S. Passanisi, T. Timpanaro, M. Caruso-Nicoletti, D. Lo Presti
Dipartimento Scienze Mediche e Pediatriche, UO Diabetologia Pediatrica, AOU Policlinico Vittorio Emanuele, Catania
Corrispondenza: dott. Stefano Passanisi,
Centro di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Catania, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele, via Santa Sofia 78, 95123 Catania e-mail: spassanisi87@gmail.com
G It Diabetol Metab 2015;35:274-278 Pervenuto in Redazione il 07-08-2014 Accettato per la pubblicazione il 28-07-2015
Parole chiave: ipoglicemia, chetoacidosi, diabete mellito di tipo 1, incidenza
Key words: hypoglycemia, ketoacidosis, type 1 diabetes mellitus, incidence
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Complicanze acute in giovani
pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1
RIASSUNTO
Le complicanze acute (ipoglicemia severa/chetoacidosi) rappre- sentano gli eventi più temibili nella gestione dei pazienti con diabete mellito di tipo (DMT1). Allo scopo di identificare con esat- tezza l’incidenza e le caratteristiche di tali complicanze nei bam- bini e adolescenti con DMT1 la Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP) ha proposto lo studio SHIP-D che ha coinvolto 29 centri di Diabetologia Pediatrica distribuiti su tutto il territorio nazionale nel periodo novembre 2011-aprile 2012.
In questo lavoro sono riportati i dati raccolti nel nostro Centro di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica dell’AOU Policlinico Vit- torio Emanuele con le relative analisi e un confronto con i dati na- zionali. Sono stati arruolati 152 pazienti (età 11 ± 3,9 anni; maschi 55%; durata del diabete 5,1 ± 3,6 anni; media HbA1c7,4 ± 0,9%) in cura presso il nostro Centro da almeno un anno. L’incidenza delle ipoglicemie severe e chetoacidosi e le rispettive correlazioni sono state individuate attraverso un apposito questionario som- ministrato ai pazienti e ai loro genitori.
L’incidenza di ipoglicemie severe e chetoacidosi è stata rispetti- vamente di 11,2 e 3,9 per 100 casi/anno. Gli eventi di ipoglice- mia severa sono stati significativamente correlati al tipo di terapia utilizzata, mettendo in risalto un rischio significativamente au- mentato per quei pazienti che ricorrono esclusivamente alla som- ministrazione di insuline premiscelate, e al più elevato titolo di studio del padre. Gli episodi di chetoacidosi si sono dimostrati in relazione con l’età adolescenziale, con elevati valori di HbA1c (> 8,5%) e con la mancata partecipazione del paziente ad attività di gruppo educative e formative.
SUMMARY
Acute complications in patients with type 1 diabetes mellitus Acute complications (severe hypoglycemia/ketoacidosis) are the most dangerous events in patients with type 1 diabetes mellitus (T1DM). To evaluate the incidence and correlates of severe hy- poglycemia (SH) and diabetic ketoacidosis (DKA) in children and adolescents with T1DM, the Italian Society of Pediatric En- docrinology and Diabetology (ISPED) set up the SHIP-D study, in
which 29 centers for childhood diabetes participated from No- vember 2011 to April 2012.
We analyzed data collected in our Center for Pediatric En- docrinology and Diabetes and compared it with national data. In all, 152 patients were included (mean age 11 ± 3.9 years; 55%
males; diabetes duration 5.1 ± 3.6 years; HbA1c7.4 ± 0.9%) fol- lowed in the Center for at least one year. Data were collected using a questionnaire administered to patients and their parents by a doctor during a routine visit. The incidences of SH and DKA were respectively 11.2 and 3.9 events/100 cases/year. SH episodes were significantly correlated with the patient’s thera- peutic regimen – with higher risk for children using premixed in- sulin – and with the father’s higher education. DKA was more frequent in adolescence, in patients with HbA1chigher than 8.5%, and in those not participating in group educational initiatives.
Introduzione
La qualità del controllo metabolico e il tasso di complicanze acute (ipoglicemie severe/chetoacidosi) del diabete mellito di tipo 1 (DMT1) sono dati variabili nei diversi contesti assisten- ziali1. La loro variabilità dipende da: caratteristiche del pa- ziente, regime insulinico impiegato, tipo di supporto educativo fornito dal Centro al bambino e alla sua famiglia.
A tutt’oggi non è chiaro quali siano, con esattezza, l’incidenza e le caratteristiche delle complicanze acute nei bambini e negli adolescenti con diabete di tipo 1 in condizioni di normale pra- tica clinica. Nonostante queste problematiche siano forte- mente sentite sia dai familiari sia dagli operatori sanitari, i dati italiani in quest’ambito sono piuttosto carenti. In quest’ottica il Gruppo di Studio della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatria (SIEDP) ha proposto l’indagine osser- vazionale multicentrica retrospettiva SHIP-D (severe hypogly- caemia and ketoacidosis in paediatric population with type 1 diabetes), a cui hanno aderito 29 centri di Diabetologia Pe- diatrica diffusi su tutto il territorio nazionale e che ha permesso di arruolare 2025 pazienti2.
Obiettivo di tale studio è stato quello di valutare l’incidenza di ipoglicemia severa e chetoacidosi in pazienti affetti da DMT1 in età evolutiva, di identificare i sottogruppi di pazienti a ri- schio più elevato e i principali fattori di rischio legati al pa- ziente, al contesto familiare e al centro di diabetologia di riferimento. Una reale conoscenza della frequenza del feno- meno, e una maggiore attenzione alle caratteristiche dei cen- tri, dei genitori e dei pazienti che si associano a un rischio più elevato di complicanze acute, possono infatti essere di grande aiuto al fine di rassicurare i genitori ed evitare l’ado- zione di comportamenti impropri3,4. Inoltre permetterebbero di aumentare il livello di attenzione sui pazienti maggiormente a rischio apportando adeguate misure correttive e di au- mentare il livello di accordo tra i centri sugli obiettivi del trat- tamento e gli strumenti educativi e terapeutici da utilizzare in base alle caratteristiche del bambino e del genitore5. Fra i ri- sultati emersi dal lavoro di Cherubini et al.2desta particolare interesse il riscontro di un “effetto Centro” responsabile del 33% della varianza del rischio per ipoglicemia severa e del 16% di quello per chetoacidosi. Tale risultato ci ha indotto a
esaminare i dati raccolti nel nostro Centro di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica dell’AOU Policlinico Vittorio Ema- nuele con le relative analisi nell’ottica di poterne ottenere un confronto con i dati nazionali.
Materiale e metodi
Il nostro campione ha compreso 152 pazienti affetti da DMT1 di età compresa da 0 e 18 anni, in cura presso il nostro cen- tro da almeno un anno. Sono state raccolte informazioni ri- guardanti gli episodi di ipoglicemia severa o chetoacidosi verificatisi nei 12 mesi precedenti. Per ipoglicemia severa si è inteso qualsiasi episodio che ha determinato l’ospedalizza- zione del paziente o la necessità di somministrare gluca- gone(5). Sono state, altresì, raccolte informazioni cliniche e socio-demografiche allo scopo di identificare il profilo dei pa- zienti a rischio più elevato di complicanze acute. I dati raccolti comprendevano: età, sesso, peso, altezza, stadio puberale, durata del diabete, schema insulinico utilizzato (multiniettiva basal/bolus, premiscelate, microinfusore), numero medio set- timanale di misurazioni della glicemia, ultimo valore di emo- globina glicata (HbA1c), presenza di eventuali altre condizioni patologiche associate e partecipazione ad attività di gruppo (campi scuola o altro).
In considerazione dell’importante ruolo esercitato dai genitori sulla gestione della malattia, sono state inoltre raccolte alcune informazioni riguardanti il nucleo familiare quali: età, scolarità, stato lavorativo, stato civile (sposati, separati, divorziati) dei genitori, numero di persone all’interno del nucleo familiare, presenza di altri soggetti con diabete all’interno della famiglia, distanza dell’abitazione dal servizio di diabetologia.
Per individuare quali fossero i pazienti a maggiore rischio di sviluppare le complicanze acute, i pazienti sono stati suddivisi in diverse sottoclassi in base alle differenti variabili conside- rate.
L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando i seguenti test:
– test di Student (test t) per le variabile quantitative;
– test chi-quadro (χ2) per le variabili qualitative;
– test di Fisher per le variabili qualitative, in caso di dimen- sioni eccessivamente piccole dei campioni costituenti le diverse sottoclassi.
Risultati
Gli episodi di chetoacidosi registrati sono stati in totale 6. Ciò si traduce in un’incidenza pari a 3,9 per 100 casi/anno. In ri- ferimento alle fasce d’età, l’incidenza sembra più frequente negli adolescenti (Tab. 1). Le principali variabili che sembre- rebbero favorire l’insorgenza di episodi di chetoacidosi sono il valore dell’HbA1ce la partecipazione a campi scuola. In par- ticolare, è emerso che valori di HbA1csuperiori a 8,5% predi- spongono il paziente a un rischio elevato di insorgenza di chetoacidosi (p < 0,01). Anche la mancata partecipazione ai campi scuola può essere considerato un fattore di rischio, es- sendo stata trovata una differenza significativa fra coloro che avevano partecipato a uno o più campi scuola e coloro che
non avevano mai partecipato (p < 0,05). Per nessuna delle caratteristiche inerenti alla famiglia, invece, è stata osservata una correlazione statisticamente significativa con gli eventi di chetoacidosi (Tab. 2).
Dei 152 pazienti reclutati nello studio, 14 (9,2%) hanno riferito almeno un episodio di ipoglicemia severa negli ultimi dodici mesi. Nel complesso gli eventi registrati sono stati 17, con un’incidenza di 11,2 per 100 casi/anno. L’incidenza degli epi- sodi è sovrapponibile per le diverse fasce d’età, fa eccezione la fascia di età 10-14,9 anni in cui si riscontra una frequenza più bassa (Tab. 3). Per quel che concerne le caratteristiche Tabella 1 Incidenza di chetoacidosi.
Ricovero per n (%) pz con
n totale Incidenza chetoacidosi almeno
episodi per 100
un episodio casi/anno
Totale 6 (3,9%) 6 3,9
0-4,9 anni 0 0 0
5-9,9 anni 1 (2,2%) 1 2,2
10-14,9 anni 3 (4,5%) 3 4,5
15-18 anni 2 (6,1%) 2 6,1
Tabella 2 Relazioni chetoacidosi-caratteristiche del paziente e del nucleo familiare.
Chetoacidosi sì Chetoacidosi no p
n 6 146
Maschi (%) 50 57,5 0,56
Età (anni) 12,2 ± 3,5 11 ± 3,9 0,46
Classi di età (%) 0,08
(0-5,9 anni) 0 9,6
(6-11,9 anni) 50 37,0
(12-18 anni) 50 53,4
Durata del diabete (anni) 6,9 ± 4,7 5,1 ± 3,5 0,21
HbA1c(%) 8,8 ± 1,2 7,6 ± 0,9 0,003
HbA1cin classi (%) 0,01
≤ 7% 0 26,7
7,1-8,5% 33,3 58,2
> 8,5% 66,7 15,1
Tipo terapia (%) 0,9
basal bolus 66,6 69,8
microinfusore 33,4 28,1
premiscelate 0 2,1
Frequenza SMBG/sett (%) 0,35
0-3/die 16,7 18,5
4-6/die 66,7 71,2
> 6/die 16,6 10,3
Altre patologie associate
celiachia 16,7 3,4 0,21
tiroidite 16,7 8,2 0,42
Campi scuola (%) 0 9,6 0,05
Sport (%) 50 52,1 0,62
Componenti nucleo familiare 4,2 ± 0,8 4,1 ± 0,7 0,85
Padre (%) 83,3 99,3 0,07
Età media padre (anni) 40 ± 5,2 43,6 ± 6,3 0,2
Titolo di studio padre (%) 0,35
elementare/media 60 43,4
diploma 40 49,7
laurea 0 6,9
Stato occupazionale padre (%) 0,49
occupato 100 94,5
disoccupato 0 5,5
Madre (%) 100 100
Età media madre (anni) 37,2 ± 7,7 39,9 ± 6,1 0,28
Titolo di studio madre (%) 0,26
elementare/media 50 56,1
diploma 33,4 35,7
laurea 16,6 8,2
Stato occupazionale madre (%) 0,63
occupata 33,3 32,1
casalinga 66,7 67,9
Genitori (%) 0,15
sposati - conviventi 83,3 97,9
separati - divorziati 16,7 2,1
Altre persone con DMT1 in famiglia (%) 0 7,5 0,1
Distanza casa - Centro Diabetologico (km) 48,8 ± 50 51,8 ± 38,2 0,5
dei pazienti, si è evidenziata una correlazione statisticamente significativa fra ipoglicemie e tipo di terapia utilizzato: i pazienti che ricorrono alla somministrazione di insuline premiscelate presentano infatti un significativo aumentato rischio di ipogli- cemia (p < 0,01).
Per quanto riguarda le caratteristiche della famiglia, è stata individuata una relazione statisticamente significativa fra livello culturale del padre ed episodi di ipoglicemia severa: in parti- colare, si è osservato che i pazienti con padre laureato sono quelli che presentano un maggiore rischio di insorgenza di un evento acuto ipoglicemico (p < 0,005) (Tab. 4).
Tabella 4 Relazione ipoglicemia-caratteristiche del paziente e del nucleo familiare.
Ipoglicemia sì Ipoglicemia no p
n 14 138
Maschi (%) 35,7 58,7 0,09
Età (anni) 10,3 ± 4,7 11,1 ± 3,9 0,47
Classi di età (%) 0,68
(0-5,9 anni) 14,3 8,7
(6-11,9 anni) 42,8 43,3
(12-18 anni) 42,8 55
Durata del diabete (anni) 5,6 ± 4,6 5,2 ± 3,5 0,65
HbA1c(%) 7,3 ± 0,8 7,6 ± 1 0,26
HbA1cin classi (%) 0,14
≤ 7% 35,8 25,4
7,1-8,5% 57,1 57,2
> 8,5% 7,1 17,3
Tipo terapia (%) 0,01
basal bolus 78,6 69,9
microinfusore 14,3 29,7
premiscelate 7,1 1,4
Frequenza SMBG/sett (%) 0,1
0-3/die 21,4 18,2
4-6/die 57,1 72,5
> 6/die 21,4 9,4
Altre patologie associate
celiachia 0 4,3 0,55
tiroidite 14,2 8,7 0,37
Campi scuola (%) 7,1 9,4 0,62
Sport (%) 50 52,2 0,88
Componenti nucleo familiare 4,2 ± 1,2 4,1 ± 0,7 0,59
Padre (%) 100 98,6 0,82
Età media padre (anni) 44,3 ± 6,6 43,4 ± 6,3 0,63
Titolo di studio padre (%) 0,002
elementare/media 50 59,8
diploma 21,4 35,8
laurea 28,6 4,4
Stato occupazionale padre (%) 0,59
occupato 92,8 94,9
disoccupato 7,2 5,1
Madre (%) 100 100
Età media madre (anni) 39,6 ± 7,3 39,9 ± 6 0,87
Titolo di studio madre (%) 0,65
elementare/media 50 35,5
diploma 35,7 35,5
laurea 14,3 7,9
Stato occupazionale madre (%) 0,27
occupata 21,4 33,3
casalinga 78,6 66,7
Genitori (%) 0,67
sposati - conviventi 100 97,1
separati - divorziati 0 2,9
Altre persone con DMT1 in famiglia (%) 0 7,9 0,1
Distanza casa - Centro Diabetologico (km) 36,1 ± 34,9 52,9 ± 38,9 0,12
Tabella 3 Incidenza ipoglicemie severe.
Ipoglicemie n (%) pz con n totale Incidenza
totali almeno episodi per 100
un episodio casi/anno
Totale 14 (9,2%) 17 11,2
0-4,9 anni 1 (14,3%) 1 14,3
5-9,9 anni 6 (13%) 6 13
10-14,9 anni 4 (6%) 5 7,6
15-18 anni 3 (9,1%) 5 15,2
Discussione
Nel caso degli eventi ipoglicemici gravi i nostri dati di incidenza sono superiori a quelli nazionali (11,2 ogni 100 casi/anno vs 7,7 ogni 100 casi/anno)2. A tale proposito c’è però da consi- derare che l’estrapolazione dei dati locali ci ha consentito di valutare, rispetto ai dati nazionali, una media dell’HbA1cinfe- riore nel nostro Centro (7,4% ± 0,9 vs 7,9% ± 1,1). È evidente che il perseguimento di un compenso glicemico ottimale esponga maggiormente i pazienti al rischio di ipoglicemie.
Certamente in relazione alle diverse fasce di età potrebbe es- sere utile perseguire target diversificati di compenso glicemico e di HbA1ccosì come suggerisce l’American Diabetes Asso- ciation6. In particolare modo nei pazienti in età prescolare, gra- vati da un maggiore rischio di complicanze neurologiche gravi in conseguenza a eventi ipoglicemici severi ricorrenti, sarebbe auspicabile evitare obiettivi terapeutici eccessivamente re- strittivi7.
Il dato dell’utilizzo di insuline premiscelate come fattore favo- rente dell’evento ipoglicemia avvalora l’utilità dello schema
“basal bolus” classico in tutte le fasce di età con l’unica ec- cezione dei più piccoli (età < 5 anni) in cui la necessità di dosi piccole di insulina e di una stretta copertura basale, rendono il microinfusore terapia di elezione tale da garantire il migliore compenso glicemico riducendo, nel contempo, il rischio di ipoglicemie.
Non è facilmente spiegabile la correlazione da noi trovata fra eventi ipoglicemici e “padre laureato”. Tale correlazione non trova riscontro nell’indagine a livello nazionale: presumibil- mente il più elevato tasso culturale fa sì che il padre sia più motivato nella ricerca di nozioni sulla malattia, e tenda di con- seguenza a perseguire target terapeutici più restrittivi ponendo però, nel contempo, il figlio a un maggiore rischio di ipoglice- mia. La nostra analisi statistica, infine, non ha confermato la relazione inversamente proporzionale fra gli episodi di ipogli- cemia e l’età della madre2.
I nostri dati relativamente all’incidenza di chetoacidosi, invece, si discostano seppure non significativamente dai dati nazionali (3,9 per 100 casi/anno vs 2,4 per 100 casi/anno)2. L’incidenza maggiore riscontrata nella fascia di età dei teenager è vero- similmente attribuibile al forte impatto piscologico della malattia nell’adolescente che sovente si appalesa con un’inosservanza delle regole, compresa quella di seguire un’alimentazione equilibrata e soprattutto di praticare rego- larmente la terapia insulinica. Il livello socioculturale familiare ha un basso impatto sulla ricorrenza di chetoacidosi diabetica e in realtà i dati in letteratura ribadiscono come un’adeguata
capacità di autogestione non dipenda tanto dal livello cultu- rale, quanto dalle capacità di coping, cioè di far fronte agli eventi negativi, e da qualità quali ordine e costanza8. Infine i nostri risultati sottolineano l’importanza di attività di gruppo, quali campi scuola, gruppi di autoaiuto, weekend educativi, necessari strumenti di educazione terapeutica ed empowerment del paziente in età evolutiva. Da ciò deriva l’im- portanza del lavoro in équipe (rappresentato dal team diabe- tologico) e del sostegno da parte delle istituzioni alle varie attività di educazione terapeutica allo scopo di ufficializzare questo tipo di approccio ormai convalidato nella gestione della malattia diabetica.
Conflitto di interessi
Nessuno.
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