Valutazione di un intervento riabilitativo per bambini con ritardo di linguaggio: alti costi per una scarsa efficacia

(1)

Newsletter Pediatrica

Valutazione di un intervento riabilitativo per bambini con ritardo di linguaggio: alti costi per una scarsa efficacia

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Trial randomizzato controllato (RCT) per valutare l’esito di un intervento su bambini di 4 anni con ritardo del linguaggio.

P^opolazione

Sono stati presi in esame 1464 bambini reclutati da 2 preceden- ti interventi di promozione del linguaggio e della lettura. Sono stati quindi selezionati 200 bambini di 4 anni che al test “Cli- nical Evaluation of Language Fundamentals, Preschool Edi- tion” (CELF-P2) avevano manifestato un ritardo di linguaggio espressivo e/o recettivo con punteggio di oltre 1.25 SD inferiore alla media, residenti nell’area di Melbourne. Sono stati esclusi i bambini che presentavano disabilità intellettiva già nota, patolo- gie mediche maggiori, ipoacusia maggiore di 40 dB nell’orecchio migliore, disturbo dello spettro autistico o la cui famiglia aveva una scarsa padronanza della lingua inglese.

Intervento

99 bambini sono stati randomizzati per ricevere il trattamen- to Language for Learning Program, che prevede 18 sessioni di un’ora a carico di un operatore adeguatamente istruito, presso il domicilio della famiglia e che consistono in esercizi di riconosci- mento fonologico, produzione orale e lettura di libri.

C^ontrollo

101 bambini non hanno ricevuto nessun tipo di trattamento.

Outcome/Esiti

Esito primario: valutazione, tramite test CELF-P2, del linguaggio recettivo ed espressivo all’età di 6 anni.

Esiti secondari: valutazione costi complessivi dell’intervento, valutazione delle abilità fonologiche, vocabolario recettivo, capaci- tà di lettura, capacità narrativa del bambino, valutazione da parte dei genitori del linguaggio del figlio, benessere e qualità della vita.

Tempo

Reclutamento da Marzo a Dicembre 2010. Valutazione a 6 anni da Maggio 2012 a gennaio 2013.

Risultati principali

All’età di 6 anni per entrambi i gruppi gli score medi del linguaggio si sono normalizzati, ma con una minima prova dell’efficacia del trattamento sul linguaggio recettivo (differenza media cor- retta 2.3; 95% IC -1.2 - 5.7; P=0.20) e del linguaggio espressivo (0.8; IC 95% -1.6 - 3.2: p=0.49). Per quanto riguarda gli outcomes secondari, solo nelle abilità fonologiche il trattamento mostra un beneficio (effetto 0.36; IC 95% 0.08 - 0.65; p=0.01). La percentuale dei persi è stata del 10% nel gruppo trattato e del 18 % nei gruppo dei controlli. I costi sono stati molto maggiori nelle fa- miglie trattate (differenza media di 4276 dollari australiani, circa 3000 euro).

Conclusioni

Un intervento mirato su bambini di 4 anni con ritardo del linguaggio è fattibile ma non ha effetti a lungo termine sul linguaggio: ciò è verosimilmente dimostrato dalla risoluzione del ritardo del linguaggio in entrambi i gruppi. Effetti sulla capacità di leg- gere e scrivere a lungo termine rimangono possibili ma devono essere ponderati in confronto ai costi.

Altri studi sull’argomento

Nell’ultimo quinquennio sono stati pubblicati diversi studi [1-5]

sull’argomento che dimostrano complessivamente una qualche efficacia di utilità, sul breve termine, dell’intervento logoterapi- co individuale o di gruppo da parte di specialisti o caregivers, nel migliorare le abilità di linguaggio dei bambini con ritardo di linguaggio. Nessuno di questi studi ha tuttavia un follow-up sul lungo periodo e sugli esiti scolastici. Una recente revisione siste- matica della letteratura effettuata dal United States Task Force Preventive Service [6-7] ha rilevato che alcuni metodi di screening possono identificare in modo accurato i bambini con meno di 5 anni che necessitano di diagnosi e intervento in questo cam- po, ma non ci sono prove di efficacia sufficienti per l’applicabilità di questi strumenti in un ambito di cure primarie. Le correnti prove di efficacia pertanto non sono sufficienti per valutare il bi- lancio tra i benefici e i possibili danni di uno screening per il ritardo o un disturbo del linguaggio nei bambini in età prescolare.

Wake M, Levickis P, Tobin S, et al.

Two-year outcomes of a population-based Intervention for preschool Language Delay: An RCT Pediatrics 2015; 136(4): e838-848

NEWSLETTER PEDIATRICA 2015; 23(5):n.3 pag. 1 di 3

(2)

Che cosa aggiunge questo studio

Accertamenti eseguiti su una popolazione all’età di 4 anni, seguiti da un programma personalizzato a domicilio della durata di un anno, dimostrano benefici sulle abilità fonologiche a 6 anni ma non sul linguaggio primario recettivo ed espressivo.

Commento

Validità interna

Disegno dello studio: la descrizione del disegno dello studio è ben fatta e la misurazione degli effetti dell’intervento a distan- za di 2 anni è un dato rilevante. La fase di arruolamento è ben descritta con particolare riguardo ai criteri di inclusione ed esclusione. La lista di randomizzazione è stata generata in modo adeguato utilizzando un PC da statistici indipendenti. Il limite della cecità dello studio viene descritto e dettagliato: l’allocazione nei due gruppi è stata fatta in cecità con l’aiuto di un ricercato- re indipendente e così pure la valutazione dell’esito a sei anni, mentre dal momento dell’allocazione i partecipanti non poteva- no essere in cieco in quanto nel gruppo del controllo non veniva eseguito alcun trattamento. La percentuale di persi al follow-up non era alta, maggiore però nel gruppo dei controlli, comunque ben descritte le motivazioni dei persi; l’analisi è stata realizzata per intention to treat. Lo studio non descrive se, nel gruppo dei controlli, sono stati effettuati interventi “spontanei” per favorire il linguaggio, fatto che potrebbe ridurre le differenze tra i due gruppi. L’esito “consapevolezza fonologica” è uno dei più impor- tanti predittori delle successiva alfabetizzazione scolastica (Box).

Lo studio dovrebbe prevedere una valutazione degli esiti scolastici nei due gruppi.

Esiti: l’esito considerato è clinicamente rilevante e ben definito.

Conflitto di interesse: gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interesse.

Trasferibilità

Popolazione studiata: sulla base delle caratteristiche dei parteci- panti, i risultati sono trasferibili anche alla nostra realtà italiana.

Tipo di intervento: il test di screening utilizzato in questo studio, il CELF-P2, non è disponibile in Italia in versione tradotta e validata.

Esistono inoltre dei limiti di trasferibilità legati all’intervento do- miciliare dei singoli partecipanti, che risulta difficile ed eccessi- vamente costoso rispetto ai risultati dimostrati.

NEWSLETTER PEDIATRICA 2015; 23(5):n3 pag. 2 di 3

Box

Abilità di lettura e scrittura che si sviluppano in età prescolare (dalla nascita a cinque anni) correlate alla successiva alfabetizzazione scolare

Conoscenza dell’alfabeto: la conoscenza dei nomi e dei suoni associati con le lettere stampate.

Consapevolezza fonologica: la capacità di individuare, ma- nipolare o analizzare gli aspetti uditivi della lingua parlata (tra cui la capacità di distinguere le parole o segmenti, sillabe o fonemi), indipendentemente dal significato.

Denominazione Rapida Automatica di lettere o cifre:

la capacità di nominare rapidamente una sequenza di lettere casuali o cifre.

Denominazione Rapida Automatica di oggetti o colori:

la capacità di nominare rapidamente una sequenza di ripe- tizione casuale di immagini di oggetti (ad esempio, “auto”,

“albero”, “casa”, “uomo”) o colori.

Scrivere lettere: la capacità di scrivere lettere isolate su ri- chiesta o di scrivere il proprio nome.

Memoria fonologica: la capacità di ricordare informazioni parlate per un breve periodo di tempo.

Concetti sulla stampa: la conoscenza delle convenzioni di stampa (ad esempio, da sinistra a destra, fronte-retro) e concetti (copertina del libro, autore, testo).

Conoscenze sulla stampa: una combinazione di elementi di conoscenza dell’alfabeto, concetti di stampa, e la decodifica precoce.

Disponibilità alla lettura: una combinazione di competen- ze tra cui la conoscenza dell’alfabeto, concetti di stampa, il vocabolario, la memoria e la consapevolezza fonologica.

Linguaggio orale: la capacità di produrre o comprendere il linguaggio parlato, compreso il vocabolario e la grammatica.

Elaborazione visiva: Essere in grado di abbinare o discrimi- nare i simboli presentati visivamente.

Lo sviluppo del linguaggio e dell’alfabetizzazione com- prende un ampio spettro di abilità misurabili attraverso test standardizzati già durante gli anni dell’emergent literacy.

È interessante sottolineare il fatto che le prime sei variabili hanno un elevato valore predittivo non solo sulla successiva alfabetizzazione ma anche sul futuro quoziente intellettivo e sullo stato socioeconomico. Le successive cinque variabili sono moderatamente correlate con almeno una misura di alfabetizzazione scolare o sono attualmente in corso di valutazione come potere predittivo della futura alfabetizzazione.

Da: Developing early literacy: report of the national early lite- racy panel. Washington, DC: U.S. Government Printing Office 2008; Neuman SB and Dickinson DK eds. Handbook of Early Literacy Research vol 3 The Guilford Press NY 2011.

(3)

NEWSLETTER PEDIATRICA 1. Buschmann A, Jooss B, Rupp A, et al. Parent based language inter-

vention for 2-year-old children with specific expressive language delay:

a randomised controlled trial. Arch Dis Child. 2009;94(2): 110-6 2. Broomfield J, Dodd B. Is speech and language therapy effective for children with primary speech and language impairment? Report of a randomized control trial. Int J Lang Commun Disord. 2011;46(6): 628- 403. Ciccone N, Hennessey N, Stokes SF. Community-based early intervention for language delay: a preliminary investigation. Int J Lang Com- mun Disord. 2012;47(4):467-70

4. Fricke S, Bowyer-Crane C, Haley AJ, et al. Efficacy of language inter- vention in the early years. J Child Psychol Psychiatry. 2013;54(3):280-90 5. Roberts MY, Kaiser AP. Early intervention for toddlers with language delays: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2015;135(4):686-93 6. Wallace IF, Berkman ND, Watson LR, et al. Screening for Speech and Language Delay in Children 5 Years Old and Younger: A Systematic Re- view. Pediatrics. 2015;136(2):e448-62

7. Siu AL; US Preventive Services Task Force. Screening for Speech and Language Delay and Disorders in Children Aged 5 Years or Younger: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Pediatrics.

2015;136(2):e474-81

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Modena:

Robertina Bosi, Chiara Bussetti, Jennifer Chiarolanza, Sara Denti, Nicola Guaraldi, Francesca Lami, Claudio Mangialavori, Silvia Marchi, Maila Massari, Miriam Prodi, Alice Motta, Cristiano Rosafio, Giulia Tacconi, Giulia Tediosi.

2015; 23(5):n.3 pag. 3 di 3