, in t ermini di st at o di salut e. Il risult at o sembra conf ermare che alt ri e più import ant i det erminant i (in primis le condizioni socio-economiche, cult urali e ambient ali) inf luiscono sullo st at o di salut e della
popolazione[2].
2. Esiste una relazione coerente tra la perf ormance dei paesi in
termini di equità e le altre dimensioni della perf ormance: minore è il risultato in termini di equità, minore è il risultato delle altre
dimensioni. Svezia, Svizzera e Regno Unit o si spart iscono le prime t re posizioni sia della classif ica in equit à che della classif ica f inale, ment re gli St at i Unit i sono ult imi in ambedue le classif iche. Sembrerebbe essere sment it o il trade-off t ra equit à ed ef f icienza, argoment o spesso preso in prest it o dall’economia del benessere e applicat o all’analisi dei sist emi sanit ari[3].
Un conf ronto tra conf ronti
Come analizzat o in un post precedent e su Salut e Int ernazionale La classif ica dei sist emi sanit ari europei, secondo l’EHCI, anche l’Health Consumer
Powerhouse ha eseguit o un conf ront o t ra le perf ormance di sist emi sanit ari nel suo Euro Health Consumer Index (EHCI) 2014[4]. Eclatanti alcune dif f erenze tra le classif iche, in particolare il rovesciamento di posizioni tra Regno Unito e Olanda. Limit ando il conf ront o ai set t e sist emi sanit ari ogget t o di valut azione in ent rambi gli st udi, il Regno Unit o passerebbe dal primo all’ult imo post o. L’Olanda balza invece dalla posizione 5 su 11 del Commonwealt h Fund alla posizione 1 dell’EHCI. Considerevolment e più bassa la posizione della Svezia nell’EHCI, più alt e le posizioni di Norvegia e Francia.
Come spiegare le dif f erenze? In primis nei due st udi sono st at e scelt e dimensioni diverse per la valut azione della perf ormance. Inolt re, ment re il Commonwealt h Fund ha ut ilizzat o dat i principalment e qualit at ivi, raccolt i da int ervist e a pazient i e medici sulla loro percezione delle prat iche mediche e dei sist emi sanit ari, l’EHCI ha rit enut o import ant e avere un mix di indicat ori di
diversa nat ura. Ai sondaggi ai pazient i sono st at i quindi af f iancat i indicat ori di
“hard facts”, in grado di def inire la qualit à dell’assist enza sanit aria in t ermini di risult at o. Inf ine l’EHCI ha pesat o le dimensioni delle perf ormance, at t ribuendo un peso maggiore proprio alla dimensione “risult at i di salut e”.
Il conf ront o t ra conf ront i f a emergere come la valutazione della
perf ormance dei sistemi sanitari sia inf luenzata dagli obiettivi dei
valutatori e soprattutto dalle loro conseguenti scelte di merito rispetto agli indicatori da utilizzare, alla loro tipologia e ai loro pesi.
Note per policy makers. Dat a la relazione coerent e t ra la perf ormance dei paesi in t ermini di equit à e le alt re dimensioni del Commonwealt h Fund, il gap in termini di perf ormance tra gli Stati potrebbe essere marcatamente ridotto se f ossero estese e migliorate le condizioni d’accesso degli individui nella metà inf eriore della distribuzione del reddito[5].
Focalizzando l’at t enzione sugli St at i Unit i e sull’Obamacare – rif orma
st rut t urale del sist ema sanit ario americano che ha come obiet t ivo primario migliorare la copert ura sanit aria e le condizioni d’accesso alle cure – sarà interessante testare se l’auspicata riduzione della f rammentarietà della copertura e dell’instabilità assicurativa si rif letterà in un miglioramento delle altre dimensioni della perf ormance. Si t enga in considerazione che i dat i del Commonwealt h Fund sono precedent i rispet t o alla complet a
implement azione dell’Obamacare, che dal 2014 dovrebbe aver est eso la copert ura a 26 milioni di americani precedent ement e non assicurat i.
Est endendo nuovament e il f ocus a t ut t i gli St at i e ai policy makers, pare non essere più sostenibile considerare l’equità come una preoccupazione disgiunta, inf eriore e semplicisticamente riconducibile a questioni etico- morali. Al cont rario, essere in grado di soddisf are le esigenze delle persone più vulnerabili è condizione necessaria per soddisf are anche le esigenze del cit t adino medio.
Siamo sicuri che la lezione del Commonwealt h Fund sia chiara ai decisori polit ici del Bel Paese?
Gianluca Caf agna, Scuola Superiore Sant ’Anna di Pisa Risorse
1. Davis K, St remikis K, Schoen C, and Squires D. Mirror, Mirror on t he Wall, 2014 Updat e: How t he U.S. Healt h Care Syst em Compares
Int ernat ionally [PDF: 1,7 Mb]. New York: T he Commonwealt h Fund, June 2014.
2. Björnberg A. Euro Healt h Consumer Index 2014 Report [PDF: 4,1 Mb].
Healt h Consumer Powerhouse, 2015.
Bibliograf ia
1. Emanuel EJ. What Cannot Be Said on T elevision About Healt h Care.
JAMA 2007; 297(19):2131-33.
2. Dahlgren G, Whit ehead M. Policies and st rat egies t o promot e social equit y in healt h: background document t o WHO – st rat egy paper f or Europe 1991 [PDF: 2,3 Mb]. St ockholm: Inst it ut e f or Fut ure St udies.
3. Reidpat h DD, Olaf sdot t ir AE, Pokhrel S, Allot ey P. T he f allacy of t he equit y-ef f iciency t rade of f : ret hinking t he ef f icient healt h syst em [PDF:
213 Kb]. BMC Public Healt h 2012;12(Suppl 1):S3.
4. Levi M. La classif ica dei sist emi sanit ari europei, secondo l’EHCI. Salut e int ernazionale, 16.03.2015
5. Schoen C, Radley D, Riley P, Lippa JA, Berenson J, Dermody C, Shih C.
Healt h Care in t he T wo Americas: Findings f rom t he Scorecard on St at e Healt h Syst em Perf ormance f or Low-Income Populat ions [PDF: 5 Mb].
New York: T he Commonwealt h Fund, Sept . 2013.
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