SEZIONE A
Dati anagrafici dell'ente / associazione / azienda
Denominazione / Ragione
Sociale:
Tipologia:
Partita Iva :
Codice Fiscale : Anno costituzione : Tipo di atto costitutivo : Sede legale :
Sede operativa : Indirizzo
email : Telefono :
Telefono :
Telefono :
Giorni e orario in cui si assicura la risposta : Giorni e orario in cui si assicura la risposta :
Giorni e orario in cui si assicura la risposta : Polizza Resp.
Civile
SEZIONE B
Dati anagrafici del Legale Rappresentante
Nome : Cognome :
Nato il : Nato a :
Codice Fiscale : Residente in :
Recapiti del Rappresentante Legale (i recapiti qui riportati NON saranno diffusi tramite la long list, il catalogo o il sito web edapistoia.it)
Telefono 1 : Telefono 2 :
Telefono 3 : Fax :
Email :
Recapito telefonico diverso da quello dell'ufficio informazioni
SEZIONE C
Recapiti per informazioni alla cittadinanza
Recapiti per la comunicazione con la cittadinanza (i recapiti qui riportati SARANNO DIFFUSI tramite la long list, il catalogo o il sito web edapistoia.it)
È obbligatorio indicare almeno una delle due modalità (tra ufficio informazioni e recapito telefonico) per fornire informazioni alla cittadinanza; deve inoltre essere garantito un orario minimo di 10 ore
settimanali per le informazioni ai cittadini.
Ufficio Informazioni Indirizzo
Orario di apertura al pubblico
Telefono 1 :
Telefono 3 :
Telefono 2 :
Fax : Recapito telefonico
Telefono 1 :
Telefono 3 : Telefono 2 :
Orario :
Orario : Orario :
Email per le informazioni al pubblico Sito Web
NO SI Conseguita presso
SEZIONE D
Referente per le attività Educative
Ogni ente / azienda è tenuto a individuare un referente per le attività educative (che può anche coincidere con il Rappr.Legale) in possesso di almeno uno dei requisiti riportati ai numeri 1, 2, 3 e 4. Una medesima persona non può svolgere l'attività di referente EDA per più agenzie educative.
Nome : Cognome :
Nato il : Nato a :
Codice Fiscale : Residente in :
Recapiti del Referente per le Attività Educative (i recapiti qui riportati NON saranno diffusi tramite la long list, il catalogo o il sito web edapistoia.it)
Telefono 1 : Telefono 2 :
Telefono 3 : Fax :
1. Laurea nel settore educativo, psicologico o pedagogico
2. Esperienza almeno triennale nella progettazione e gestione di interventi educativi o formativi
3. Attestato di qualifica, aggiornamento o specializzazione conseguito nell'ambito della formazione prof.le ed attinente alle attività educative / formative
Tipo di laurea Anno di conseguimento
Anni di esperienza
Tipo di attestato Durata ore del corso
Rilasciato da Anno di conseguimento E-mail :
NO SI
NO SI
_______________, lì __________
Firma del Legale rappresentante _______________, lì __________
che le informazioni fornite nel presente formulario corrispondono a verità;
RICHIEDE Il sottoscritto
nato a il
e residente in
in qualità di legale rappresentante di con sede legale in
e Codice fiscale e/o Partita IVA
SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA DI CANDIDATURA
consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci ex art.76 DPR445/02 DICHIARA
l'iscrizione alla Long List dell'Educazione non Formale degli Adulti della Provincia di Pistoia
Firma del Legale rappresentante
Ai sensi del D. Lgs. 196/03 (“Codice della privacy”) e s.m.i, il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza e acconsentire al trattamento e diffusione (cartacei e informatici) dei dati riportati nel presente formulario da parte dell’Amministrazione Provinciale di Pistoia, ed in particolare che:
i dati di cui sopra saranno trattati per gli usi relativi alla Long List EDA ed al catalogo EDA (nelle modalità previste dalla Procedure di Gestione della Long List EDA e del Catalogo EDA approvate con Delibera della Giunta Provinciale n. 66 del 31 Maggio 2007 e sue successive modifiche e integrazioni), compresa la diffusione sulle versioni cartacee e informatiche del catalogo EDA, nonché per gli adempimenti di legge;
titolare del trattamento dei dati è l’Amministrazione Provinciale di Pistoia, Servizio Istruzione, Formazione Professionale e Cultura nella figura del Dirigente o suo delegato, Via Tripoli 19, Pistoia;
secondo l’art. 7 del D.Lgs. 196/2003, il sottoscritto ha diritto a conoscere l’origine dei dati, le finalità e modalità di trattamento di tali dati, anche da un punto di vista logico, chiedere in qualsiasi momento l’aggiornamento, cancellazione, rettifica, modifica o blocco dei dati e opporsi al trattamento degli stessi;
i diritti di cui sopra possono essere esercitati dal sottoscritto con una richiesta scritta da inviarsi al Titolare del trattamento.
_______________, lì __________
DICHIARAZIONE EX ART. 76 DPR 445/02 DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
IN MERITO ALL’ASSENZA DI CONDANNE PASSATE IN GIUDICATO PER REATI FINANZIARI O AMMINISTRATIVI
Allegato 3.A
Il sottoscritto
nato a il
e residente in
in qualità di legale rappresentante di con sede legale in
e Codice fiscale
DICHIARA
non avere condanne passate in giudicato per reati di natura amministrativa o finanziaria.
e/o Partita IVA
e Codice fiscale e/o Partita IVA
DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE IN MERITO ALL’UTILIZZO DI LOCALI A NORMA DI LEGGE
Allegato 3.B
Il sottoscritto
nato a il
e residente in
in qualità di legale rappresentante di con sede legale in
DICHIARA
che l'agenzia educativa di cui è rappresentante legale utilizzerà, per le attività di educazione non formale degli adulti, esclusivamente locali e attrezzature a norma di legge, con particolare riferimento al D. Lgs. 626/94 e succ.
modifiche e integrazioni;
_______________, lì __________
di assumersi ogni responsabilità derivante dall'eventuale utilizzo di locali che non rispondono ai requisiti di cui al punto precedente;
DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
SULL’INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA DELL’AGENZIA EDUCATIVA
Allegato 3.C
Il sottoscritto
nato a il
e residente in
in qualità di legale rappresentante di con sede legale in
DICHIARA
che tale indirizzo viene utilizzato esclusivamente da egli stesso o da suoi incaricati;
che tale indirizzo viene utilizzato regolarmente ed i messaggi di posta elettronica vengono letti almeno una volta a settimana;
di provvedere a mantenere efficiente e funzionante tale l'indirizzo di posta elettronica;
di essere a conoscenza ed accettare che tutte le comunicazioni, relative al Sistema Provinciale per l'Educazione Non Formale degli Adulti, tra l'Amministrazione Provinciale di Pistoia e l'agenzia educativa di cui è
rappresentante legale avvengano utilizzando tale indirizzo di posta elettronica;
di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione del suddetto indirizzo di posta elettronica e di assumersi ogni responsabilità derivante dalla mancata comunicazione di tali variazioni;
di assumersi ogni responsabilità in caso di mancata lettura dei messaggi di posta elettronica;
di accettare che le comunicazioni email inviate a tale indirizzo di posta elettronica siano da considerarsi –da parte dell'Amministrazione Provinciale di Pistoia- come lette da egli stesso o da suoi incaricati entro al massimo cinque giorni lavorativi dalla data di invio;
di accettare pertanto che a tutti sensi di legge le comunicazioni di posta elettronica inviate al suddetto indirizzo possano considerarsi documento comprovante l'avvenuta ricezione del messaggio trascorsi cinque giorni lavorativi dalla data di invio.
relativamente all'indirizzo di posta elettronica
e Codice fiscale e/o Partita IVA
DICHIARAZIONE DEL REFERENTE PER LE ATTIVITÀ EDUCATIVE
Allegato 3.D
Il sottoscritto
nato a il
e residente in
in qualità di referente per le attività educative di
con sede legale in
DICHIARA
Di essere in possesso del/dei seguente/i requisito/i per svolgere l'attività di Referente per le attività educative:
_______________, lì __________
consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci ex art.76 DPR445/02
Di allegare alla presente il proprio curriculum vitae sottoscritto;
Che i dati riportati nel curriculum vitae allegato corrispondono a verità;
Di non svolgere il ruolo di Referente per le attività Educative per nessun altro soggetto iscritto o in corso di iscrizione alla Long List della Provincia di Pistoia per l'Educazione degli adulti.
In fede
Firma del Referente per le Attività Educative e/o Partita IVA
e Codice fiscale
NO SI
SI NO
NO SI Laurea nel settore educativo, psicologico o pedagogico
Esperienza lavorativa almeno triennale nella gestione e progettazione di interventi educativi o formativi
Attestato di qualifica, aggiornamento o specializzazione conseguito nell'ambito della formazione professionale ed attinente alle attività educative o formative
DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE SULL’ACCETTAZIONE DELLE VISITE IN LOCO
Allegato 3.E
Il sottoscritto
nato a il
e residente in
in qualità di legale rappresentante di con sede legale in
DICHIARA
di accettare lo svolgimento di visite in loco presso l’agenzia educativa di cui è legale rappresentante da parte dell’Amministrazione Provinciale di Pistoia, con le finalità e le modalità di svolgimento di cui alle “Procedure per la Gestione della Long List EDA e del Catalogo EDA” approvate con Delibera della Giunta Provinciale n.66 del 31 Maggio 2007.
_______________, lì __________
di mettere a disposizione dell’Amministrazione Provinciale, in occasione di tali visite in loco, tutta la documentazione relativa alle attività educative svolte e in corso di svolgimento dalla propria agenzia educativa.
e/o Partita IVA e Codice fiscale
DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE SULL’EROGAZIONE DELLE ATTIVITA’ EDUCATIVE
Allegato 3.F
Il sottoscritto
nato a il
e residente in
in qualità di legale rappresentante di con sede legale in
DICHIARA
Che la propria agenzia educativa svolgerà tali attività rispettando le informazioni inserite da essa stessa sul catalogo provinciale, con particolare (ma non esclusivo) riferimento a periodo di svolgimento, costo, durata in ore, località di svolgimento, numero dei partecipanti;
_______________, lì __________
Che la propria agenzia educativa svolgerà tali attività secondo i requisiti di qualità ed adottando le procedure riportate nelle “Procedure per la Gestione della Long List EDA e del Catalogo EDA” approvate con Delibera della Giunta Provinciale n. 66 del 31 Maggio 2007 ed in particolare nella sezione C.4.
relativamente alle attività educative che la propria agenzia educativa inserirà sul “Catalogo Provinciale dell’offerta educativa”
e/o Partita IVA e Codice fiscale
