Vito L. Miniello pdf

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Allergia Alimentare: il labirinto del

Allergia Alimentare: il labirinto del “ “ latte latte ” ”

Clinica Pediatrica

Clinica Pediatrica ““S. MaggioreS. Maggiore”” Dip.to

Dip.to di Biomedicina dell’di Biomedicina dell’ EtàEtà EvolutivaEvolutiva Universit

Universitàà di Baridi Bari

Vito L. Miniello

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(3)

NON allergica

NON allergica o Intolleranza o Intolleranza

(escluso meccanismo immunologico) (escluso meccanismo immunologico)

ALLERGICA ALLERGICA

(meccanismo immunologico definito o fortemente sospetto) (meccanismo immunologico definito o fortemente sospetto)

IgE IgE mediata mediata

Non Non IgE IgE mediata mediata

EAACI Position Statement, 2001 EAACI Position Statement, 2001

EAACI (the

EAACI (the EuropeanEuropean AcademyAcademy of Allergologyof Allergology and Cinicaland Cinical Immunology) nomenclature task force. Immunology) nomenclature task force.

A REVISED NOMENCLATURE FOR ALLERGY.

An EAACI position statement

An EAACI position statement fromfrom the EAACI nomenclature task force.the EAACI nomenclature task force.

Johansson SG

Johansson SG etet al. Allergyal. Allergy 2001; 56: 813-2001; 56: 813-2424

Ipersensibilit Ipersensibilitàà

(4)

Non atopica Non atopica

Imenotteri Imenotteri Elminti

Elminti Farmaci Farmaci

Atopica Atopica

Allergia alimentare (APLV) Allergia alimentare (APLV)

Eczema Atopico Eczema Atopico

Asma Asma

Oculorinite Oculorinite

ALLERGICA ALLERGICA

IgE IgE -mediata - mediata

Allergia alimentare Allergia alimentare (APLV) (APLV)

Eczema non atopico Eczema non atopico

Celiachia, DAC Celiachia, DAC

(linfociti T)(linfociti T)

Esofagite, Esofagite, Gastroenterite, Gastroenterite,

eosinofilica

eosinofilica (eosinofili)(eosinofili)

Non Non IgE IgE - - mediata mediata

Ipersensibilit Ipersensibilitàà

(5)

IgE IgE mediate mediate

Non Non IgE IgE mediate mediate

Manifestazioni gastro

Manifestazioni gastro--intestinali di Allergia Alimentareintestinali di Allergia Alimentare

Miste (

Miste ( IgE IgE /non /non IgE IgE mediate) mediate)

(6)

MRGE, stipsi, MRGE, stipsi, colichecoliche esofagite/

esofagite/gastroenterite gastroenterite eosinofila

eosinofila

Ritardate

Ritardate (>6 ore) ( >6 ore)

vomito

vomito, , diarrea, colichediarrea, coliche

Intermedie

Intermedie (2- (2 - 6 ore) 6 ore)

Non Non IgE- IgE -mediato mediato

Misto Misto

vomito, diarrea, orticaria, vomito, diarrea, orticaria,

shock

shock anafilatticoanafilattico

Immediate

Immediate (<2 ore) ( <2 ore)

IgE- IgE - mediato mediato

Clinica Clinica Reazioni

Reazioni Meccanismo

Meccanismo

Can we apply clinical studies to real life?

Evidence

Evidence--based recommendations from studies on development of allergic dibased recommendations from studies on development of allergic diseases and allergy prevention.seases and allergy prevention.

Host A,

Host A, HalkenHalken S. Allergy 2002; 57:S. Allergy 2002; 57: 389-389-97 97

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Burks

Burks W. AnnW. Ann N Y AcadN Y Acad Sci 2002; 964:1-Sci 2002; 964:1-1212

IgE IgE mediate mediate

Allergia gastrointestinale immediata Allergia gastrointestinale immediata

Sindrome orale allergica Sindrome orale allergica

Manifestazioni gastro

Manifestazioni gastro--intestinali di Allergia Alimentareintestinali di Allergia Alimentare

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Allergia gastrointestinale immediata Allergia gastrointestinale immediata

La rapida insorgenza

La rapida insorgenza èè un requisito essenziale per connotare il meccanismo di un requisito essenziale per connotare il meccanismo di ipersensibilit

ipersensibilitàà immediata.immediata.

LL’’Allergia gastrointestinale immediataAllergia gastrointestinale immediata può presentarsi in qualsiasi epoca della vita con:può presentarsi in qualsiasi epoca della vita con:

nausea

,,

vomito vomito

(sintomo più(sintomo più tipico e precoce che però può ridursi di frequenza tipico e precoce che però può ridursi di frequenza quando

quando l’l’esposizione esposizione èè persistente), persistente),

diarrea diarrea

, ,

dolori addominali dolori addominali

(talvolta tipo colica).(talvolta tipo colica). IgEIgE mediatemediate

Burks

Nei casi in cui si associano sintomi di allergia anche a carico

Nei casi in cui si associano sintomi di allergia anche a carico di altri organi o apparati di altri organi o apparati (cute, app. respiratorio) si configura una vera

(cute, app. respiratorio) si configura una vera

anafilassi gastrointestinale anafilassi gastrointestinale . .

La sintomatologia si manifesta da alcuni minuti a 2 ore dopo l

La sintomatologia si manifesta da alcuni minuti a 2 ore dopo l’’assunzione dellassunzione dell’’alimento.alimento.

(9)

Compare dopo pochi secondi o minuti dall

Compare dopo pochi secondi o minuti dall’’assunzione di un assunzione di un determinato alimento, solitamente

determinato alimento, solitamente

frutta fresca frutta fresca

(mela , kiwi, pesca) (mela , kiwi, pesca) e e

vegetali freschi vegetali freschi

(carote, pomodori) che cross-(carote, pomodori) che cross-reagiscono con reagiscono con

pneumoallergeni

pneumoallergeni (betulla, graminacee, ambrosia).(betulla, graminacee, ambrosia).

La La Sindrome orale allergicaSindrome orale allergica si manifesta pisi manifesta piùù frequentemente nellfrequentemente nell’’adolescente adolescente rispetto al bambino con

rispetto al bambino con

prurito prurito

oo

bruciore orale bruciore orale

,,

prurito auricolare prurito auricolare

,,

rigonfiamento delle labbra e della mucosa orale

e talorae talora

sensazione di ostruzione del faringe sensazione di ostruzione del faringe

. .

Burks

Sindrome orale allergica

Sindrome orale allergica IgEIgE mediatemediate

Tale sintomatologia può essere:

isolata alla cavitàisolata alla cavità oraleorale

associata alla comparsa di sintomi generaliassociata alla comparsa di sintomi generali

essere preludio ad una anafilassiessere preludio ad una anafilassi

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(12)

Non Non IgE IgE mediate mediate

Enteropatia indotta da Proteine AlimentariEnteropatia indotta da Proteine Alimentari

Enterocolite indotta da Enterocolite indotta da dada Proteine Alimentari (FPIES)Proteine Alimentari (FPIES)

ProctocoliteProctocolite indotta da daindotta da da Proteine AlimentariProteine Alimentari

Malattia da reflusso gastroesofageoMalattia da reflusso gastroesofageo (GERD) (GERD)

Coliche addominaliColiche addominali

StipsiStipsi

Ipereosinofilia Ipereosinofilia

Esofagite eosinofila Esofagite eosinofila Gastroenterite eosinofila Gastroenterite eosinofila

IgE IgE / Non / Non IgE IgE mediate (miste) mediate (miste)

Dismotilit

Dismotilit à à gastro gastro - - intestinale intestinale

Infiammazione intestinale

(13)

Scenari clinici che possono suggerire

Scenari clinici che possono suggerire la la presenza presenza di Allergia Alimentare Non

di Allergia Alimentare Non IgE IgE- - mediata o Mista mediata o Mista

Arresto della crescita Arresto della crescita

MRGE resistente al trattamento MRGE resistente al trattamento

Malassorbimento Malassorbimento

Disfagia ai cibi solidi Disfagia ai cibi solidi

Dolori addominali Dolori addominali

Muco e sangue nelle feci Muco e sangue nelle feci

Stipsi ostinata Stipsi ostinata

Diagnosi

Diagnosi: : a differenza delle forme di Allergia Alimentare IgEa differenza delle forme di Allergia Alimentare IgE--mediatamediata, , nei quadri non

nei quadri non IgEIgE--mediatimediati i test allergologici classici (Pricki test allergologici classici (Prick e RAST) e RAST) raramente forniscono indicazioni diagnostiche.

raramente forniscono indicazioni diagnostiche.

Allergie Alimentari Non

Allergie Alimentari Non IgEIgE--mediate e mistemediate e miste

(14)

Non Non IgE IgE mediate mediate

StipsiStipsi

Ipereosinofilia Ipereosinofilia

IgE IgE / Non / Non IgE IgE mediate (miste) mediate (miste)

Dismotilit

Dismotilit à à gastro gastro - - intestinale intestinale

Infiammazione intestinale

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Burks

E E ’ ’ causata principalmente da Proteine del Latte Vaccino causata principalmente da Proteine del Latte Vaccino … …

Si manifesta durante i primi mesi di vita con

Si manifesta durante i primi mesi di vita con vomitovomito (2/3 dei pazienti),(2/3 dei pazienti), diarrea

diarrea (moderata),(moderata), scarso accrescimentoscarso accrescimento,, escoriazioni perianali escoriazioni perianali (intolleranza al lattosio secondaria).

(intolleranza al lattosio secondaria).

Viene a connotarsi una Viene a connotarsi una

sindrome da malassorbimento sindrome da malassorbimento . .

ma talvolta sono coinvolti anche altri alimenti ma talvolta sono coinvolti anche altri alimenti Enteropatia indotta da Proteine Alimentari

Enteropatia indotta da Proteine Alimentari Non Non IgEIgE mediatemediate

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Burks

Biopsia duodenale

Biopsia duodenale: atrofia zonale dei villi, infiltrato di linfociti e : atrofia zonale dei villi, infiltrato di linfociti e talvolta di eosinofili nella lamina propria (simile alla celiach

talvolta di eosinofili nella lamina propria (simile alla celiachia), ia), anomalie cellulari o dell

anomalie cellulari o dell’ ’architettura architettura mucosale. mucosale . Sangue

Sangue: anemia, : anemia, ipoprotidemia ipoprotidemia

Feci Feci : : steatorrea steatorrea , sostanze riducenti nelle feci , sostanze riducenti nelle feci

Enteropatia indotta da Proteine Alimentari

Enteropatia indotta da Proteine Alimentari Non Non IgEIgE mediatemediate

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Enteropatia indotta da Proteine Alimentari Enteropatia indotta da Proteine Alimentari

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Food Food Protein Protein - - Induced Induced Enterocolitis Enterocolitis Syndrome Syndrome (FPIES) (FPIES)

Sicherer

Sicherer SH etSH et al J Pediatral J Pediatr GastrenterolGastrenterol NutrNutr 2000; 30: S45-2000; 30: S45-99

Enterocolite indotta da Proteine Alimentari (FPIES)

Enterocolite indotta da Proteine Alimentari (FPIES) NonNon IgEIgE mediatemediate

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Enterocolite indotta da Proteine Alimentari (FPIES) Enterocolite indotta da Proteine Alimentari (FPIES)

Durante le prime epoche di vita sono incriminate le proteine Durante le prime epoche di vita sono incriminate le proteine

del Latte Vaccino e della Soia (

del Latte Vaccino e della Soia (lattilatti formula)…formula)…mama

anche il riso!

(20)

Rice: a common and severe cause

Rice: a common and severe cause ofof foodfood proteinprotein inducedinduced enterocolitisenterocolitis syndromesyndrome.. MehrMehr S, KakakiosS, Kakakios A, Kemp AS. ArchA, Kemp AS. Arch DisDis Child. 2008 Child. 2008

CONCLUSION CONCLUSION

ThisThis studystudy highlightshighlights the emergingthe emerging importanceimportance ofof rice, a rice, a foodfood commonlycommonly thoughtthought toto bebe ""hypoallergenic", hypoallergenic", asas a significanta significant trigger trigger ofof FPIES.FPIES.

Paediatricians

Paediatricians shouldshould bebe awareaware thatthat ricerice notnot onlyonly hashas the potentialthe potential toto cause FPIES, cause FPIES, butbut thatthat suchsuch reactionsreactions tendtend bebe more severe thanmore severe than thosethose causedcaused byby cow's milk/soycow's milk/soy..

Rice

Rice causedcaused more episodesmore episodes ofof FPIES FPIES beforebefore a correcta correct diagnosisdiagnosis waswas mademade ((medianmedian 4, range4, range 1-1-4 vs. 4 vs. medianmedian 2, range2, range 1-1-2)2) and triggeredand triggered more more severe

severe reactionsreactions withwith higherhigher ratesrates ofof intravenousintravenous fluidfluid resuscitationresuscitation (43% vs. 17%)

(43% vs. 17%) comparedcompared toto reactionsreactions causedcaused byby cow's milk/soycow's milk/soy. .

(21)

la diagnosi va sospettata anche per bambini pi

la diagnosi va sospettata anche per bambini pi ù ù grandi, grandi, ma con altri alimenti incriminati

ma con altri alimenti incriminati… …

La sintomatologia regredisce con l

La sintomatologia regredisce con l ’esclusione dell ’ esclusione dell’ ’alimento causale alimento causale La tolleranza avviene solitamente entro i primi due anni.

La tolleranza avviene solitamente entro i primi due anni.

(22)

Biopsia duodenale

Biopsia duodenale : atrofia parziale dei villi, : atrofia parziale dei villi, modesto infiltrato di eosinofili.

modesto infiltrato di eosinofili.

Sangue

Sangue : leucocitosi, : leucocitosi, ipoalbuminemia, eosinofilia. ipoalbuminemia , eosinofilia.

In 1/3 dei pazienti: acidosi e

In 1/3 dei pazienti: acidosi e metemoglobinemia metemoglobinemia Feci: sangue micro Feci : sangue micro - - o macroscopico, leucociti, o macroscopico, leucociti, calprotectina

calprotectina fecale, proteina cationica eosinofila. fecale, proteina cationica eosinofila.

Endoscopia

Endoscopia: flogosi aspecifica, : flogosi aspecifica, iperplasia linfoide.

iperplasia linfoide.

(23)

(24)

La Proctocolite La Proctocolite indotta da Proteine Alimentari si manifesta solitamente indotta da Proteine Alimentari si manifesta solitamente durante i primi mesi di vita con

durante i primi mesi di vita con ematochezia ematochezia

(sangue rosso vivo nelle feci) (sangue rosso vivo nelle feci)

in lattanti alimentati con latte formula, in assenza di calo pon

in lattanti alimentati con latte formula, in assenza di calo pon derale e derale e condizioni generali buone.

condizioni generali buone.

Prick

Prick test e RAST negativi test e RAST negativi

E E ’ ’ causata principalmente da causata principalmente da

Proteine del Latte Vaccino Proteine del Latte Vaccino e, secondariamente, della Soia

e, secondariamente, della Soia

Proctocolite

Proctocolite indotta da Proteine Alimentari indotta da Proteine Alimentari Non IgENon IgE mediatemediate

(25)

La dieta di esclusione per la madre (latte e derivati) risolve i

La dieta di esclusione per la madre (latte e derivati) risolve in pochi giorni n pochi giorni la sintomatologia. La tolleranza avviene a partire dal 1

la sintomatologia. La tolleranza avviene a partire dal 1°° anno di vitaanno di vita

PiPiùù raramente questa condizione può verificarsi in lattanti che assumono raramente questa condizione può verificarsi in lattanti che assumono idrolisati

idrolisati estensivi di proteine del latte vaccino.estensivi di proteine del latte vaccino.

In tal caso saranno utili formule elementari di aminoacidi.

La La Proctocolite Proctocolite indotta da Proteine Alimentari interessa indotta da Proteine Alimentari interessa anche lattanti alimentati al seno.

anche lattanti alimentati al seno.

Proctocolite

Proctocolite indotta da Proteine Alimentari indotta da Proteine Alimentari

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Proctocolite

Proctocolite indotta da Proteine Alimentari indotta da Proteine Alimentari

(27)

Non Non IgE IgE mediate mediate

StipsiStipsi

Ipereosinofilia Ipereosinofilia

IgE IgE / Non / Non IgE IgE mediate (miste) mediate (miste)

Dismotilit

Dismotilit à à gastro gastro - - intestinale intestinale

Infiammazione intestinale

(28)

(29)

Non Non IgE IgE mediate mediate

StipsiStipsi

Ipereosinofilia Ipereosinofilia

IgE IgE / Non / Non IgE IgE mediate (miste) mediate (miste)

Dismotilit

Dismotilit à à gastro gastro - - intestinale intestinale

Infiammazione intestinale

(30)

La La Gastroenterite eosinofila Gastroenterite eosinofila colpisce tutte le et colpisce tutte le et à à e si manifesta con e si manifesta con sintomi estremamente variabili

sintomi estremamente variabili , riconducibili al tratto , riconducibili al tratto gastrointestinale

gastrointestinale coivolto coivolto dall dall ’infiltrato eosinofilo e alla sua ’ infiltrato eosinofilo e alla sua penetrazione nella parete (mucosa, tonaca muscolare, sierosa).

penetrazione nella parete (mucosa, tonaca muscolare, sierosa).

Sintomatologia:

Sintomatologia: nausea, nausea , vomito vomito , , disfagia, disfagia , anoressia anoressia , , diarrea, diarrea , dolore addominale

dolore addominale, , ematochezia, ematochezia , enteropatia enteropatia protido protido - - disperdente, disperdente , scarsa crescita

scarsa crescita , , occlusione intestinale occlusione intestinale (rara), (rara), coliche biliari ricorrenti

coliche biliari ricorrenti (rare). (rare).

Gastroenterite eosinofila Gastroenterite eosinofila

(31)

La La Gastroenterite eosinofilaGastroenterite eosinofila colpisce tutte le etàcolpisce tutte le età. . La sintomatologia

La sintomatologia èè estremamente variabile eestremamente variabile e riconducibile al tratto gastrointestinale coinvolto riconducibile al tratto gastrointestinale coinvolto dall’dall’infiltrato eosinofilo e alla sua penetrazione infiltrato eosinofilo e alla sua penetrazione nella parete (mucosa, tonaca muscolare, sierosa).

nella parete (mucosa, tonaca muscolare, sierosa).

Interessamento mucoso:

sintomatologia da malassorbimento diarrea episodica,

diarrea episodica, steatorreasteatorrea e sangue occulto, compromissione della crescita, e sangue occulto, compromissione della crescita, anemia, edemi da

anemia, edemi da ipoalbuminemiaipoalbuminemia (enteropatia (enteropatia protido-protido-disperdentedisperdente).).

nausea, vomito, rifiuto ad alimentarsi, senso di saziet

nausea, vomito, rifiuto ad alimentarsi, senso di sazietàà precoce, dolore precoce, dolore addominale, occlusione intestinale (rara).

addominale, occlusione intestinale (rara).

Interessamento della muscolatura liscia:

sintomatologia di tipo ostruttivo

(32)

(33)

(34)

Quale formula in caso di APLV?

(35)

Idrolisato spinto

è raccomandato come prima scelta per lattanti sotto i sei mesi con:

APLV immediata (senza anafilassi!)

Enteropatia, enterocolite e proctocolite indotta da proteine alimentari

GERD, coliche, stipsi

Gastroenterite eosinofila

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