de la main : « Comment je fais » au quotidien
J. Laulan, D. Le Nen
En guise de synthèse, il nous a paru intéressant d’évaluer les habitudes des différents auteurs concernant leurs indications, les principaux points tech- niques de la réalisation des lambeaux sur le terrain, et leurs habitudes dans le suivi postopératoire. L’objectif de cette évaluation était de voir s’il était pos- sible de dégager des constantes ou des tendances fortes parmi les différents opérateurs. Quinze d’entre eux ont répondu à un questionnaire type. Voici la synthèse de leurs réponses.
1 - Dans quel délai réalisez-vous la couverture d’une perte de substance cutanée : en urgence ou en urgence différée ? Votre choix est-il systématique ou fonction des conditions locales ? Tous les auteurs s’accordent sur la nécessité d’une couverture en urgence ou en urgence différée (dans les premiers jours), en insistant sur l’importance du parage initial. Cependant, quatre d’entre eux précisent que certains méca- nismes lésionnels (délabrement, arc électrique, etc.) ou un doute sur la qualité du parage leur fait différer la couverture. Enfin, deux auteurs préfèrent réa- liser les lambeaux libres de façon différée précoce. Il faut rappeler à ce propos les travaux de Godina qui avait montré que le taux de succès était meilleur si le lambeau libre était réalisé dans les soixante-douze premières heures après le traumatisme (1).
2 - Quel est votre lambeau préféré pour les pertes de substance : 1) de la face dorsale de la main, 2) de la première commissure, 3) de la paume, 4) de la face dorsale de l’IPP, et 5) de la pulpe ? Quelques auteurs ont donné plusieurs réponses pour le même site, parfois en fonction de l’étendue de la perte de substance.
Pour la face dorsale de la main, le lambeau le plus souvent cité est le lam-
beau interosseux postérieur (LIOP) (2). Le lambeau de McGregor (3) est cité
deux fois, ainsi que le lambeau de fascia de dentelé antérieur (4) ; ils sont bien
sûr préconisés en cas de perte de substance étendue. Les autres lambeaux (bra-
chial latéral libre, fascia temporal superficiel libre, lambeau ulnaire) ne sont cités qu’une seule fois chacun.
Pour la première commissure, là aussi c’est le LIOP qui est le plus souvent cité, puis le lambeau brachial latéral libre (5) qui est cité par deux auteurs.
Les autres lambeaux (dorsoradial, fasciocutané thénarien, cerf-volant, ulnaire) ne sont cités qu’une fois chacun.
Pour la paume, la cicatrisation dirigée vient en tête. Le lambeau chinois pédiculé (6) est cité quatre fois ; le LIOP et le lambeau brachial latéral libre (5) sont cités deux fois chacun. Le lambeau ulnaire (7) est cité deux fois et le paramétacarpien ulnaire (8) une fois.
Pour la face dorsale de l’IPP, les lambeaux cités par les différents auteurs sont nombreux.
Les lambeaux locaux viennent en tête. Parmi eux, le plus fréquemment utilisé est manifestement le lambeau de Hueston dorsal simple (lambeau proximal d’avancement) ou double (avancement proximal et recul distal) ; deux auteurs signalent l’intérêt de combiner le lambeau d’avancement proximal à une plastie en V-Y reportée à la face dorsale de la MP (9). Les lambeaux en îlot à pédi- cule cellulograisseux sont cités deux fois (10).
Après les lambeaux locaux, les lambeaux prélevés aux dépens de la face dorsale de la main viennent en deuxième position (11, 12, 13), puis les lambeaux pré- levés aux dépens d’un doigt adjacent qu’il s’agisse d’un lambeau cross-finger (désépidermisé-retourné) ou du lambeau boomerang (14).
Pour la pulpe digitale, le lambeau d’avancement en îlot (16) est cité six fois, le lambeau d’Atazoy (15) cinq fois. Le lambeau de Littler (17) et le trans- fert libre de pulpe d’orteil sont cités deux fois. Les autres lambeaux (cross- finger, Hueston palmaire, ulnaire, thénarien péninsulaire) sont cités une seule fois chacun.
3 - Levez-vous un lambeau pédiculé avec ou sans garrot ? Quelles sont les raisons de votre choix ?
Tous les auteurs utilisent un garrot, essentiellement pour des raisons à la fois de confort et de fiabilité de la dissection. Deux précisent aussi que son utili- sation limite la perte sanguine.
4 - Si vous utilisez un garrot, réalisez vous la
vidange par simple surélévation ou avec une bande ?
Si le garrot fait l’unanimité, ce n’est pas le cas pour ce qui concerne la tech-
nique d’exsanguination. Plus des trois quarts des chirurgiens ayant répondu
préfèrent une vidange partielle par simple surélévation, pour mieux repérer
les structures vasculaires. Moins du quart restant privilégient une vidange la
plus complète possible par bande, pour éviter la gêne occasionnée par un éven-
tuel saignement veineux. Ce résultat illustre bien la pratique quotidienne : laisser du sang dans les vaisseaux améliore leur visibilité, mais la dissection risque d’être gênée par un saignement veineux... Il faut savoir naviguer entre Charybde et Scylla !
5 - Faites-vous un tunnel pour passer le pédicule d’un lambeau en îlot ? Est-ce une attitude systématique ou dictée par les conditions locales ?
Pour les trois quarts des auteurs, il faut privilégier une ouverture du pont cutané pour prévenir toute compression vasculaire. Pour éviter l’exposition du pédi- cule, soit il est recouvert par une greffe cutanée (deux réponses), soit l’ouver- ture du pont cutané est décalée (une réponse). Pour certains d’entre eux, cette règle est intangible, pour d’autres elle peut être transgressée si les conditions locales sont très favorables (tissus parfaitement souples, non cicatriciels et bonne tonicité du pédicule, etc.).
Un quart des auteurs privilégie la tunnellisation du pédicule, soit pour des raisons esthétiques, soit pour éviter l’exposition du pédicule. Mais tous sauf un précisent qu’ils n’hésitent pas à ouvrir le pont cutané au moindre doute de compression vasculaire, en particulier veineuse, ou en cas de conditions locales défavorables.
Là encore... pas de vérité absolue. La sécurité est probablement d’ouvrir la peau pour éviter toute compression vasculaire, mais se pose alors le problème (relatif ) de l’exposition du pédicule qui peut justifier d’une protection par greffe cutanée. En zone cutanée souple, si la tunnellisation n’est pas hémor- ragique, on peut parfois ne pas ouvrir le pont cutané.
6 - Au niveau du site de prélèvement, quelle est votre attitude : fermeture directe, cicatrisation dirigée ou greffe ?
En cas de greffe, quel est votre site de prélèvement privilégié ? Bien sûr, tous les auteurs privilégient la fermeture directe chaque fois qu’elle est possible sans tension excessive. Les trois sites, cités par plusieurs, qui se prêtent particulièrement à une fermeture directe sont la face dorsale de l’avant- bras (LIOP), la face dorsale de la main (lambeaux métacarpiens dorsaux et variantes) et, bien sûr, le site de prélèvement inguinal du lambeau de McGregor.
À l’exception d’un auteur qui l’utilise régulièrement, la cicatrisation dirigée n’est pratiquement jamais utilisée, sauf pour les petites pertes de substance de la face palmaire des doigts découvertes après prélèvement d’un lambeau digital.
Elle laisse en effet un « système ouvert » et provoque des rétractions.
Si la fermeture directe n’est pas possible, la plupart des auteurs réalisent une couverture immédiate, qui est le plus souvent assurée par une greffe de peau totale prélevée à la face médiale du bras ou sur le bord ulnaire de la main.
Les autres sites de prélèvement (pli de flexion du coude, bord médial de l’avant-
bras, pli de flexion du poignet, pli inguinal) n’apparaissent qu’une ou deux fois chacun dans les réponses. Il ne faut pas oublier le doigt banque, rappelé à juste titre par un auteur. Deux auteurs privilégient plutôt les greffes de peau semi- épaisse. Un seul utilise des greffes de peau mince, voire du derme artificiel « qui assure une meilleure qualité cicatricielle ». Enfin, certains préfèrent une greffe secondaire, systématique (une réponse) ou si le prélèvement du lambeau a créé un creux (une réponse) ; le bourgeonnement permet alors d’obtenir un com- blement avant la greffe. Celle-ci est réalisée de une à trois semaines après le pré- lèvement du lambeau. Les grandes greffes de peau mince, évoquées par deux auteurs, sont prélevées à la cuisse (une réponse) ou au cuir chevelu (une réponse).
7 - Quelle est votre attitude concernant le site receveur :
drainage systématique ou non, types de sutures et de fils utilisés ? Le drainage est systématique seulement pour la moitié des auteurs ; deux d’entre eux précisent utiliser plutôt une lame de Delbet ou des crins de Florence. Pour l’autre moitié, le drainage se fait à la demande (fonction du risque hémorra- gique de la surface à couvrir et du lambeau) ; il est d’utilisation exceptionnelle pour l’un d’entre eux.
Pour 85 % des auteurs, l’utilisation de points séparés est systématique. Deux chirurgiens utilisent parfois un surjet.
La majorité utilise du fil résorbable (Vicryl
®). Seuls cinq auteurs sur quinze utilisent du fil non résorbable. Enfin, deux auteurs précisent utiliser des agrafes, parfois pour l’un et souvent pour l’autre.
8 - Dans le suivi postopératoire, quels sont vos critères de surveillance ? Utilisez-vous des traitements associés, du chauffage, une immobilisation, et/ou d’autres méthodes ? Pour tous les auteurs, les critères de surveillance sont des critères cliniques, domi- nés par la coloration du lambeau et le pouls capillaire. Un auteur explique bien que c’est une affaire de petits trucs et d’impression clinique : recolora- tion à la pression, qualité des berges, couleur à jour frisant, etc. Un seul auteur utilise aussi un monitorage de la température cutanée.
Certains n’utilisent aucun traitement associé. Pour les autres, les réponses sont très variables, et il n’y a manifestement aucun consensus sur le sujet. Les vasodilatateurs sont cités cinq fois, l’héparine est citée trois fois et avec des réserves, et l’acide acétylsalicylique deux fois. Les autres (hémodilution, bloc axillaire continu) ne sont cités qu’une fois, de même que les antalgiques !
Le chauffage n’est pas utilisé par cinq auteurs et parfois par un. Les autres tendent à l’utiliser régulièrement, le plus souvent en chauffant la chambre ou en utilisant une lampe.
L’immobilisation paraît plus ou moins systématique pour neuf auteurs. Pour
d’autres, elle n’est indiquée que si le pédicule ponte une articulation ou paraît
tendu.
Deux autres consignes sont signalées à deux reprises : d’une part, la néces- sité d’observer un repos strict les premiers jours et, d’autre part, la suréléva- tion du membre pour favoriser le drainage veineux.
9 - Utilisez-vous un traitement préventif des cicatrices dystrophiques ?
Seuls deux auteurs utilisent de façon régulière des produits siliconés (plaques ou gels), en particulier chez l’enfant et les sujets jeunes. Les autres ne réali- sent pas de prévention systématique des cicatrices dystrophiques. Le plus sou- vent, le traitement est assuré à la demande par des massages et autres traite- ments mécaniques de la cicatrice, voire par plaque ou gel de silicone.
10 - Avez-vous des recettes qui paraissent améliorer le taux de succès de vos lambeaux ?
À cette question pleine d’espoir, il n’y a pas eu de réponse « miracle ». Chacun a donné une réponse différente, mais ces réponses peuvent être résumées par deux mots : sérénité et technicité. La sérénité nécessite un contexte favorable (équipe) et de ne pas avoir d’impératif horaire. La technicité repose sur l’en- traînement et l’expérience ; il n’y a pas de honte à relire la technique, ou, pour un auteur (seulement !), à disséquer au laboratoire d’anatomie... En outre, deux conseils techniques peuvent paraître utiles : inclusion et suture d’une veine superficielle pour les lambeaux pédiculés ; laisser le lambeau se revasculariser avant son positionnement sur le site récepteur. La dissection au large du pédi- cule et l’absence de tunnel sont mis en avant par un auteur.
11 - En cas d’échec d’un lambeau, quelle est votre attitude ? La majorité des auteurs optent pour un nouveau lambeau dès que possible.
Un auteur a recours à un lambeau libre branché à distance. Cinq d’entre eux précisent cependant que leur attitude est conditionnée par les constatations après parage : une nécrose partielle peut être accessible à une cicatrisation dirigée, ou une infection peut justifier d’un délai avant nouvelle couverture.
Pour d’autres, il est important d’évaluer la cause de l’échec et de recourir à la méthode la plus fiable ou à un VAC d’attente, avant utilisation de derme arti- ficiel ou réalisation d’un nouveau lambeau.
Conclusion
La vérité absolue n’existe pas en matière de couverture. L’expérience et le bon sens de l’opérateur jouent un rôle important. Entre deux lambeaux, à indi- cations et séquelles comparables, il faut probablement choisir celui que l’on connaît le mieux.
Il est possible de faire face à la majorité des situations avec quelques lam-
beaux : McGregor, qui reste une valeur sûre pour les pertes de substance éten-
dues (3), LIOP (2), cerf-volant (18), lambeau de Hueston dorsal modifié (9), lambeau métacarpien dorsal à pédicule étendu (11), cross-finger, Atazoy (15), lambeau d’avancement unipédiculé en îlot (16). Il est rare d’avoir recours à un lambeau libre : les lambeaux brachial latéral (5) et de fascia de dentelé antérieur (4) sont alors les plus utiles à connaître.
Le garrot doit être utilisé chaque fois que possible ; c’est le seul point faisant l’unanimité. La tunnellisation du pédicule et l’absence de drainage constituent probablement un risque d’échec supplémentaire : ils ne sont à envisager qu’après une certaine expérience de cette chirurgie et sous réserve de conditions locales favorables. La fermeture par des points séparés doit être vivement conseillée.
Il n’y a pas de médicament miraculeux permettant d’augmenter le taux de succès. Mais certaines mesures (repos au calme, chaleur, surélévation) asso- ciées à une surveillance clinique étroite les premiers jours sont fondamentales.
Références
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