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Les carcinomes lobulaires infiltrants, les carcinomes canalaires infiltrants : quelles sont les différences pour le diagnosticien ?

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Introduction

Le carcinome lobulaire représente de 4 à 15 % des carcinomes mammaires infil- trants. Qu’ils soient de type canalaire ou lobulaire, les carcinomes mammaires nais- sent au niveau de l'unité terminale ducto-lobulaire. Le cancer lobulaire représente une entité anatomo-pathologique particulière. Il s’agit d’un carcinome infiltrant formé de petites cellules régulières, rondes, uniformes et non cohésives, ressemblant à celles du carcinome lobulaire in situ et ayant en général un faible taux de mitoses.

L’aspect typique est celui d’une diffusion de cellules tumorales isolées ou en « file indienne », groupées de façon concentrique autour de canaux galactophoriques résiduels ou au pourtour de lésions de carcinome lobulaire in situ. Ces cellules tumorales peuvent infiltrer un stroma fibreux, mais le plus souvent la réaction fibreuse est faible. Il existe des formes pures avec différents sous-groupes, ainsi que des formes mixtes associant des lésions carcinomateuses de type canalaire et lobu- laire. Classiquement, le carcinome lobulaire infiltrant est considéré comme un cancer de diagnostic difficile, relativement tardif, souvent bilatéral et multicen- trique. À partir d’une revue de la littérature, nous ferons une mise au point sur les caractéristiques radiologiques (mammographie, échographie, IRM) de ces cancers, après avoir rappelé pour chaque technique radiologique les aspects des carcinomes canalaires infiltrants communs (les types particuliers tels que les cancers médullaire, mucineux ou tubuleux ne seront pas abordés). Nous conclurons par la fiabilité et l’apport des différentes imageries dans le bilan d’extension local des carcinomes lobulaires invasifs.

les carcinomes canalaires infiltrants : quelles sont les différences pour

le diagnosticien ?

P. Chérel

(2)

La mammographie

Le carcinome canalaire infiltrant (CCI)

Le CCI est le type de cancer le plus fréquent et se traduit classiquement sous la forme d’une image spiculée ou stellaire (1). L’image stellaire est formée d’une opa- cité centrale constituée de cellules tumorales au sein d'un stroma et de spicules qui sont des prolongements à base pyramidale rayonnant à partir du centre tumoral.

Ces prolongements conjonctifs, qualifiés également de stroma réaction, sont consti- tués de fibrose et d’élastose, celles-ci créant des phénomènes rétractiles. Cette pro- lifération conjonctive est beaucoup plus marquée dans les cancers stellaires que dans les cancers nodulaires. Ces spicules peuvent contenir des cellules tumorales, plus nombreuses au niveau de leur base d'implantation et plus rares dans leur partie distale. Le nombre, la longueur, l'épaisseur de ces prolongements sont très variables.

Tous les intermédiaires sont possibles entre l'image stellaire classique et l'opacité nodulaire à bords discrètement irréguliers dont les micro-spicules ne seront vus que sur des clichés en compression localisée ou en agrandissement. Classiquement, plus l'image est stellaire, plus la cellularité est faible et plus la part du conjonctif est grande. Des signes associés à cette image stellaire peuvent être mis en évidence. Il peut s’agir du halo clair périphérique, hyperclarté inconstante entourant l'opacité centrale et limitée en dehors par les extrémités de la majorité des spicules ou de micro-calcifications qui sont retrouvées dans environ 35 % des cas.

Le CCI peut apparaître sous la forme d’images moins typiques, telles que des opacités nodulaires avec des bords plus ou moins nets, parfois discrètement irrégu- liers, dentelés sur une partie ou la totalité du contour. Il peut également s’agir d’une désorganisation architecturale, éventuellement d’une asymétrie de densité.

Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI)

Le diagnostic mammographique des CLI est considéré comme plus difficile. En

effet, le CLI peut infiltrer le tissu mammaire de façon importante, tout en respec-

tant son architecture, sans former de masse ni provoquer de fibrose. Cette crois-

sance diffuse est caractérisée par les signes mammographiques suivants (2) : une

asymétrie de densité par rapport au sein controlatéral (anomalie iso-dense à la

glande), une augmentation de densité diffuse ou focale par rapport au parenchyme

avoisinant ou controlatéral, un estompage des structures mammaires. Une défor-

mation de l’architecture de la glande peut se rencontrer sous la forme d’une désor-

ganisation architecturale, une modification rétractile : « signe de la tente » réalisant

un aspect d'encoche du bord antérieur ou postérieur de la glande. Lorsqu’il existe

une masse focale, sa densité est souvent proche de la densité du parenchyme mam-

maire. Il peut s’agir d’un surcroît d'opacité peu caractéristique, à contours mal

définis, de masses spiculées et, beaucoup plus rarement, de nodules relativement

bien circonscrits. Habituellement, le CLI ne produit pas de micro-calcifications.

(3)

Les aspects mammographiques retrouvés dans la littérature (3-9) sont résumés dans le tableau 1. L'anomalie mammographique la plus rapportée est, comme pour les carcinomes canalaires invasifs une masse (de 32 à 69 %), soit spiculée (de 16 à 69 %), soit à contours mal définis (de 7 à 34 %). Leur fréquence est très variable sui- vant les séries, probablement du fait qu'elles regroupent un panel d'images allant de l'image stellaire typique à l'image nodulaire à contours discrètement irréguliers, spi- culés, de faible densité. Dans l’étude de Newstead (5), ce type de masse est beaucoup moins fréquent dans les CLI par rapport aux CCI (32 % versus 71 %). Les opacités rondes bien limitées sont absentes ou très rares (< 2 %). La deuxième anomalie mammographique rencontrée est la désorganisation architecturale (de 10 à 30 %).

Cet aspect est plus fréquemment trouvé dans les CLI que dans les CCI, 18 % versus 6 % pour M. Le Gal (4), 30 % versus 5 % pour G. M. Newstead (5). L'asymétrie de densité est présente dans 4 à 27 % des cas, plus fréquemment retrouvée dans les CLI que dans les CCI, 27 % versus 8 % pour G. M. Newstead (5). Cette différence n'est pas retrouvée dans la série de M. Le Gal (4). Les micro-calcifications isolées sont rares, mises en évidence dans moins de 4 % des cas. Les micro-calcifications asso- ciées à une opacité sont plus fréquentes, mais moins souvent que dans les CCI : 24

% versus 41 % pour M. Le Gal (4), 28 % versus 46 % pour E. J. Cornford (8), 0 %

versus 45 % pour G. M. Newstead (5). Ces micro-calcifications isolées ou associées

aux opacités sont, non seulement moins fréquentes dans les CLI, mais, de plus, elles correspondent le plus souvent à des lésions autres que le carcinome lobulaire. Ainsi, pour E. B. Mendelson (10), 25 % des CLI présentent des calcifications, mais celles- ci sont liées le plus souvent à des CLI avec composante canalaire associée, à des lésions de carcinome canalaire in situ ou à des lésions bénignes adjacentes au cancer.

Pour D. J. Hillaren (3), ces micro-calcifications sont rares (6 %) et 70 % sont consi- dérées comme non spécifiques. Pour M. A. Helvie (6), ces calcifications sont égale- ment rares et associées à d'autres lésions que le CLI dans 50 % des cas. Dans deux études (3, 4), il est rapporté un taux élevé d'anomalies cutanées et/ou mamelon- naires avec, en particulier, une rétraction mamelonnaire plus fréquente dans les CLI que dans les CCI, 26 % versus 17 %. La fréquence des différentes anomalies mam- mographiques varie suivant les séries. Ces différences peuvent s’expliquer par des dénominations d’images (masse spiculée ou mal définie, asymétrie de densité, désorganisation architecturale) non parfaitement reproductibles, mais également par le fait que les CLI regroupent plusieurs sous-types histologiques. Ainsi, dans l’étude de R. S. Butler (11), les asymétries de densité et les désorganisations archi- tecturales sont sur-représentées dans les CLI de forme « classique » par rapport aux masses spiculées ou mal définies (respectivement 25 et 50 % versus 4 et 4 %). Les autres sous-types se rapprochent plus des descriptions « typiques » de cancer du sein, compte tenu d’une sur-représentation des asymétries de densité dans la forme

« solide » et des désorganisations architecturales dans la forme « alvéolaire ».

La mammographie a été considérée comme suspecte ou évocatrice de malignité

dans 51 à 76 % des cas. Pour M. Le Gal (4), cette suspicion de malignité est moins

souvent rencontrée dans les CLI que dans les CCI (57 % versus 64 %). Cette différence

est retrouvée dans une étude de 2004 portant sur 182 cas (73 % versus 85 %) (12).

(4)

Le taux de CLI sans traduction mammographique est compris entre 5 et 19 %.

Ce taux est plus élevé dans les CLI que dans les CCI, par exemple 8,1 % versus 1,3 %, pour G. M. Newstead (5), 19 % versus 10 % pour O. B. Adler (13). Par ailleurs, la taille des CLI radios occultes est plus élevée que celle des CCI sans anomalie mammographique. Dans l’étude de K. N. Krecke (7), les faux négatifs ont une taille comprise entre 6 et 65 mm (moyenne de 26 mm).

Tableau 1 - Aspects mammographiques et carcinome lobulaire invasif.

Hilleren Le Gal Newstead Helvie Krecke Cornford Rostagno

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Nombre de cas 185 455 37 52 185 86 52

Pas d’anomalie 16 % 12 % 8 % 8 % 19 % 9,5 % 15 %

mammographique

Masses 60 % 51 % 32 % 63 % 55 % 69 % 61

Spiculées 53 % 28 % 16 % - 21 % 69 % 34 %

Mal limitées 7 % 22 % 16 % - 34 % - 27 %

Rondes bien limitées 0 % 1 % 0 % 2% 0 % 0 % 0 %

Désorganisation 16 % 18 % 30 % 10 % 20 % non 13 %

architecturale précisé

Asymétrie 4 % 19 % 27 % 13 % 5 % non 11 %

de densité précisé

Micro-calcifications 4 % 0 % 0 % 4 % 1 % 0 % 0 %

isolées

Anomalies 31 % 38 % 3 % - - -

cutanées/

mamelonnaires

Calcifications 6 % 24 % 0 % - 32 % 28 % 11 %

et opacités

Le taux relativement élevé de cancers non visibles en mammographie, de mammo- graphies considérées comme bénignes ou peu suspectes, sont dus à plusieurs fac- teurs :

– Une première raison est la relative rareté des micro-calcifications, la proportion

relativement importante d'asymétries de densité et de désorganisations architec-

turales.

(5)

– Une autre raison, soulignée par la plupart des auteurs, est la faible densité des opa- cités qui présentent très souvent une densité égale ou inférieure au parenchyme fibro-glandulaire avoisinant, ce qui rend difficile leur détection, notamment dans les seins denses où le taux de faux négatifs est le plus élevé, 57 % pour K. N. Krecke (7). Cette faible densité est, certes, retrouvée dans les asymétries de densité, mais également dans les masses spiculées ou mal limitées. Dans l'étude de G. M.

Newstead (5), la densité des masses est inférieure ou égale au tissu glandulaire dans 85 % des cas (17 % en cas de CCI). Dans cette même étude, les CLI de faible densité ont une taille supérieure à 20 mm dans 69 % des cas, alors que les CCI éga- lement de faible densité ont une taille inférieure à 20 mm dans 79 % des cas. Cette faible densité est due à l'architecture des CLI et leur mode d'extension sans altéra- tion de l'architecture du tissu mammaire. Pour R. Holland (14), le tissu fibreux présent dans les CLI ressemble à celui trouvé dans les lobules normaux et explique donc la faible densité mammographique des CLI. Pour E. A. Sickles (15), cette dif- ficulté de détection des CLI est à l'origine d'un taux élevé de procès (un tiers des cas, alors que les CLI représentent environ 10 % des carcinomes mammaires).

– Une autre difficulté rencontrée dans les CLI est le taux élevé d'anomalies mam- mographiques vues sur une seule incidence, taux compris entre 18 et 33 % (3, 5, 11). Dans ce type de situation, les lésions sont plus fréquemment visibles sur le cliché de face. Ainsi, pour G. M. Newstead (5), 21 % des CLI ne sont visibles que sur l'incidence de face (1,3 % en cas de CCI), 12 % que sur l'incidence en oblique externe (5,2 % en cas de CCI). Au total, 33 % des CLI ne sont bien visibles que sur une seule incidence, pour 6,5 % des CCI.

Ces difficultés diagnostiques ont pour conséquence une taille tumorale plus grande pour les CLI que pour les CCI, et seraient plus fréquemment rencontrées dans les carcinomes lobulaires de forme pure que dans les formes mixtes associant une com- posante canalaire infiltrante.

Dans une étude portant sur 50 CLI et 50 CCI diagnostiqués dans le cadre d’un

dépistage organisé de cancer du sein (16), les auteurs concluent que, si les images

sont sensiblement semblables (hormis la plus grande fréquence des désorganisa-

tions architecturales dans les CLI), en revanche, le faible degré de suspicion mam-

mographique est beaucoup plus souvent retrouvé dans les CLI (76 % des cas pour

24 % en cas de CCI). Les CLI apparaissent donc sous la forme d’anomalies moins

pathognomoniques, entraînent plus de troisième lecture et sont moins souvent

détectés au premier tour (54 % pour 72 % des CCI). Pour W. P. Evans (17), lorsqu’il

existe des mammographies antérieures, leur analyse rétrospective a permis de

découvrir dans 78 % des cas une anomalie pré-existante, dont 64 % dans des seins

graisseux. Lorsque les images sont difficiles, elles correspondraient le plus souvent à

des formes histologiques particulières : formes pures sans formations tubulaires, ni

CCI ou in situ associés. E. J. Cornford (8) rappelle que les CLI sont en général sur-

représentés dans les séries de cancers radio-occultes et sous-représentés dans les

séries concernant les dépistages organisés de cancer du sein, avec un taux de cancer

d’intervalle plus élevé.

(6)

La plupart des auteurs insistent sur l'importance de l'examen clinique. Dans l'étude de D. J. Hilleren (3), il existe le plus souvent une anomalie clinique dans les 16 % de faux négatifs de la mammographie. Par ailleurs, il rappelle que toute ano- malie subtile à la mammographie doit être considérée comme suspecte s'il existe une anomalie clinique concordante. E. A. Sickles (15) signale que la grande majorité des patientes présentant un CLI vont subir une biopsie en raison de signes cliniques suspects de malignité.

En résumé, le diagnostic mammographique des CLI est rapporté comme plus difficile que celui des CCI. En effet, une masse spiculée ou mal définie est, certes, le signe le plus fréquemment rapporté dans les CLI, mais cette masse est le plus sou- vent de faible densité par rapport au parenchyme glandulaire, voire visible sur une seule incidence. Par ailleurs, il existe une sur-représentation des asymétries de den- sité et des désorganisations architecturales, et une sous-représentation des calcifica- tions. Le diagnostic des CLI nécessite encore plus une technique mammographique parfaite, une analyse attentive des clichés (de préférence en miroir), si possible une comparaison soigneuse avec des clichés antérieurs et l'utilisation de clichés complé- mentaires, notamment s'il existe une anomalie clinique. L’échographie est, bien entendu, l’examen d’imagerie complémentaire majeur.

L’échographie mammaire

Le carcinome canalaire infiltrant (CCI)

Le carcinome canalaire infiltrant se caractérise en échographie par une lésion hypo- échogène, de forme irrégulière, avec des contours non circonscrits qui peuvent être indistincts, anguleux, micro-lobulés ou spiculés. Ses limites apparaissent sous la forme d’un halo échogène qui correspond à une zone de transition sans aucune délimitation brusque. Cette lésion peut être plus large que haute et une atténuation postérieure est souvent présente, notamment lorsque la lésion est très fibreuse ou stellaire à la mammographie. Cependant, il existe des aspects atypiques avec des cancers ayant une forme plutôt sphérique, des contours plutôt réguliers et une absence de modification du faisceau acoustique en arrière de la lésion, voire avec un renforcement postérieur. Ces aspects atypiques sont rencontrés dans les carcinomes de forme nodulaire en mammographie, essentiellement dans les carcinomes médul- laires et mucineux, mais également dans les CCI communs, notamment de grade élevé. En pratique, il existe de très nombreuses variantes compte tenu de l’associa- tion ou non des signes décrits ci-dessus (2).Ces aspects variables sont liés à leur composition, à leur taille et à leur forme de croissance.

Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI)

La sensibilité de l’échographie est comprise entre 68 et 96 % pour ce type de cancer

(9, 11, 18-22). L’apparition des sondes haute fréquence a permis d’améliorer très

(7)

nettement les résultats (sensibilité > à 85 %) et permet une analyse morphologique beaucoup plus fine des lésions. Pour S. Ciatto (23), la sensibilité de l’échographie dans les CLI est de 83 % comparable à celle des CCI. Pour T. Rissanen (20), la sen- sibilité de l’échographie passe de 78 % à 95 % en cas d’anomalies cliniques.

L’aspect échographique le plus fréquemment rencontré dans les CLI est celui d’une masse solide, hypo-échogène, avec des contours non circonscrits, spiculés, anguleux ou micro-lobulés, sans caractère spécifique par rapport aux CCI typiques.

Une atténuation postérieure associée à ce syndrome de masse est également ren- contré dans plus de 45 % des cas. Pour P. Skaane (21), un signe important est la cou- ronne hyper-échogène qui est présente dans 81 % de ces cas et qui, par ailleurs, pré- sente une valeur prédictive élevée, notamment dans les seins graisseux. Dans l’étude d’E. Escolano (19), la lésion présente un grand axe perpendiculaire dans 41 % des cas. L’atténuation postérieure isolée est beaucoup plus rare, comprise entre 3 et 10 % (9, 21, 22). Des lésions échogènes ou hyper-échogènes ont été rapportées (18, 20, 21, 24) avec le plus souvent une atténuation postérieure associée. Dans la série de M. Framarino (25), 8 lésions sur 28 apparaissent sous la forme d’une structure glandulaire hétérogène, irrégulière. Ces anomalies parfois mal définies peuvent être difficiles à diagnostiquer. En cas d’anomalie clinique correspondante, cet aspect doit être considéré comme suspect. M. Harake (26) signale que les CLI, apparaissant sous la forme d’une asymétrie de densité ou d’une désorganisation architecturale en mammographie, donnent volontiers en échographie des zones hypo-échogènes, mal limitées, avec atténuation postérieure. Des lésions avec des contours réguliers ne sont pas rares, compris entre 7 et 15 % (9, 11, 18-20). L’échographie est en faveur de la bénignité dans 6 % des cas pour P. Skaane (21), situation non retrouvée dans la série de C. Chapellier (22).

Pour R. S. Butler (11), il n’existe pas vraiment d’aspects échographiques diffé- rents suivant les différents sous-types de CLI. Tout au plus, rapporte-il un taux d’at- ténuation postérieure sans masse plus élevé dans le type « classique » (sous-groupe représentant 55 % des CLI purs) par rapport à l’ensemble des CLI, 33 % versus 15 %, et un taux de faux négatif plus élevé, 25 % versus 15 %.

Les faux négatifs et les résultats indéterminés de l’échographie sont rencontrés essentiellement en cas d’asymétrie de densité et de désorganisation architecturale à la mammographie (18, 20). Dans la série de C. Chapellier (22) rapportant 102 cas, le taux de cancers sans traduction échographie est de 5 %, mais, lorsqu’une ano- malie échographique est présente, celle-ci est toujours en faveur de la malignité.

Toujours dans cette étude, dans 13 % des cas, le diagnostic de malignité a été posé

uniquement par l’échographie. Par ailleurs, celle-ci a retrouvé une anomalie dans

toutes les lésions palpables sans traduction mammographique. Lorsque la mammo-

graphie est normale, considérée comme indéterminée ou faiblement suspecte de

malignité, l’échographie est en faveur de la malignité dans 67 % à 87 % des cas (11,

21, 22, 25). Pour C. Chapellier (22), le rôle de l’échographie dans les CLI est impor-

tant en raison de sa sensibilité et de sa spécificité élevées. Pour S. M. Tan (27), l’écho-

graphie augmente de manière significative leur détection. R. S. Butler (11) signale

cependant que la sensibilité de l’échographie est probablement surestimée puisque,

(8)

dans les séries présentées, celle-ci est réalisée après avoir eu connaissance des résul- tats de l’examen clinique et de la mammographie.

Deux études concernant exclusivement des CLI infra-centimétriques (28, 29) rapportent une sensibilité de l’échographie de respectivement 93 % et 80 %. Pour N. Evans (28), il s’agit de lésions infra-cliniques dans 87 % des cas. les anomalies échographiques sont essentiellement des masses hypo-échogènes avec des contours mal circonscrits, associées ou non à une atténuation postérieure. Pour B. Mesurolle (29), il s’agit dans tous les cas de masses à contours mal circonscrits avec atténua- tion postérieure, rarement à grand axe vertical (8 %), le plus souvent sphérique (75 %), voire avec un axe horizontal (17 %). Elles sont toujours hypo-échogènes, mais avec une composante échogène dans 17 % des cas. Cet auteur confirme que de petits CLI peuvent être détectés, mais que cette détection est facilitée par l’examen clinique (67 % de lésions palpables) et la mammographie concomitante, et qu’une atteinte multifocale peut être plus difficile à mettre en évidence.

L’étude de J. N. Cawson (24) compare des carcinomes lobulaires et canalaires infiltrants détectés dans une campagne de dépistage de cancer du sein. Les anoma- lies échographiques rencontrées sont globalement équivalentes : il s’agit d’une masse avec des contours mal circonscrits dans la grande majorité des cas (89 % dans les CLI, 80 % dans les CCI) et présentent dans près de 90 % des cas une atténuation postérieure. Cependant, il est rapporté deux caractéristiques échographiques signi- ficativement différentes : les carcinomes lobulaires présentent plus souvent des échos intra-lésionnelles intenses (57 % versus 12 %) et sont moins souvent « plus hauts que larges » (25 % versus 58 %). Par ailleurs, la sensibilité de l’échographie dans les CLI est de 88 %.

En résumé, la mammographie est, certes, l’examen primordial, mais l’échogra-

phie permet d’augmenter la détection des CLI. Elle prend toute son importance

lorsque la mammographie est normale avec une anomalie clinique, lorsque l’ano-

malie mammographique correspond à une asymétrie de densité ou lorsque la mam-

mographie est considérée comme indéterminée ou en faveur de la bénignité. Les

aspects échographiques rencontrés sont le plus souvent en faveur de la malignité,

sans grande différence avec les CCI. À noter cependant quelques particularités

signalées par certains auteurs, comme des anomalies échogènes ou hyper-échogènes

avec atténuation, une hétérogénéité du tissu glandulaire ou une zone hypo-écho-

gène mal individualisée plus ou moins associées à une atténuation mais sans véri-

table syndrome de masse, et des lésions moins souvent à grand axe vertical, notam-

ment lorsqu'elles sont de petite taille. Le deuxième intérêt de l’échographie est de

pouvoir guider des prélèvements sur des lésions dont l’aspect mammographique

rend difficile le repérage stéréotaxique (asymétries de densité, masses de faible den-

sité, comparable à celle du tissu glandulaire).

(9)

L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

Le carcinome canalaire infiltrant (CCI)

Actuellement, l’IRM avec injection de produit de contraste est l’examen le plus sen- sible pour la détection des cancers invasifs (sensibilité > 95 %). Les aspects IRM des cancers infiltrants, décrits classiquement et concernant essentiellement les forme canalaires, sont les suivants (2) : il s’agit d’un rehaussement généralement précoce, intense, avec ensuite, soit une courbe dite « en plateau », soit un effet de

« wash out » correspondant respectivement à une stabilisation ou à une baisse du rehaussement au cours du temps. L’effet de « wash out » est rencontré dans 50 à 70 % des cancers. Un rehaussement lent, c’est-à-dire n’atteignant pas son maximum dans les trois premières minutes, est retrouvé dans 12 % des cancers. Au plan mor- phologique, on retrouve le plus souvent un rehaussement focal réalisant une masse à contours irréguliers, parfois avec un aspect en cocarde, plus rarement de forme ronde bien limitée. Un rehaussement diffus sans syndrome de masse (de type nodu- laire multifocal ou en taches confluentes, sans contours distincts) est retrouvé dans 10 à 15 % des cancers essentiellement de croissance diffuse.

Le carcinome lobulaire infiltrant (ClI)

Une majorité de CLI présentent un aspect comparable à celui des CCI. Cependant ils peuvent présenter certaines particularités (30) : le rehaussement après injection de gadolinium peut être faible ou absent, modéré et retardé, avec un pic de rehaus- sement présent au-delà des trois premières minutes après le début de l’injection. Il peut apparaître sous la forme d’un rehaussement diffus. Pour S. P. Weinstein (31), A. Quayyum (32) et K. Schelfout (33), une masse unique hétérogène, à contours spi- culés ou irréguliers, est présente dans 31 à 55 % des cas. Une masse principale avec des rehaussements micro-nodulaires adjacents est retrouvé dans 29 % des cas pour K. Schelfout (34). Un aspect de multiples petits foyers, ayant une répartition régio- nale, est décrit dans 40 et 61 % des cas (31, 32). Un rehaussement diffus régional ou segmentaire est présent dans 3 à 8 % des cas (31-33), dans 36 % des cas pour E. D. Yeh (34).

Les faux négatifs de l’IRM dans les carcinomes lobulaires ne sont pas absents.

Pour A. Quayyum (32), un carcinome lobulaire peut apparaître sous la forme d’un rehaussement multi-nodulaire ou d’un rehaussement peu intense, pouvant faire évoquer du tissu fibro-glandulaire. Néanmoins, sa sensibilité par rapport à la mam- mographie apparaît globalement supérieure, estimée à plus de 90 %, voire plus de 95 % (31, 35-37). Dans les études de M. L. Quan (38) et K. Schelfout (33) compor- tant respectivement 62 et 26 CLI, 15 % des cas présentaient une IRM positive, alors que l’imagerie standard était normale ou considérée comme bénigne.

En résumé, l’IRM dans les CLI semble présenter quelques différences par rap-

port aux aspects classiques décrits dans les CCI, mais sa sensibilité reste cependant

élevée. Elle a un intérêt diagnostique lorsque le bilan standard est pris en défaut.

(10)

Néanmoins, son apport essentiel dans les CLI semble plutôt concerner le bilan d’ex- tension local.

Imagerie et bilan d’extension local

L’appréciation de la taille tumorale d’une éventuelle atteinte multifocale/multicen- trique ou bilatérale, est essentielle pour la prise en charge thérapeutique des cancers du sein, et en particulier pour adapter le type de chirurgie (tumorectomie versus mastectomie). Cette appréciation apparaît comme difficile dans les CLI. Ainsi, si on considère les taux de marges positives après chirurgie conservatrice initiale, ceux-ci sont, d’une part élevés (compris entre 18 et 59 %), d’autre part supérieurs à ceux retrouvés dans les CCI (compris entre 7 et 43 %), chiffres rapportés par Moore (39).

Nous avons des résultats comparables dans une population de cancers mammaires infracliniques diagnostiqués par biopsie sur table dédiée numérisée. En effet, les marges étaient considérées comme non saines dans 33 % des cas pour les CLI et dans 11 % des cas pour les CCI, avec comme conséquence un taux de reprise chi- rurgicale plus élevé.

Dans les CLI, la taille tumorale est en général sous-estimée par l’imagerie stan- dard. Ainsi, P. Skaane (21) a comparé l’évaluation de la taille lésionnelle par la mam- mographie et par l’échographie. Le taux de corrélation avec la taille histologique est de 0,59 pour la mammographie et de 0,69 pour l’échographie. Il existe donc une forte sous-estimation de la taille des CLI, notamment en cas d’atteinte histologique diffuse supérieure à 30 mm. Cette sous-estimation est plus importante que dans les CCI. C. Boetes (35) met également en évidence une sous-estimation de la taille tumorale par la mammographie et l’échographie, sous-estimation plus importante dans les CLI que dans les CCI. En effet, l’écart est respectivement de 37 et 5 % à la mammographie, de 43 et 9 % à l’échographie. Par comparaison, l’IRM donne res- pectivement un écart de 16 et 3 %. Une meilleure fiabilité de l’IRM pour apprécier la taille tumorale est également retrouvée dans l’étude de K. Munot (40), avec un taux de corrélation avec l’histologie de 0,967 pour l’IRM, de 0,663 pour la mammo- graphie et de 0,673 pour l ‘échographie.

Les carcinomes lobulaires sont considérés comme des cancers volontiers multi- focaux et/ ou multicentriques et bilatéraux (41, 42). Les taux de multifocalité/mul- ticentricité sont cependant variables, compris entre 9 et 18 % (3, 4, 7, 20) avec, pour F. E. Gamp (43), un taux de 50 % non corrélé à la taille de la lésion principale. Pour W. A. Berg (37), les CLI sont, par rapport aux CCI, plus fréquemment multicen- triques (6,7 % versus 4,3 %), multifocaux (33 % versus 21 %) ou diffus (20 % versus 15 %). En cas de lésions multicentriques, le taux de faux négatifs est plus élevé, pas- sant à 27 % pour 18 % en cas de lésions focales dans la série de K. N. Krecke (7).

Pour de nombreux auteurs (35-38, 44-46), l’IRM est la meilleure technique d’ima-

gerie pour détecter une atteinte multifocale/multicentrique. Ainsi, l’IRM a mis en

évidence des lésions supplémentaires dans 22 % (38) et 34% des cas (33). Dans la

série de C. Boetes (35), une multifocalité a été diagnostiquée 13 fois par l’IRM pour

4 fois par la mammographie. Pour W. A. Berg (37) et F. Diekmann (45), l’utilisation

de l’IRM pour la détection de lésions multiples est beaucoup plus utile dans les CLI

(11)

que dans les CCI. Ainsi, dans l'étude de W. A. Berg (37) concernant l'apport de l'imagerie standard (mammographie, échographie) et de l'IRM dans le bilan pré- opératoire des carcinomes mammaires, la sensibilité de la mammographie est de 34 %, celle de l’échographie de 86 % et celle de l’IRM de 96 % dans les CLI, avec une différence de sensibilité entre les techniques nettement moins importante pour les CCI : 81 % pour la mammographie, 94 % pour l’échographie et 95 % pour l’IRM.

Cette différence est notamment importante en cas de seins denses, pour lesquels la sensibilité de la mammographie est de 11 %, alors que l'IRM, mais également l'échographie, ne sont pas tributaires de la densité mammaire.

Le taux de lésions bilatérales est également élevé dans les carcinomes lobulaires infiltrants, compris entre 17 et 36 % d'après J. E. Wheeler (47), moins important dans des séries plus récentes, entre 1,5 % et 23 % (3, 6, 7, 12, 40). Pour M. Harake (26), le risque de trouver un cancer controlatéral est deux fois plus élevé dans les CLI que dans les CCI. Le taux de lésions carcinomateuses controlatérales syn- chrones diagnostiquées uniquement par IRM est de 9 et 10 % pour M. L. Quan (38) et K. Munot (40).

Les limites de l'IRM sont les faux positifs, avec une spécificité comprise entre 65 et 80 % quand on intègre la morphologie et la dynamique de la prise de contraste (46). Dans la série de M. L. Quan (38), il est rapporté 37 % de prises de contraste suspectes homolatérales et 39 % controlatérales avec respectivement un taux de lésions malignes de 58 % et de 25 %. Il existe donc un risque de surestimer l'exten- sion tumorale, mais la plupart des auteurs signalent que, malgré ce risque, l'IRM présente un grand intérêt dans le bilan d'extension. Par ailleurs, l'IRM a de meilleurs résultats, en particulier de spécificité, lorsqu'il existe une forte probabilité de cancer ou lorsque la patiente présente un cancer synchrone. L'IRM a permis ainsi de modi- fier la prise en charge chirurgicale dans 24 à 50 % des CLI (31, 36, 37).

En conclusion, les CLI sont un challenge pour le radiologue. En effet, leur dia- gnostic par l'imagerie standard apparaît plus difficile que celui des CCI carcinomes.

Il nécessite un bilan sénologique complet et soigneux, associant la mammographie, l'échographie et, bien entendu, l'examen clinique. L'IRM est une technique complé- mentaire, utile en cas d'incertitude diagnostique, mais qui semble prendre toute sa valeur dans le bilan d'extension.

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