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Scelte difficili in tempi difficili. Come decidere tra razionamento e priorità
2014- 12- 01 10:12:43 Redaz ione SI
Milena Vainieri e Sabina Nut i
La parola appropriatezza, che pot eva essere associat a ad un uso più razionale delle risorse, è st at a sost it uit a dalla parola selettività, che invece è associat a al razionament o delle risorse. Si t orna a parlare di una ridef inizione dei LEA e quindi di nuove scelt e. Un met odo per support are le decisioni: Socio-T echnical Allocat ion of Resources.
Razionamento. Le ultime manovre e rimbalzi f ra governo centrale e locale sembrano proprio andare in questa direzione, anche (o f orse soprattutto) per la sanità.
Si cont inua a dire che c’è ancora spazio per una razionalizzazione della spesa at t raverso monit oraggi più st ringent i degli acquist i ma si parla anche di
selet t ivit à. Inf at t i l’ult imo rapport o sanit à del Consorzio per la Ricerca Economica Applicat a in sanit à, si int it ola “Invest iment i, Innovazione e
Selet t ivit à: scelt e obbligat e per il f ut uro del SSN”. La parola appropriatezza, che pot eva essere associat a ad un uso più razionale delle risorse, è st at a sost it uit a dalla parola selettività, che invece è associat a al razionament o delle risorse. Si t orna a parlare di una ridef inizione dei LEA e quindi di nuove scelt e.
Scelt e su quali servizi invest ire e su quali invece bisognerà disinvest ire o lasciare che le regioni invest ano con risorse aggiunt ive.
Sebbene vi siano ancora spazi per recuperare risorse in t ermini di risparmi o maggiore ef f icienza che possono essere individuat i dal conf ront o delle perf ormance anche in regioni virt uose (si vedano ad esempio le simulazioni f at t e da Nut i e Vainieri, 2011), la situazione attuale di riduzione del
f inanziamento potrebbe imporre in modo esplicito (eliminazione di servizi extra-lea) o implicito (attraverso l’introduzione di ticket) anche una riduzione dei servizi of f erti.
In una ridef inizione a ribasso dei livelli essenziali di assist enza, o in generale dei servizi of f ert i, quali servizi devono essere t agliat i? Cos’è più import ant e mant enere apert o il servizio A oppure B? È una quest ione di priorit à.
Chi decide quali sono le priorit à? E come?
Può sembrare strano, ma decidere quale servizio eliminare o ridurre richiede che vengano ef f ettuati passaggi simili a quelli necessari per decidere dove allocare nuove risorse. In entrambi i casi è necessario capire quali sono le priorità di intervento.
La def inizione delle priorit à di int ervent o a livello regionale e locale present a crit icit à di nat ura polit ica ed et ica e deve perciò basarsi su crit eri condivisi, razionali e di provat a ef f icacia per non acuire la variabilit à e le disuguaglianze.
Proprio per quest o la scelt a del t aglio o l’at t ivazione di un servizio non può essere lasciat a nelle mani di un solo port at ore di int eresse, ne’ può basarsi su un solo crit erio (ad esempio il cost o, l’equit à…). Per essere accettata,
questa decisione deve essere condivisa (o meglio partecipata) da diverse f igure (cittadino, prof essionista, paziente, manager…) e deve considerare diversi aspetti. Spesso deve t ener cont o di f at t ori che
dif f icilment e sono misurabili in t empi brevi. Inolt re, in molt i casi, non vi sono proprio le evidenze scient if iche relat ive all’ef f icacia dei t rat t ament i dei t rat t ament i erogat i (Clinical Evidence) e gli st udi clinici randomizzat i sono ef f et t uat i su pazient i selezionat i che non sempre corrispondono all’ut ent e medio dei servizi. E quindi come f are a considerare dat i provenient i da più f ont i con valore e signif icat o diversi?
Non sono domande nuove inf atti sono più di 30 anni che si parla della tecnica di Program Budgeting Marginal Analysis (PBMA) proposta da Mitton e Donaldson. Quest a t ecnica è st at a applicat a in diversi paesi
angloamericani ed europei. Il PBMA è un met odo che ha il pregio di coinvolgere vari at t ori del sist ema t racciando il processo da seguire ma lasciando liberi i decisori locali nello scegliere le misure per valut are l’ef f icacia e nella scelt a dei met odi di valut azione degli st essi. Diverse sono t ut t avia le crit iche mosse a quest o t ipo di met odo: richiede t empi lunghi, risult a a volt e poco chiaro, è più ef f icace in sit uazioni di invest iment o di risorse.
Questi limiti sembrano essere superati da un nuovo metodo sviluppato dalla London School of Economics (LSE): Socio-T echnical Allocation of Resources (ST AR). I ricercat ori della LSE, f inanziat i dalla Healt h Foundat ion, hanno ideat o una t ecnica che abbina ai t radizionali element i di valut azione come il cost o ef f icacia anche support i visivi, i t riangoli, che risult ano essere part icolarment e ef f icaci nella condivisione delle scelt e f ra diversi at t ori (l’aspet t o sociale del met odo).
Al link T he St ar t ool può essere scaricat o grat uit ament e un simulat ore in excel (da aprire su una versione precedent e di windows 8) ed una guida per pot er applicare il met odo basat o sui t riangoli nelle scelt e decisionali di
def inizione delle priorit à di int ervent o (Vedi Risorse).
Ogni intervento o programma che si vuole valutare è espresso da un triangolo rettangolo (Figura 1). Il lato orizzontale del t riangolo è il cost o dell’int ervent o ment re quello verticale è il benef icio di salut e, ent rambi si rif eriscono alla popolazione t arget ossia delle persone che possono
benef iciare dell’azione da int rodurre/est endere oppure da eliminare/ridurre.
L’ipotenusa del t riangolo rappresent a il value for money dell’int ervent o. In quest o modo t riangoli che present ano alla base angoli ampi (e quindi il
t riangolo present a un’ipot enusa con un’inclinazione più ripida) present ano alt i rapport i f ra benef ici e cost i.
La parte più interessante è data dalla f rontiera di ef f icienza, che ordina i triangoli in base al loro value for money partendo da quello con
l’ipotenusa più ripida a quello con l’ipotenusa più piatta. L’idea di f ondo è di massimizzare l’impat t o sulla salut e della popolazione per ogni livello di risorse disponibili. In quest o modo, f issando il vincolo di spesa/f inanziament o sull’asse delle ascisse, saranno rappresent at i graf icament e i t riangoli (e quindi le iniziat ive) da mant enere in una f ase di riduzione delle risorse e quelli da
ridurre o eliminare.
Figura 1
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Il processo sociale si basa sulla simulazione continua dei dati f ino a quando non si raggiunge un accordo. Il processo it erat ivo avviene in quest o modo: si crea un primo modello e si generano i primi risult at i
avvalendosi dei t riangoli e delle f ront iere; quest i risult at i vengono discussi e i
dat i, quelli di cost o, quelli di benef icio (in part icolare se espresso in modo sogget t ivo) e gli alt ri element i che si vogliono int rodurre (ad esempio la probabilit à di successo dell’int ervent o oppure gli aspet t i legat i all’equit à) vengono modif icat i creando un nuovo modello (e quindi modif icando i t riangoli), f ino a che le modif iche suggerit e dai part ecipant i non generano nuove int uizioni sul miglior modo di riallocare le risorse. Gli ausili visivi ut ilizzat i nella discussione giocano un ruolo cruciale nell’avvicinare i part ecipant i ai principi f ondament ali dell’analisi di cost o-ef f icacia aiut ando gli st akeholder a conf ront are gli int ervent i e a conf ront arsi seguendo alcune regole.
Le sue prime applicazioni sono st at e ef f et t uat e con successo nei Primary Care T rust s (PCT ) dell’Isola di Wight e di Shef f ield negli anni 2008 e 2009 (Airoldi e Bevan 2010; Airoldi et al. 2014) e negli anni 2009-2011 in T oscana nelle Asl di Pisa e Empoli (Nut i e Vainieri, 2013).
Quest e applicazioni hanno evidenziat o i punt i di f orza del met odo ossia la comprensibilit à, il suo ut ilizzo quale st rument o per superare
l’aut oref erenzialit à e per f ar ragionare i prof essionist i sanit ari in t ermini di operat ori di sanit à pubblica, responsabili non solo della salut e dei propri pazient i ma dell’ut ilizzo delle risorse comuni a f avore della popolazione servit a. . Il met odo inf at t i è semplice ed ef f icace, agevola la comunicazione sia t ra prof essionist i, sia t ra prof essionist i e manager sanit ari, f ornendo loro un linguaggio comune necessario per support are il processo di decision making.
Il metodo chiaramente supporta ma non sostituisce il ruolo di guida dei policy makers che sono chiamat i a rispondere adeguat ament e a t ut t i i
port at ori di int eresse del sist ema sanit ario dell’ut ilizzo e del valore aggiunt o creat o per la popolazione delle risorse f inanziarie che hanno avut o l’onore di gest ire da part e della collet t ivit à.
Milena Vainieri e Sabina Nuti, Laborat orio Management e Sanit à. Scuola Superiore S. Anna, Pisa.
Risorse
ST AR. Socio-t echnical Allocat ion of Resources [PDF: 2,3 Mb]
Bibliograf ia
1. Sit o Healt h Foundat ion
2. Airoldi M, Bevan G. Improvement in Pract ice: Commissioning wit h t he communit y [PDF: 849 Kb]. London: T he Healt h Foundat ion, 2010. Dat a di consult azione: 24 Luglio 2014.
3. Airoldi M, Mort on A, Smit h JAE, Bevan G (2014) . ST AR – People-
Powered Priorit isat ion: A 21st -Cent ury Solut ion t o Allocat ion Headaches, Medical Decision Making, 08.
4. Nut i S., Vainieri M. (a cura di) . Priorit y set t ing in sanit à: l’esperienza del percorso scompenso cardiaco e diabet e mellit o di t ipo 2. Il Mulino, 2013.
5. Mit t on C, Donaldson. Come st abilire le priorit à in sanit à. Il Pensiero Scient if ico Edit ore, 2006.
6. Sit o Clinical Evidence
7. Nut i S, Vainieri M. Federalismo f iscale e riqualif icazione del Servizio Sanit ario Nazionale. Un binomio possibile. Il Mulino, 2011.
