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La variazione nella frequenza di prestazioni sanitarie
2015- 02- 16 11:02:59 Redaz ione SI
Marco Geddes
La quest ione della variazione di f requenza delle prest azioni sanit arie è rilevant e sot t o il prof ilo economico, poiché molt e prest azioni pot rebbero
essere f orme di spreco, e nat uralment e sot t o il prof ilo sanit ario. Un eccesso di prest azioni port a inf at t i danni alla persona, essendo una porzione di quest e inut ile e perciò dannosa; un dif et t o di prest azioni denot a invece una
disuguaglianza di accesso a int ervent i necessari.
La variabilit à del prezzo di una siringa acquist at a a Sondrio o a Siracusa dest a – giust ament e – not evole int eresse nei mass media[1]; t alvolt a t ale variabilit à è giust if icat a, t rat t andosi di prodot t i del t ut t o diversi e si t ende a f are, a livello di inf ormazione, “di t ut t a l’erba un f ascio”. Spesso si t rat t a invece di mala – amminist razione (per usare una t erminologia mut uat a da malasanit à) e
spesso di sprechi e corruzione, come t est imoniat o anche da recent i st udi[2].
Un f enomeno a cui viene prest at a meno at t enzione, che è cert ament e diverso, ma che present a alcune analogie, e anche element i comuni (t alora anche corrut t ivi) è quello delle variazione delle prest azioni sanit arie; t ale t emat ica t rova riscont ro in molt eplici st udi int ernazionali.
Nel 2011 il King’s Fund ha pubblicato un Rapporto sulla realtà inglese[3], riprendendo una rif lessione avviat a nei precedent i decenni, e ponendo il
quesit o: “Quali variazioni sono “buone”, quali sono “cattive” e quali (almeno attualmente) inspiegabili?”
Forse anche in base a t ali sollecit azioni l’OECD ha promosso un’ampia
collaborazione f ra vari paesi, che ha port at o ad un conf ront o sulle variazioni – in t ermini di dist ribuzione geograf ica – delle prest azioni assist enziali[4]. Il
Rapport o of f re un quadro delle variazioni nelle prest azioni sanit arie in 13
paesi: Aust ralia, Belgio, Canada, Repubblica Cieca, Finlandia, Francia,
Germania, Israele, It alia, Port ogallo, Spagna, Svizzera, UK – Gran Bret agna.
Per t ali paesi si è ef f et t uat o un conf ront o delle seguent i prest azioni diagnost iche e t erapeut iche:
Ricoveri ospedalieri
CABG (Coronary artery bypass surgery – by pass aort o coronarico)
PT CA (Percutaneous transluminal coronary angioplasty – Angioplast ica coronarica)
Cat et erismo cardiaco
Int ervent o chirurgico per f rat t ura del f emore Prot esi del ginocchio
Art roscopia del ginocchio T aglio cesareo
Ist erect omia
Risonanza magnet ica T ac
I dati evidenziano notevoli variazioni nelle prestazioni sia f ra le diverse nazioni analizzate che all’interno delle stesse nazioni. Ad esempio il taglio cesareo varia di circa due volt e, con i livelli più bassi in Finlandia (181 per 1.000 nat i) e quelli più elevat i in Aust ralia (343) It alia (346) e Port ogallo (349), ment re la protesi del ginocchio evidenzia variazioni assai più ampie, f ino ad un valore di cinque volt e, con t assi per 100.000 pari a 56 in Israele, 96 in It alia, , 98 in Spagna e, all’est remo oppost o, 213 in Canda, 230 in Svizzera, 257 in Aust ralia.
Se le variazioni di f requenza delle prest azioni sono, in part e, rif lesso di prof onde diversit à economiche, sociali e cult urali, nonché della f orme
organizzat ive e ist it uzionali dei diversi servizi sanit ari, le variazioni all’int erno di uno st esso paese dovrebbero risent ire in misura assai più cont enut a di t ali element i.
Il Rapporto dedica un capitolo alle variazioni interne a ciascun paese, da cui si evidenzia una notevole consistenza nella graduatoria delle
prestazioni per ampiezza di variazione. Le procedure cardiache, la prot esi del ginocchio, la Risonanza magnet ica e la T ac (per quest i due esami di
diagnost ica per immagine mancano – purt roppo – i dat i it aliani) present ano i livelli di variazione maggiori all’int erno delle diverse nazioni; il t asso di
ospedalizzazione e l’ist erect omia sono nella f ascia media; int ervent i chirurgici per f rat t ura del f emore e t agli cesarei present ano le variazioni per area
geograf ica maggiorment e cont enut e.
Il capit olo 10, predispost o dal Minist ero della Salut e e l’Agenas, illust ra le variazioni delle prestazioni in Italia. L’unit à geograf ica di rif eriment o è la popolazione per provincia di residenza (110 province), crit erio più appropriat o per la maggior st abilit à di conf ini rispet t o alla AUSL; i dat i si basano sulle SDO dell’anno 2011.
In T abella 1 sono riassunt i i diversi indicat ori selezionat i per l’It alia:
T abella 1. Sintesi dei diversi indicatori* di variazione geograf ica per prestazioni sanitaria. Italia, 2011
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* Unweighted average rate indica il t asso at t eso se la popolazione f osse
omogenea, per et à e sesso, in t ut t e le provincie. Q10 e Q 90 indicano il 10° e 90° percent ile. Il Coefficient of variation è il rapport o f ra variazione st andard e media; più elevat o è t ale coef f icient e e maggiore è la dispersione int orno alla media.
Appare evident e come il t asso di ospedalizzazione sia relat ivament e
omogeneo (0.15); gli int ervent i diagnost ici present ano la più ampia variabilit à (art roscopia del ginocchio 0.42, cat et erismo cardiaco 1.01), gli int ervent i chirurgici variazioni più cont enut e (f rat t ura f emore 0.14, prot esi del ginocchio 0.20, ist erect omia 0.17).
Il capitolo presenta anche una serie di mappe da cui appaiono
indicazioni per provincia senza conf igurare veri e propri prof ili regionali o gradienti nord – sud. Il conf ront o, ad esempio, f ra la mappa del CABG (Figura 1 – sinistra) e del PT CA (Figura 1 – destra) suggerisce che i due approcci t erapeut ici sono in alcune realt à provinciali, almeno in part e,
“compensat ivi”, come nel nord ovest , nelle provincie sulla cost a adriat ica del cent ro, in Sicilia.
Figura 1. T assi di CABG (a destra) e di PT CA (a sinistra) per provincia, Italia, 2011.
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Gli aut ori present ano, per ogni prest azione, anche la mappa della durat a di degenza. Int eressant e a t ale proposit o il conf ront o f ra t asso di t aglio cesareo e durat a di degenza, riport at i nella Figura 2.
Figura 2. T assi di taglio cesareo (a sinistra) e durata di degenza (a destra) per provincia, Italia, 2011.
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Il conf ront o f ra le due mappe suggerisce l’ipot esi che là dove il t asso di f requenza è più basso (vedi ad esempio il nord est e le due province del Piemont e ad ovest ) la durat a di degenza è maggiore perché,
appropriat ament e, l’int ervent o è selezionat o per part i di maggiore gravit à.
Int eressant e not are come st udi su realt à più piccole evidenzino ampie
variazioni. Ad esempio il t asso di f requenza per angioplast ica primaria e per t onsillect omia, per zona di residenza in T oscana[5], present ano una not evole variabilit à (Figure 3 e 4).
Figura 3. T asso standardizzato di ospedalizzazione per angioplastica coronarica per 100.000, per zona di residenza, T oscana 2010.
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Figura 4. T asso standardizzato di ospedalizzazione per tonsillectomia per zona di residenza, T oscana 2010.
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La quest ione della variazione di f requenza delle prest azioni sanit arie è rilevant e sot t o il prof ilo economico (poiché molt e prest azioni pot rebbero essere element o di spreco), e, in primo luogo, sot t o il prof ilo sanit ario. Un eccesso di prest azioni port a danni alla persona, essendo una porzione di quest e inut ile e perciò dannosa; un dif et t o di prest azioni denot a invece una disuguaglianza di accesso a int ervent i necessari. Il t ema necessit erebbe di una maggiore at t enzione nel nost ro paese e presuppone una capacit à di monit oraggio delle prest azioni (anche quelle ef f et t uat e in ambit o privat o che svolge, nel set t ore diagnost ico, una at t ivit à in increment o) ment re non
sappiamo neanche il t asso di Risonanze magnet iche e T ac erogat e.
Il problema è che t ale mat eria non è risolvibile con una “cent rale di acquist i”, come per le siringhe, ma con una pazient e at t ivit à di st udio e di monit oraggio e una st ret t a int erazione con i prof essionist i.
Marco Geddes, medico di sanit à pubblica Bibliograf ia
1. Faiella MG. St op agli sprechi in Asl e ospedali. Due miliardi all’anno da recuperare. Corriere.it , 14.06.2014
2. Smennini F, Ruggeri M, Git t o L, et al. Analisi degli sprechi in sanit à e st ima economica dell’impat t o della corruzione, in: ISPE – sanit à : Libro
bianco sulla corruzione in sanit à.
3. Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al.Variat ions in healt h care. T he good, t he bad and t he inexplicable. KingsFund.org.uk, 11.04.2011
4. OECD Healt h Policy St udies. Geographic Variat ions in Healt h Care. What do we know and what can be done t o improve healt h syst em
perf ormance. OECD 2014.
5. Nut i S. Analisi della dist ribuzione del personale medico per abit ant e e implicazioni sulle polit iche di riallocazione delle risorse [PDF: 575 Kb].
Roma: Salut e.gov.it , 2 Aprile 2012
