Det. Dirig. n. 378 del 22/10/2012
DICH
CIG : 4645948592
Procedura negoziata con aggiudicazione dell’offerta economicamente più van- taggiosa per l’affidamento del servizio di supporto alle aree Adulti e Minori nell’ambito del servizio sociale professionale periodo dal 01.12.2012 –30.11.2013
Presentata dall’A.T.I. costituita dalle seguenti società:
1) ______________________(Coop. Sociale di Tipo A) 2) __________________________________________
3) __________________________________________
4) __________________________________________
5) __________________________________________
Io sottoscritto __________________________ nato a _____________________ il _____________
in qualità di (carica sociale)___________________________________ della Cooperativa sociale di Tipo A______________________________
sede legale ______________________________ sede operativa ____________________________
n. telefono _____________________________ n. fax ____________________________
Codice Fiscale _________________________ Partita IVA ______________________________
quale Capogruppo mandataria dell’A.T.I
Io sottoscritto __________________________ nato a _____________________ il _____________
in qualità di (carica sociale)___________________________________ della Cooperativa sociale di Tipo A ______________________________
sede legale ______________________________ sede operativa ____________________________
n. telefono _____________________________ n. fax ____________________________
Codice Fiscale _________________________ Partita IVA ______________________________
quale mandante dell’A.T.I
Io sottoscritto __________________________ nato a _____________________ il _____________
in qualità di (carica sociale)___________________________________ della Cooperativa sociale di Tipo A ______________________________
sede legale ______________________________ sede operativa ____________________________
n. telefono _____________________________ n. fax ____________________________
Codice Fiscale _________________________ Partita IVA ______________________________
quale mandante dell’A.T.I
Det. Dirig. n. 378 del 22/10/2012
Io sottoscritto __________________________ nato a _____________________ il _____________
in qualità di (carica sociale)___________________________________ della Cooperativa sociale di Tipo A ______________________________
sede legale ______________________________ sede operativa ____________________________
n. telefono _____________________________ n. fax ____________________________
Codice Fiscale _________________________ Partita IVA ______________________________
quale mandante dell’A.T.I
Io sottoscritto __________________________ nato a _____________________ il _____________
in qualità di (carica sociale)___________________________________ della Cooperativa sociale di Tipo A ______________________________
sede legale ______________________________ sede operativa ____________________________
n. telefono _____________________________ n. fax ____________________________
Codice Fiscale _________________________ Partita IVA ______________________________
quale mandante dell’A.T.I
CHIEDONO di essere invitati a partecipare alla gara di cui all’oggetto come raggruppamento temporaneo di imprese (A.T.I.) orizzontale / verticale (cancellare la voce che non interessa) così composto:
Denominazione o ragione sociale Descrizione del servizio % esecuzione del servizio Capogruppo
Mandante 1 Mandante 2 Mandante 3 Mandante 4
…………..
Totale 100%
e, in caso di aggiudicazione, SI IMPEGNANO
A conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa ____________________________, designata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti
Referente per la gara Nome e Cognome ___________________________________________________
Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara:
Via _____________________________________ Città __________________________ Cap _________
n. tel. __________________________ n. fax _____________________________
n. cell. _________________________ indirizzo e-mail _____________________
Società Legale rappresentante Firma
Det. Dirig. n. 378 del 22/10/2012
DATI RELATIVI DI CIASCUNA COMPONENTE DELL’A.T.I.
Io sottoscritto __________________________ nato a _____________________ il _____________
in qualità di (carica sociale)___________________________________ della Cooperativa sociale di Tipo B ______________________________
sede legale ______________________________ sede operativa ____________________________
n. telefono _____________________________ n. fax ____________________________
Codice Fiscale _________________________ Partita IVA ______________________________
DICHIARO
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministra- tive di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,
ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445,
che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità.
Referente per la gara Nome e Cognome ___________________________________________________
Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara:
Via _____________________________________ Città __________________________ Cap _________
n. tel. __________________________ n. fax _____________________________
n. cell. _________________________ indirizzo e-mail _____________________
Det. Dirig. n. 378 del 22/10/2012
A) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) attestanti:
1) Dati anagrafici, di residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte dei legali rappresentanti (amministratori muniti dei poteri di rappresentanza) e dei direttori tecnici sono i seguenti:
N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito modello “DICH/LR”
− _______________________________________________________________________
− _______________________________________________________________________
− _______________________________________________________________________
− _______________________________________________________________________
− _______________________________________________________________________
EVENTUALI PROCURATORI (nominativi, dati anagrafici, residenza, ed estremi della Procura Generale/Speciale)
N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito modello “DICH/LR”
− _______________________________________________________________________
− _______________________________________________________________________
− _______________________________________________________________________
− _______________________________________________________________________
− _______________________________________________________________________
Dati anagrafici e di residenza dei AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA, DIRET- TORI TECNICI cessati nel triennio antecedente la data di pubblicazione dell’Avviso di manifestazione di interesse della gara in oggetto (art. 38 comma 1, lettera c) del “CODICE”) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico)
− _______________________________________________________________________
− _______________________________________________________________________
− _______________________________________________________________________
− _______________________________________________________________________
− _______________________________________________________________________
2) che la società risulta iscritta :
alla camera di commercio, industria, artigianato ed agricoltura della provincia in cui ha sede al n.
_____________________, R.E.A. n. ______________ e che l’oggetto sociale dell’impresa risulti coerente con l’oggetto della gara (oppure di non essere tenuto all’iscrizione alla C.C.I.A.A., in tal caso occorre allegare copia dello Statuto e dell’Atto Costitutivo);
al registro delle Onlus o altro registro in relazione alla natura dell’ente;
(in tal caso occorre allegare copia dello Statuto e dell’Atto Costitutivo)
di essere regolarmente iscritta all’Albo Regionale delle Cooperative Sociali di tipo A al n. __________ con prov- vedimento n. _________________
3) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazio- ne equivalente e l’insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;
4)
che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di appli- cazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno del- lo stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale. di avere subito condanne relativamente a:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ai sensi dell’art._________ del C.P.P _______________________________________________________
nell’anno___________________________e di aver ___________________________________________
(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che Sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.
45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. Indicare anche le eventuali condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione
5) che nei Carichi Pendenti presso la procura della Repubblica di ……… nei miei confronti risulta:
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NEGATIVO
ISCRITTO IL SEGUENTE PROCEDIMENTO……….………
……….….
6) Di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle impo- ste e tasse, secondo la Legislazione italiana
7) Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL:
INPS
Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città
Fax Tel. Matricola Azienda
INAIL
Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città
Fax Tel. Cod. Società P.A.T.
DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68)
8) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché:
ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
non è assoggettabileagli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con or- ganico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000.
Ufficio Provinciale indirizzo CAP Città
Fax Tel. Cod. Società
9) DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA (Legge 18/10/2001 n.383)
di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis – comma 14 – della Legge 18/10/2001 n.383, sostituito dall’art.1 della Legge 22/11/2002 n.266. di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis – comma 14 – della Legge 18/10/2001 n.383, sostituito dall’art.1 della Legge 22/11/2002 n.266 ma che il periodo di emersione si è concluso.10) che al concorrente non è stata erogata alcuna delle sanzioni o delle misure cautelari di cui al D. Lgs. 231/2001 che gli impediscano di contrattare con le Pubbliche Amministrazioni;
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B) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA’ (art.47, D.P.R. 28/12/2000 n.445) comprovanti:
1) Di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dal Comune di Biella o di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell’Amministrazione appaltante;
2) Di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’Avviso di manifestazione di interesse della gara in oggetto, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione le procedure di gara, risultanti da dati in possesso dell’Osservatorio;
3) Di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio;
4) Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art. 17 della Legge n. 55/90;
5) l’insussistenza di rapporti di controllo e collegamento, ai sensi dell’art. 2359 Cod. Civ., con altre società con- correnti nella stessa gara, nonché l’inesistenza di forme di collegamento sostanziale, quali, ad esempio, la comunan- za con altre imprese concorrenti, del legale rappresentante/titolare/amministratore/soci/procuratore, con poteri di rappresentanza.
la sussistenza di rapporti di controllo e collegamento, ai sensi dell’art. 2359 Cod. Civ., come controllante o co- me controllata sono le seguenti altre imprese ________________________________________ (indicare denomina- zione sociale, codice fiscale e sede legale)
6) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nell’ avviso di manifesta- zione di interesse , nel capitolato e nel disciplinare e relativi allegati ,con particolare riferimento al rispetto degli a- dempimenti in materia di prevenzione, protezione e sicurezza del lavoro contenuti nel D. Lgs. 81/08;
7) la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l’appalto oltre che di tutti gli obblighi derivan- ti dalle prescrizioni del capitolato, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell'offerta presentata
8) di non essere componente di altra A.T.I. partecipante alla gara;
9) di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi del D. Lgs. n. 241/90- la facoltà di “accesso agli atti”, l’Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara Oppure:
di non autorizzare le parti relative all’offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale.
ed allego:
- stralcio del modello Gap, debitamente compilato.
C) CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA
INDICAZIONI BANCARIE
− Istituto di credito ______________________agenzia di ___________________________________
− Istituto di credito ______________________agenzia di ____________________________________
D) CAPACITÀ TECNICA
Di essere in possesso di almeno una referenza tecnica per prestazioni analoghe a quelle della gara, svolta con buon esito nel triennio anteriore alla data di pubblicazione dell’Avviso di manifestazione di interesse alla gara
Det. Dirig. n. 378 del 22/10/2012
N° Prog
Contratto Descrizione del servizio Ente/società
Destinatario/a Importo in €. Contratto - IVA Esclusa 1
2
Avere a disposizione per il corretto espletamento del servizio i seguenti mezzi e risorse
N° Prog Descrizione del mezzo e/o della risorsa a disposizione Modalità del possesso
1 2
IL SOTTOSCRITTO __________________________________
NATO A_____________________ IL___________________________
NELLA SUA QUALITÀ DI _______________________________________________________________________
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative san- zioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000;
DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000
che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità
DATA TIMBRO DELLA SOCIETÀ
E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
__________________________ ____________________________________________________
Lo scrivente dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Codice sulla privacy adottato con D. Lgs. 30 giu- gno 2003 n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese
DATA TIMBRO DELLA SOCIETÀ
E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
__________________________ ____________________________________________________
N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d’Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto).
Deter. Dirig. 477 del 29/12/2010
Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte di ciascun soggetto di cui all’art. 38, comma 1, lettera b) del D.lgs. 163/2006
IO SOTTOSCRITTO _____________________________________________________
NATO A _____________________________________________ IL ________________________
IN QUALITÀ DI (
carica sociale)________________________________________________________________DELLA
(denominazione o ragione sociale)________________________________________________________________________________
DICHIARO,
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministra- tive di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato.
ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445
CHE I FATTI, STATI E QUALITÀ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITÀ Normativa di riferimento – D.Lgs. n. 163 del 12/04/06 “codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture”
che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applica- zione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello sta- to o della comunità che incidono sulla moralità professionale.
di avere subito condanne relativamente a:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ai sensi dell’art._________ del C.P.P _______________________________________________________
nell’anno___________________________e di aver ___________________________________________
(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che Sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par.
1 Direttiva CE 2004/18. Indicare anche le eventuali condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione.
che nei Carichi Pendenti presso la procura della Repubblica di ……… nei miei confronti risul- ta:
NEGATIVO
ISCRITTO IL SEGUENTE PROCEDIMENTO……….………
……….….
Di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dal Comune di Biel- la o di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione Appaltante;
Di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’Avviso di manifestazione di interesse della gara in oggetto, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione le procedu- re di gara, risultanti da dati in possesso dell’Osservatorio.
DATA TIMBRO DELLA SOCIETÀ E FIRMA
DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
__________________________ ____________________________________________________
Lo scrivente dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Codice sulla privacy adottato con D. Lgs. 30 giu- gno 2003 n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese
DATA TIMBRO DELLA SOCIETÀ E FIRMA
DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
__________________________ ____________________________________________________
N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d’Identità/Patente di
