LA VALUTAZIONE PROGNOSTICA IN PRONTO SOCCORSO
Dott. Gustavo Rizzo∗
Introduzione
Nell'ultimo quarto di secolo si è assistito ad una evoluzione culturale della classe medica, ad una evoluzione culturale dei pazienti, ad una evoluzione della medicina stessa, sia per i presidi terapeutici disponibili sia per i mezzi diagnostici sempre nuovi messi a nostra disposizione dalla moderna tecnologia; si è assistito soprattutto ad una evoluzione dei tipo di patologie che si osservano al pronto soccorso e come atto finale si e verificata la presa dì coscienza della società del problema dell'emergenza e quindi si è vista una evoluzione dell'atteggiamento della classe politico amministrativa verso questa area come dimostra anche questo convegno.
Per poter parlare in modo completo della valutazione prognostica al pronto soccorso, si deve tener conto del fatto che si è verificata questa evoluzione che ha determinato un notevole cambiamento anche in questo atto medico-legale che non prescinde dall'atto diagnostico e terapeutico.
E' più semplice spiegarsi per esempi: pensiamo all'ulcera gastro- duodenale; venti anni fa essa veniva riscontrata in p.s. con grande frequenza, rappresentava un grossa fetta degli atti operatori, lasciava dietro di se un elevato numero dì pazienti gastroresecati con notevoli problemi di invalidità; gli anti H2 e i farmaci anti ulcera che sono loro seguiti hanno cambiato totalmente questa patologia. lo personalmente non vedo un perforato da ulcera da almeno 10 anni, e ho lavorato in chirurgia d'urgenza per moltissimo tempo, allo stesso modo, per restare in tema di patologie gastriche, la gastroscopia si è sostituita in questo campo all'esame radiologico permettendo un riscontro diagnostico molto più
∗Direttore Medico II Livello U.O. di Pronto Soccorso Azienda Ospedale Papardo,
accurato, ed altri presidi diagnostici meno invasivi e più sofisticati sono all'orizzonte.
Questo cosa vuol significare? Che mentre in passato la prognosi di questa malattia era sicuramente grave ed invalidante oggi la prognosi per la stessa malattia è sicuramente benigna e quasi mai invalidante ed in ogni caso i mezzi di indagine disponibili oggi ci permettono di valutare meglio il grado di invalidità Lo stesso può dirsi della prognosi della frattura dei femore. Ricordo che questi pazienti venivano costretti in apparecchi gessati per almeno 90 giorni ed andavano incontro ad un rilevante numero di complicazioni. Oggi essi vengono sottoposti di routine ad intervento operatorio con apposizione di mezzi di sintesi ed in 30 giorni sono quasi sempre in condizioni di deambulare autonomamente, con una notevole riduzione di complicanze. Ciò è la ovvia conseguenza del miglioramento e della evoluzione delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche.
Elementi della valutazione prognostica
In uno scenario così evolutivo e mutabile, oggi ancora più rapidamente di ieri, un medico di guardia in un pronto soccorso nel momento in cui stila la prognosi per una data patologia di cosa deve tener conto e cosa deve valutare?
Cercherò di rispondere a questa domanda che ha risvolti medico-legali non indifferenti guardando alla risposta, una volta tanto, dall'interno, ossia. da parte interessata, sicuramente in maniera meno asettica, ma più concreta, certamente meno qualificata rispetto a colleghi che della medicina legale hanno fatto, come me per l'emergenza, una scelta di vita, e cercherò di riassumere in breve quei momenti del processo cognitivo diagnostico terapeutico che portano poi allo sfilare di una prognosi.
La prima cosa, che ovviamente viene valutata è la patologia che ha condotto il paziente in pronto soccorso, e già qui dicotomizziamo il processo prognostico a seconda che si tratti di una malattia di pertinenza medica o di pertinenza chirurgica e se chirurgica dì nuovo se essa è stata determinata da un qualche trauma o meno. Normalmente nel servizio da me diretto ci sì astiene
dall'emettere una prognosi per una patologia di tipo medico o chirurgico non traumatica perché non è dato sapere o prevedere con probabile certezza quanto può durare un raffreddore o una colica addominale "sino materia" in questo caso dopo una breve osservazione che possa escludere patologie sottostanti o evidenziane di più importanti ed impegnative il paziente viene dimesso oppure ospedalizzato.
Nel caso di patologie di tipo chirurgico-traumatologico si valuta la lesione e partendo da essa, per esempio una ferita, step by step si valuta la dimensione, la profondità, l'interessamento dì altre strutture sottostanti come muscoli, tendini, fasce, vasi, nervi, dotti ghiandolari, etc., e se nulla è interessato emetto la mia prognosi secondo i dettami della medicina, in questo caso sette giorni.
Problemi nella emissione della prognosi
Sembra semplice! E invece no!
Primo problema: la prognosi di una data patologia è uguale per tutte le persone? La risposta ovviamente é no! Perché tutti abbiamo sperimentato quanto sia diverso il processo di guarigione in un paziente sano da uno che invece è defedato, -ovvero in un paziente in cui coesistono malattie croniche come il diabete o l'insufficienza renale, ovvero in pazienti con altro tipo di patologie concomitanti per esempio malattie infettive problema: il medico di guardia é veramente a conoscenza di tutte le possibili situazioni patologiche del paziente per cui è in grado di valutarle e valutare in che modo esso possono influenzare la patologia oggetto della prognosi? Ovviamente anche qui la risposta e no! Perché questo accade è facile dirlo. Il medico non ne è a conoscenza e difficilmente lo sarà mai in modo completò ed esaustivo perché il paziente d pronto soccorso è spesso in uno stato di allarme ansioso per se o per persone a lui care per cui tralascia particolari importanti, preso come è dalla patologia immediata e più drammatica che lo ha condotto al pronto soccorso, oppure non vuole rivelare per vari motivi il suo stato di salute, o ancora lui stesso ignora il suo stato patologico.
Terzo ed ultimo problema, ma non per questo meno importante, è stabilire se e quanto il paziente di p.s. in modo intenzionale alteri le notizie riguardanti il sito stato di malattia alfine di fare emettere una prognosi diversa E questo fatto, a seguito di valutazioni statistiche da noi effettuate recentemente su determinate patologie come i traumi alla regione cervicale a seguito di incidenti stradali, è sicuramente un fenomeno in crescita.
Poiché a fronte delle misure prese per limitare questa patologia, e in relazione al numero di incidenti verificatisi esse hanno subito un aumento notevole non corrispondente e non correlato all'aumento del numero degli incidenti.
Diagnosi precisa per prognosi corretta
Per emettere una prognosi corretta bisogna essere in grado di formulare una diagnosi precisa. Questo sembra ovvio, ma dietro questa evidente affermazione si nasconde una complessa problematica non legata soltanto e non dipendente esclusivamente dalla Volontà dei medico, anzi il medico di guardia spesso si trova in una situazione di impotenza - operativa o di tipo tecnico (per esempio non ha la T.A.C.) o di tipo amministrativo (ce l’ha, ma non ha nessuno che la faccia funzionare basta pensare ai piccoli ospedali di provincia. Inoltre il medico devo sempre valutare, nel decidere un iter diagnostico, il rapporto tra rischio e beneficio ed oggi anche tra costo e beneficio. Vale per tutto l'esempio della radiologia: è certo, per esempio, che l'uso estensivo della radiologia permette di confermare od escludere in caso di traumi osteo-articolari, la presenza o meno di lesioni ossee. Ma quante lesioni ossee io riesco a diagnosticare e quante ne riesco ad escludere? La risposta è di quasi il 100% dei pazienti sottoposti a questo tipo dì esame, ma ciò ovviamente comporta oltre ad un notevole aumento dei costi di gestione del servizio anche l'esposizione dei pazienti a radiazioni ionizzanti. La necessità di emettere una prognosi corretta si scontra allora con l'imperativo del
“primum non nocere”, quanto mai vero se nel corso di questi esami vengono trattati bambini o di donne in età- fertile.
Andando avanti nella disamina dei problema prognosi un altro capitolo è quello delle prognosi riservate, sia riservato in assoluto sia quelle riservate quoad valetudinem.
Nella prognosi riservata assoluta o quoad valetudinem è consuetudine non fissare un limite temporale alla guarigione delle lesioni riscontrate, limitandosi alla loro descrizione, la più accurata possibile, rimandando allo scioglimento della prognosi riservata la valutazione temporale della prognosi.
In questo caso ovviamente non è quasi mai il medico di pronto soccorso che emette la prognosi definitiva ma il curante o il medico di un reparto ospedaliero o uno specialista.
Un altro strumento utilissimo per pervenire alla formulazione dì una prognosi corretta è la possibilità dì poter ricorrere ad una osservazione breve dei paziente. Personalmente ho potuto notare che la rivalutazione dei malato anche a distanza dì poche ore chiarisce molti quadri diagnostici, riesce a fugare i dubbi inevitabili che sempre sono presenti in urgenza ed aumenta la precisione della prognosi oltre che la correttezza della diagnosi. Ma questa osservazione raramente è possibile e completa o per mancanza di personale o per mancanza di strutture.
In conclusione la emissione dì una prognosi in pronto soccorso non può essere e soprattutto non deve, a mio avviso, essere considerata definitiva perché troppe variabili intervengono nel determinarla, e troppo poco è il tempo a disposizione del medico di guardia, spesso attento a diversi pazienti, perché possa essere sicuro di aver valutato in modo completo e corretto la patologia lamentata dal paziente li salvo complicazioni (s.c.) che si appone quasi sempre dopo l'attribuzione dei giorni di prognosi non è solo un costume tendente a tutelare il medico formulatore, ma è oggi soprattutto una necessità determinata dalla coscienza che le variabili che portano a guarigione un paziente sono tante e troppe per essere valutate rapidamente in modo perfetto. Inoltre manca al medico di pronto soccorso la possibilità a fronte di altre, di poter seguire l'evoluzione del caso, di poterlo rivalutare a distanza di giorni e quindi di poter rivedere una prognosi. Lo sciogliere la prognosi o il modificarla viene pertanto devoluto ad altri colleghi quali quelli dei reparti dì ricovero oppure al medico curante o allo
specialista esterno, colleghi che avendo avuto la possibilità di seguire l'evoluzione della patologia spesso emettono un giudizio prognostico diverso.
Si tende allora a colpevolizzare il medico dì pronto soccorso od il pronto soccorso in toto, perché si notano diversità di giudizi prognostici per patologie che sembrano uguali, ma al di la dei luogo comune che recita che non esistono malattie ma malati c'è la realtà rappresentata dal fatto che esistono medici, con la loro diversa umanità e personalità e non ragionieri e la valutazione che si da di una patologia è sempre frutto del proprio background culturale e scientifico, della propria specializzazione e della propria esperienza, che poi, a tutt'oggi, è sempre la maggiore ricchezza del medico.
Infine un grave e in parte nuovo problema nella redazione della prognosi si sta vivendo presso il p.s., problema che è raffigurato dalla continua crescita di quella patologia che noi ormai chiamiamo da "indennizzo", rappresentata nella maggior parte dei casi da traumi da incidente stradale, in cui i pazienti denunciano patologie difficilmente valutabili e ancor meno verificabili, come conseguenza dell'incidente stesso, infatti patologiche come le vertigini e la cefalea o le parestesie hanno oggi sostituito le escoriazioni, le contusioni etc…
Questa situazione ci mette in profondo imbarazzo, ma al di la dei fatto di essere possibilisti nello stilare un referto, va fatto notare che a tutt'oggi non si dispone di strumenti diagnostici in grado di accertare e valutare detto tipo dì patologie, pertanto non ce ne vogliano i colleghi che dopo di noi visiteranno questi pazienti se il loro giudizio è diverso dal nostro.
Conclusioni
E' mia impressione che oggi la valutazione prognostica al pronto soccorso sia il frutto di un compromesso tra la precisione richiesta dall'atto medico e le tecnologie diagnostiche disponibili, tra la sincerità del paziente e la capacità del medico di trovare riscontri, tra il desiderio dì fare, tutto il possibile e la necessità di contenere i costi, tra il bisogno di tutelare il paziente e di tutelarsi.
Del resto proprio oggi viviamo una evoluzione rapidissima per cui presumere di essere, precisi e perfetti è solo opinabile ed al pronto soccorso, dove
le decisioni debbono essere rapide, dove i tempi di osservazione sono limitati, dove la tensione emotiva e lo stress sono altissimi, sia per i pazienti che per il medico, l'emissione della prognosi, malgrado la massima accuratezza e il massimo impegno del medico, è pur sempre un atto personale e pertanto variabile.
L'arte medica di Esculapio e di Ippocrate è stata oggi sostituita dalla risonanza magnetica ma non esiste ancora oggi un computer che possa sostituirsi ai processi speculativi e valutativi del pensiero medico e proprio nella emissione della prognosi si concretizzano millenni di esperienza clinica e di umanità, vissuta in una sintesi mirabile, anche se talvolta imprecisa.
* * * *
TAGETE n.2 Giugno 2003 Anno IX
