REGOLAMENTO PER LA RICHIESTA DI ASSISTENZA SANITARIA, CON ONERI A CARICO DEL RICHIEDENTE, A FAVORE DI CITTADINI STRANIERI

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REGOLAMENTO

PER LA RICHIESTA DI ASSISTENZA SANITARIA, CON ONERI A CARICO DEL

RICHIEDENTE, A FAVORE DI

CITTADINI STRANIERI

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A) CITTADINI STRANIERI EXTRACOMUNITARI

In ottemperanza a quanto previsto dall'art.34 della Legge 6 marzo 1998 n.40 “Disciplina dell'Immigrazione e norme sulla condizione dello straniero” e dall'art.44 del D.P.R. 31 agosto 1999 n.394, per i cittadini stranieri provenienti da Paesi extracomunitari che intendono curarsi in Italia è necessario avere uno specifico permesso di soggiorno per cure mediche. Per poterlo ottenere è indispensabile presentare la seguente documentazione:

a) dichiarazione della struttura sanitaria prescelta, pubblica o privata accreditata, che indichi il tipo di cura, la data di inizio e la durata presumibile della stessa;

b) attestazione dell'avvenuto deposito di una somma a titolo cauzionale sulla base del costo presumibile delle prestazioni richieste, corrispondente al 30% del costo complessivo preventivato delle prestazioni richieste;

c) documentazione comprovante la disponibilità in Italia di risorse sufficienti per l'integrale pagamento delle spese sanitarie e di quelle di vitto e alloggio fuori dalla struttura sanitaria e di rimpatrio per l'assistito, e per l'eventuale accompagnatore.

Al fine di consentire un rapido riscontro alle istanze dei cittadini stranieri che si rivolgono all'Azienda Ospedaliero-Universitaria “Citta' della Salute e della Scienza di Torino”, si è proceduto a stilare la sottostante procedura.

Il cittadino straniero, non iscritto al S.S.N., che intende presentare richiesta di assistenza sanitaria deve rivolgersi all’Ufficio Stranieri della Città della Salute e della Scienza di Torino in possesso di:

- documentazione clinica tradotta in italiano o in inglese;

- passaporto o altro documento d’identità in corso di validità.

L’Ufficio stranieri consegna il modulo di domanda (Modulo A) che deve essere compilato e firmato dal richiedente e successivamente trasmesso, dallo stesso Ufficio, al Protocollo Generale e in seguito alla Direzione Sanitaria del Presidio di competenza per l’approvazione.

Entro 30 giorni dal ricevimento (prorogabili di altri 30 gg.), la Direzione Sanitaria provvede a rilasciare formale risposta, con le seguenti modalità:

o diniego:

quando le prestazioni richieste non sono ricomprese in quelle di alta specialità;

quando la documentazione sanitaria presentata non risulta sufficiente (in questo caso si può ripresentare la domanda quando in possesso della documentazione completa);

quando le condizioni cliniche siano tali da non consentire una tempestiva presa in carico.

o assenso:

quando la prestazione richiesta è ricompresa in quelle di alta specialità;

quando la documentazione sanitaria è sufficiente ad individuare un percorso di cura e si è già in possesso di una diagnosi.

In caso di diniego l’Ufficio Stranieri provvede a darne tempestiva comunicazione al richiedente le cure (seguendo il modello del Modulo B).

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In caso di assenso la Direzione Sanitaria individua la Struttura Complessa idonea ad erogare le prestazioni richieste, la quale provvederà a redigere una relazione medica con indicazione di diagnosi, trattamento previsto, data di inizio e presumibile durata delle cure e, conseguentemente, compilerà il modulo per formulazione del preventivo (Modulo C).

Il preventivo dei costi, elaborato sulla base del sistema di classificazione ICD-9-CM per la codifica delle diagnosi e degli interventi, viene stilato sulla base del DRG risultante e tariffato ai sensi della D.G.R. N. 14-6039 del 2 luglio 2013 e s.m.i. Al fine di compensare l'attività gestionale tale importo viene maggiorato del 15%.

Una volta ottenuto il preventivo l’Ufficio Stranieri provvede a:

1. comunicare al richiedente l'accoglimento dell'istanza e la necessità del versamento del 30% a titolo di acconto della fattura (Modello D);

2. richiedere alla S.C. Economico/Finanziario l'emissione della fattura per l'importo preventivato (modello D/1);

3. verificare l'avvenuto incasso dell'acconto pari al 30% della fattura emessa;

4. formulare la presa in carico del paziente (Modulo E) ed inviarla a:

Paziente

S.C. individuata per le cure

S.C. Economico Finanziario

Accettazioni amministrative (per i Presidi O.I.R.M., S.Anna e CTO) e U.R.P. per attivare il servizio di Mediazione Culturale, indispensabile in sede di accettazione e dimissione del paziente;

5. formulare dichiarazione per l’Ambasciata d’Italia;

6. consegnare al richiedente tutta la documentazione in originale al fine di ottenere il visto per cure mediche e il permesso di soggiorno e, contestualmente, richiedere il pagamento del restante 70% del preventivo prima del ricovero;

7. verificare il pagamento del residuo 70% al fine di fissare la data del ricovero.

In caso di conguaglio positivo per eventuali complicanze e/o per protesi, presidi, farmaci ad alto costo utilizzati durante il ricovero, la relativa fattura ad integrazione della precedente, verrà inviata entro 30 giorni dalla dimissione. Nell'ipotesi in cui il saldo sia a favore del paziente la S.C. Economico/Finanziario provvederà ed emettere nota di credito.

Per le cure di lunga durata potrà essere chiesta l'apertura di un conto corrente in Italia.

Si evidenzia che non è possibile accettare richieste di ingresso in Italia per prestazioni ambulatoriali.

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B)

CITTADINI STRANIERI COMUNITARI O EXTRACOMUNITARI CON VISTO TURISTICO E PER AFFARI

Ai cittadini stranieri regolarmente soggiornanti sul territorio nazionale per periodi inferiori ai tre mesi (visto per turismo, visita, affari, ecc.), vengono assicurate nelle strutture sanitarie tutte le prestazioni, urgenti e di elezione.

In ottemperanza alla D.G.R. n. 24-4081 del 2 luglio 2012 le cure urgenti (in regime ambulatoriale, di ricovero o di day hospital) vengono prestate immediatamente; il pagamento avviene al momento delle dimissioni del paziente.

Le prestazioni sanitarie di elezione vengono prestate previo pagamento delle relative tariffe.

PROCEDURA PER LA RICHIESTA DI ASSISTENZA

Le cure urgenti, prestate immediatamente, devono essere contabilizzate prima della dimissione.

Nel caso in cui la prestazione urgente sia stata erogata in regime di ricovero (ordinario o day hospital) l’Ufficio Stranieri provvede ad inoltrare richiesta di emissione fattura per l’importo del DRG maggiorato del 15% come rimborso delle spese gestionali.

In caso di ricoveri di breve durata il pagamento può avvenire presso l’Ufficio Cassa con carta di credito o contanti, previa esibizione della scheda conto attestante i costi del ricovero maggiorati del 15%.

Per le cure d’elezione la S.C. individuata per l’erogazione delle prestazioni richieste, deve formulare una relazione medica con indicazione di diagnosi, trattamento previsto, data di inizio e presumibile durata delle cure e compilare il modulo per formulazione del preventivo.

Il preventivo dei costi, elaborato sulla base del sistema di classificazione ICD-9-CM per la codifica delle diagnosi e degli interventi, viene stilato sulla base del DRG risultante e tariffato ai sensi della D.G.R. N. 14-6039 del 2 luglio 2013 e s.m.i.. Al fine di compensare l'attività gestionale tale importo viene maggiorato del 15%.

Una volta ottenuto il preventivo l’Ufficio Stranieri provvede a comunicare la disponibilità al ricovero e la durata delle cure. Inoltre verrà richiesto, con fattura emessa dalla S.C.

Economico/Finanziario, il versamento del 100% dell’importo preventivato.

A seguito di verifica dell’avvenuto incasso, si potrà procedere al ricovero.

Per le cure di lunga durata potrà essere chiesta l'apertura di un conto corrente in Italia.

In caso di conguaglio positivo per eventuali complicanze e/o per protesi, presidi, farmaci ad alto costo utilizzati durante il ricovero, la relativa fattura ad integrazione della precedente, verrà inviata entro 30 giorni dalla dimissione. Nell'ipotesi in cui il saldo sia a favore del paziente la S.C. Economico/Finanziario provvederà ed emettere nota di credito.

Anche nel caso in cui il paziente abbia copertura assicurativa personale, di norma dovrà comunque provvedere al pagamento della cifra richiesta in proprio, in quanto l'Azienda non potrà farsi carico dei contatti con l'Assicurazione.

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C) MINORI PROVENIENTI DA PAESI FUORI DALLA COMUNITA’

EUROPEA

Per quanto concerne la richiesta di assistenza sanitaria a favore dei minori provenienti dai paesi fuori dalla comunità europea, con oneri a carico del richiedente, questa Azienda ha ritenuto che l’assistenza sanitaria potrà essere concessa solo a seguito di apposita istanza avanzata da un’associazione con sede legale o operativa sul territorio della Regione Piemonte, che si faccia carico dell’impegno organizzativo ed economico relativo alle spese necessarie alle cure, al viaggio e all’accompagnamento del minore e che svolga una necessaria funzione di raccordo tra l'Azienda, la famiglia e l'eventuale Ente del Paese di provenienza.

A tal fine è predisposto il presente regolamento per consentire alle associazioni che ne hanno titolo di presentare istanza.

1. OBIETTIVO

Il presente regolamento è finalizzato all’erogazione di prestazioni socio-sanitarie ai minori provenienti dai paesi fuori dalla comunità europea, a condizione che:

• le prestazioni siano ricomprese in quelle di alta specialità in favore di soggetti in età pediatrica;

• le prestazioni non siano erogabili nei paesi di provenienza;

• le spese mediche siano a totale carico dell’associazione richiedente.

Le prestazioni sanitarie saranno garantite dall’A.O.U. “Città della Salute e delle Scienza di Torino”, anche attraverso la collaborazione con altre Aziende Sanitarie, qualora le patologie lo richiedano e, comunque, nel rispetto della programmazione delle attività istituzionali.

2.

REQUISITI DI AMMISSIBILITA’ DELLE RICHIESTE DI ASSISTENZA

Le richieste per essere ammesse al programma di assistenza sanitaria devono rispondere ai seguenti requisiti:

• essere predisposte da parte di un’associazione avente sede legale e/o operativa nella Regione Piemonte

• riguardare minori di età compresa 0 - 14 anni, accompagnati da un genitore, o da un tutore giuridicamente riconosciuto nel nostro Paese

• garanzia dell’impegno economico per le spese sanitarie

• prevedere un programma di accompagnamento del minore, allegato all’istanza, nel quale sia garantito l’impegno economico da parte dell’Associazione per le spese di:

◦ viaggio da/per l’Italia

◦ trasporto presso l’Azienda Ospedaliera

◦ soggiorno per l’eventuale accompagnatore e per il minore fuori dagli episodi di ricovero

◦ assicurazione per le spese sanitarie per gli accompagnatori e per il minore fuori dagli episodi di ricovero.

• essere presentate nei termini e con le modalità previste al §3.

La mancanza di uno o più requisiti comporta la non ammissibilità della richiesta di assistenza sanitaria e la conseguente esclusione dalle successive fasi di valutazione di merito.

3.TERMINE E MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DELLE RICHIESTE

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Le richieste per essere ammesse al programma di assistenza sanitaria dovranno essere indirizzate alla Direzione Sanitaria del P.O. O.I.R.M. e presentate alla S.C. D.A.P.O. corredate da:

• modulo di domanda in carta semplice (Modulo A/m) compilato in ogni sua parte e sottoscritto dal rappresentante legale dell’ente o dell’associazione proponente comprensivo della dichiarazione di Accoglienza Sociale comprensiva di :

◦ proposta di polizza assicurativa, a carico dell’associazione, per le spese sanitarie per gli accompagnatori nonché per il minore fuori dagli episodi di ricovero;

◦ programma di accompagnamento del minore relativo al viaggio da/per l’Italia, il trasporto in Piemonte, il soggiorno per eventuali accompagnatori e per il minore fuori dagli episodi di ricovero;

◦ dichiarazione dell’Ente proponente di farsi carico di tutti gli oneri previsti nel programma sanitario e di accompagnamento del minore;

• fotocopia del documento di identità, in corso di validità, del firmatario della domanda suddetta ai fini dell’autenticazione nel caso in cui la firma sulla domanda non sia autenticata con altre modalità previste dalla legge;

• relazione medica diagnostica sul problema sanitario specifico e sullo stato di salute generale del minore (tradotto in ligua italiana);

• eventuale punto di riferimento sanitario nell’area di residenza con cui interfacciarsi al rientro nel paese d’origine (medico – struttura sanitaria – centri specializzati), il materiale deve pervenire tradotto in lingua italiana;

• l’atto costitutivo e lo Statuto dell’ente (ad esclusione degli enti pubblici);

• ultimo bilancio approvato dalla Associazione (se neocostituite anche solo il bilancio preventivo) ed eventuali estratti conto bancari di conto corrente;

• documentazione comprovante il riconoscimento della personalità giuridica dell'Associazione ai sensi dell'art.12 e ss. Cod. Civ. e/o il riconoscimento quale Organizzazione non governativa-ONG e/o l'iscrizione al Registro del Volontariato ex L.266/91 e/o qualificazione di ONLUS.

Alla richiesta di assistenza potrà altresì essere allegata una scheda descrittiva redatta in forma libera.

Le richieste di assistenza dovranno essere consegnate presso l'Ufficio Stranieri della S.C.

D.A.P.O. dell’A.O.U. che rilascerà apposita ricevuta.

Sulla busta contenente la richieste di assistenza dovrà essere riportata la seguente dicitura :

“RICHIESTA DI ASSISTENZA SANITARIA, CON ONERI A CARICO DEL RICHIEDENTE, A FAVORE DEI MINORI PROVENIENTI DA PAESI FUORI

DALLA COMUNITA’ EUROPEA”

L’A.O.U. si riserva di richiedere al soggetto presentatore ulteriore documentazione integrativa sia sanitaria sia amministrativa che sia ritenuta necessaria ai fini della verifica di ammissibilità delle proposte o connessa ai successivi controlli.

4. PROCEDURE GENERALI DELL’ISTRUTTORIA

L' Ufficio Stranieri predisporrà un’istruttoria preliminare, coinvolgendo per la parte relativa all’accompagnamento del minore il Servizio di assistenza sociale del Presidio O.I.R.M. e trasmetterà entro 10 giorni dalla ricezione la richiesta di assistenza alla Direzione Sanitaria del O.I.R.M. al fine di accertare tramite la commissione medica appositamente costituita:

la diagnosi

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la gravità del caso

la sostenibilità dell’intervento

il programma di accompagnamento del minore

Il coordinamento delle attività della Commissione e la verbalizzazione delle sedute sono affidate alla Direzione Sanitaria del Presidio O.I.R.M..

La Commissione aziendale è composta da tre medici e può avvalersi, di volta in volta, di altri componenti, direttamente, o indirettamente interessati alle problematiche di competenza della Commissione medesima. La Commissione è integrata da un membro del Servizio Sociale del Presidio O.I.R.M. e da un referente della S.C. D.A.P.O.

I risultati della valutazione saranno oggetto di apposito verbale.

5. INFORMAZIONI DI CARATTERE GENERALE

Ai sensi della Legge Dlgs. 196/2003 si informa che il trattamento dei dati personali che verranno comunicati all’A.O.U., sarà unicamente finalizzato all’espletamento delle funzioni inerenti alle procedure di finanziamento, di informazione e promozione delle attività realizzate.

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MODULO A

Protocollo in arrivo n. del...

RICHIESTA DI ASSISTENZA SANITARIA PER CITTADINI EXTRA U.E. CON ONERI A CARICO DEL RICHIEDENTE

Il/la sottoscritto/a …...

nato a …...il …...

e residente a …...

…...numero telefonico...

indirizzo posta elettronica...

Avendo preso visione del “Regolamento per la richiesta di assistenza sanitaria con oneri a carico del richiedente, a favore di cittadini stranieri”

CHIEDE

L'accesso alle cure mediche presso l'Azienda Ospedaliero-Universitaria “Città della Salute e della

Scienza di Torino” essendo affetto dalla seguente

patologia:...

assumendo in proprio l'onere di tutte le spese sanitarie necessarie.

A tal fine allega :

o Copia del documento di identità

o Documentazione clinica (diagnosi, referti diagnostici, terapie ecc.)

Si impegna, in caso di riscontro positivo, a versare il 30% dell'importo preventivato e a produrre copia della documentazione comprovante la disponibilità in Italia di risorse sufficienti per l'integrale pagamento delle spese sanitarie e di quelle di vitto e alloggio fuori dalla struttura sanitaria e di rimpatrio per l'assistito e l'eventuale accompagnatore, prevista dall'art. 44 del D.P.R.

31 agosto 1999 n.394 ai fini della concessione del visto. Il residuo 70% verrà versato prima del ricovero, salvo eventuale conguaglio successivo dovuto sia per eventuali complicanze che per protesi, presidi, farmaci ad alto costo utilizzati durante il ricovero.

Data Firma del dichiarante ____________________ _________________________

Informativa ai sensi dell’art.13 del D.lgs.n.196/2003: i dati sopra riportati sono raccolti ai fini del procedimento per il quale vengono rilasciati e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e, comunque, nell’ambito delle attività istituzionali dell’Azienda, titolare del trattamento. All’interessato competono i diritti di cui all’art.7 e segg. del D.lgs.n.196/2003. Il sottoscritto preso atto di quanto sopra concede il consenso al trattamento dei dati.

Data Firma del dichiarante

______________________ ________________________________

SEDE LEGALE: Corso Bramante, 88/90 - 10126 Torino Centralino: tel. +39.011.6331633 P.I./Cod. Fisc.

10771180014 www.cittadellasalute.to.it

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MODULO B

Al Sig...

Oggetto: Riscontro istanza assistenza sanitaria

Si comunica che la Sua istanza di assistenza sanitaria ricevuta in data …...non può essere accolta per carenza di documentazione. Si richiede pertanto di procedere all'integrazione inviando:

o

OPPURE:

Si comunica che, a seguito di approfondita analisi da parte della Direzione Sanitaria del Presidio..., la Sua istanza di assistenza sanitaria ricevuta in data …...è stata respinta in quanto …...

Distinti saluti.

IL DIRETTORE S.C. D.A.P.O.

Dott.ssa Rosa Alessandra BRUSCO SEDE LEGALE: Corso Bramante, 88/90 - 10126 Torino Centralino: tel. +39.011.6331633 P.I./Cod. Fisc.

10771180014

Prot. n°

del Titolario

Presidi Ospedalieri: - Molinette, Dermatologico S. Lazzaro, S. Giovanni Antica Sede - centr.: tel. +39.011.6331633 - Centro Traumatologico Ortopedico - centr.: tel. +39.011.6933111 - Infantile Regina Margherita, Ostetrico Ginecologico S. Anna - centr.: tel. +39.011.3134444

S.C. Direzione Amministrativa dei Presidi Ospedalieri (DAPO)

Direttore: Dr Rosa Alessandra BRUSCO (e-mail: rbrusco@cittadellasalute.to.it)

Area Normativa Sanitaria Referente: Dr Alessandra Migliore

tel: 011.633.5690 fax: 011.633.5903 e-mail: amigliore@cittadellasalute.to.it

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MODULO C

Modulo per Formulazione Preventivo Costi

Data_________________

MEDICO: _______________________________________ S.C___________________________________

DATI PAZIENTE: Cognome e nome ____________________________________________________

Sesso:  M  F Data di nascita ______________________________________________________

Residenza ______________________________________________________________________________

Telefono ________________________

TIPOLOGIA RICOVERO Regime:  Ordinario  Day Hospital

Diagnosi all'ingresso Principale: ________________________________________ cod. _____________

Secondaria: ______________________________________ cod. _____________

________________________________________ cod. _____________

Interv. Chir./proced., Principale: __________________________________________ cod. _____________

Secondaria: _________________________________________ cod. _____________

________________________________________ cod. ______________

Materiale d'impianto (descr. e codice): _______________________________________________________

Data ricovero/1° accesso: ____/____/____ Durata/n° accessi: ___________ giorni

MEDICO CURANTE

(Timbro e Firma)

______________________________

Presidi Ospedalieri: - Molinette, Dermatologico S. Lazzaro, S. Giovanni Antica Sede - centr. tel. +39.0116331633 - Centro Traumatologico Ortopedico - centr. tel. +39.0116933111

- Infantile Regina Margherita, Ostetrico Ginecologico S. Anna - centr. tel. +39.0113134444

SEDE LEGALE: Corso Bramante, 88/90 - 10126 Torino Centralino: tel. +39.011.6331633 P.I./Cod. Fisc. 10771180014 www.cittadellasalute.to.it

(11)

10771180014

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MODULO D

Al Sig...

E P.C. Al Direttore

S.C...

Al Direttore S.C. Econ.Fin.

Dott. N.Vistato LORO SEDI

Oggetto: Riscontro istanza assistenza sanitaria

Si comunica che, a seguito di approfondita analisi da parte della Direzione Sanitaria del Presidio..., la Sua istanza di assistenza sanitaria ricevuta in data …...è stata accolta.

Il preventivo elaborato attraverso i codici di diagnosi/procedura/intervento è stato quantificato in €

…... (importo DRG + 15% spese gestionali) In ottemperanza a quanto previsto dall'art.34 della Legge 6 marzo 1998 n.40 “Disciplina dell'Immigrazione e norme sulla condizione dello straniero”e dall'art.44 del D.P.R. 31 agosto 1999 n.394, per procedere all'erogazione delle prestazioni dovrà essere versata a questa Azienda la somma di …...pari al 30% del preventivo.

Il pagamento del suddetto importo dovrà essere effettuato presso l'UFFICIO CASSA di questa Azienda o mediante bonifico bancario intestato a :

AZIENDA OSPEDALIERA CITTA' DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA DI TORINO BANCA INTESA SANPAOLO S.P.A. FILIALE TORINO 18

– CORSO BRAMANTE 82 10126 TORINO IBAN IT35 F030 6909 2191 0000 0046 290

indicando nella causale: Solvente cure + nome e cognome

Prot. n.

del

Titolario

(12)

A seguito dell'incasso della somma versata di € …..., Le verrà inviata la dichiarazione medica dove saranno indicati la durata delle cure, la diagnosi presunta, la data a partire dalla quale vi è la disponibilità al ricevimento e la presa in carico.

Si ricorda che il pagamento del residuo 70% dovrà essere eseguito prima del ricovero, copia del bonifico dovrà essere consegnata al momento dell'accettazione, fatto salvo eventuale conguaglio sia per eventuali complicanze che per protesi, presidi, farmaci ad alto costo utilizzati durante il ricovero.

Distinti saluti.

Dott.ssa Rosa Alessandra BRUSCO

(13)

(14)

Mode llo D/1

Al Direttore

S.C. Economico/Finanziario Dott. N.VISTATO

SEDE

Oggetto: Riscontro istanza assistenza sanitaria

Si comunica che è stata accolta l'istanza di assistenza sanitaria del Sig...nato a

…...e residente a …...

Il preventivo elaborato attraverso i codici di diagnosi/procedura/intervento è stato quantificato in €

…... (importo DRG + 15% spese gestionali) In ottemperanza a quanto previsto dall'art.34 della Legge 6 marzo 1998 n.40 “Disciplina dell'Immigrazione e norme sulla condizione dello straniero”e dall'art.44 del D.P.R. 31 agosto 1999 n.394, per procedere all'erogazione delle prestazioni dovrà essere versata a questa Azienda la somma di …...pari al 30% del preventivo, il pagamento del residuo 70% dell'importo fatturato dovrà essere effettuato prima del ricovero, fatto salvo eventuale conguaglio sia per eventuali complicanze che per protesi, presidi, farmaci ad alto costo utilizzati durante il ricovero.

Distinti saluti.

S.C. Direzione Amministrativa dei Presidi Ospedalieri (DAPO)

Direttore: Dr Rosa Alessandra BRUSCO

SEDE LEGALE: Corso Bramante, 88/90 - 10126 Torino Centralino: tel. +39.011.6331633 P.I./Cod. Fisc. 10771180014 www.cittadellasalute.to.it

Prot. n°

del Titolario

Presidi Ospedalieri: - Molinette, Dermatologico S. Lazzaro, S. Giovanni Antica Sede - centr.: tel. +39.011.6331633 - Centro Traumatologico Ortopedico - centr.: tel. +39.011.6933111 - Infantile Regina Margherita, Ostetrico Ginecologico S. Anna - centr.: tel. +39.011.3134444

(15)

10771180014

www.cittadellasalute.to.it

MODULO E

Al Sig...

Al Direttore

S.C...

e p.c. Al Direttore

S.C. Economico/Finanziario

Oggetto: Cure mediche Sig...

Facendo seguito all'accoglimento della Sua istanza comunicato con nota prot.

n...del..., e all'avvenuto incasso del 30% del preventivo, si rende nota la disponibilità ad erogare presso la S.C...di questa Azienda Ospedaliero-Universitaria cure mediche al Sig...affetto da...

Le cure potranno essere erogate a partire dal...

Il ricovero avrà una durata presunta di... giorni, durante la degenza il paziente sarà sottoposto ad intervento di...

Dopo …...giorni dalla dimissione sarà eseguita visita di controllo con medicazione.

Si ricorda che il pagamento del saldo dovrà essere eseguito prima del ricovero, copia del bonifico dovrà essere consegnata al momento dell'accettazione, fatto salvo eventuale conguaglio sia per eventuali complicanze che per protesi, presidi, farmaci ad alto costo utilizzati durante il ricovero.

Distinti saluti.

Prot. n.

del

Titolario

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MODULO A/M Alla Direzione Sanitaria P.O. O.I.R.M.

A.O.U. “Città della Salute e della Scienza di Torino”

Piazza Polonia, 94 10126 Torino

RICHIESTA DI ASSISTENZA SANITARIA, CON ONERI A CARICO DEL RICHIEDENTE, A FAVORE DEI MINORI PROVENIENTI DA PAESI FUORI DALLA COMUNITA’ EUROPEA”

Il/la sottoscritto/a ………

nato a ………Prov. ….il …………in qualità di legale rappresentante dell'Associazione/Ente ……… con sede in ………...

Via………Prov.………...numero telefonico...

Eventuale sede operativa in ………..………...

Via………...…….Prov.………...

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di falsità negli atti e della conseguente decadenza dei benefici di cui agli artt. 75 e 76 del DPR 445 del 28.12. 2000

CHIEDE

L’ accesso alle cure mediche del minore ………..., nato/a

……….il………… residente in (Paese, città.

Indirizzo).………...

...………

…

affetto da ...

assumendo in proprio tutte le spese necessarie alle cure mediche.

data____________________________

Timbro e firma del legale rappresentante*

*La dichiarazione é sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, oppure sottoscritta e inviata assieme alla fotocopia del documento di identità via fax, a mezzo posta ordinaria o elettronica o tramite un incaricato (art. 38 D.P.R. 445/2000).

Informativa ai sensi dell’art.13 del D.lgs.n.196/2003: i dati sopra riportati sono raccolti ai fini del procedimento per il quale vengono rilasciati e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e, comunque, nell’ambito delle attività istituzionali dell’Azienda, titolare del trattamento. All’interessato competono i diritti di cui all’art.7 e segg. del D.lgs.n.196/2003. Il sottoscritto preso atto di quanto sopra concede il consenso al trattamento dei dati.

Spazio riservato agli uffici aziendali

Data di consegna a mano della domanda_________________________

Timbro e firma del funzionario incaricato__________________________

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SEZIONE 1 – “INFORMAZIONI SUL MINORE E LA SUA FAMIGLIA E ORGANIZZAZIONE DELLA PERMANENZA IN ITALIA”

DATI DEL MINORE

Nome e cognome……….

Data di nascita e luogo……….

Paese di residenza……….

Composizione nucleo familiare di

origine……….………

………...

DATI ADULTO ACCOMPAGNATORE

Nome e cognome………

Data di nascita e luogo………..

Paese di residenza……….

Professione……….

Grado di parentela con il minore………

(nel caso di accompagnatore non esercente la potestà genitoriale, è indispensabile produrre un documento comprovante la responsabilità legale del minore con un documento di tutela giuridicamente riconosciuto dal nostro paese, documento valutato e vidimato dalla Ambasciata Italiana presso il paese di origine del minore; da allegare a questa modulistica)

ORGANIZZAZIONE DELLA PERMANENZA IN ITALIA

Abitazione d’accoglienza (Via/ Città/eventuale ente benefico ospitante)

………

Organizzazione dei pasti:

o l’Associazione si farà carico di fornire o sovvenzionare i pasti necessari al minore ed all’accompagnatore per tutto il periodo della permanenza

o l’Associazione si farà carico di fornire o sovvenzionare i pasti necessari all’accompagnatore durante i periodi di degenza (pagamento buoni pasto mensa Ospedale)

o l’Associazione non si farà carico dei pasti

Organizzazione dei trasporti:

o l’Associazione si farà carico di organizzare i trasporti da e per l’ospedale

(18)

o l’Associazione non si farà carico dei trasporti

Organizzazione di sostentamento dei bisogni primari:

o l’Associazione garantisce il pagamento dell’affitto dell’abitazione/residence/hotel/altro, per tutto il periodo della permanenza o l’Associazione non garantisce il pagamento dei costi dell’abitazione

o l’Associazione si farà carico della fornitura degli indumenti adatti e necessari al minore ed al suo accompagnatore per tutto il periodo di permanenza

o l’Associazione non si farà carico della fornitura di indumenti

o l’Associazione si farà carico di sostenere economicamente il minore e l’accompagnatore con una quota mensile cash di euro……….

o L’Associazione non si farà carico di fornire quota cash

DATA

TIMBRO E FIRMA PRESIDENTE ASSOCIAZIONE

(19)

1 SEZIONE 2 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÁ

Il/la sottoscritto/a ………

in qualità di legale rappresentante dell'Ente………

con sede legale in ……….Prov. ………

Codice fiscale………...… Partita IVA …………...…………

ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di falsità negli atti e della conseguente decadenza dei

benefici di cui agli artt. 75 e 76 dello stesso DPR

DICHIARA

che quanto contenuto nella “Sezione 1 – INFORMAZIONI SUL MINORE E LA SUA FAMIGLIA E ORGANIZZAZIONE DELLA PERMANENZA IN ITALIA” della presente domanda corrisponde al vero.

E SI IMPEGNA A:

• garantire la copertura delle spese di viaggio A/R del minore e dei familiari accompagnatori

• garantire il pagamento dell’assicurazione sanitaria per l’accompagnatore del minore per tutto il periodo della permanenza

• garantire l’accompagnamento nell’iter di regolarizzazione della permanenza sul territorio nazionale del minore e dell’accompagnatore

• garantire la disponibilità all’assistenza ospedaliera al minore in sostituzione dell’accompagnatore ( volontari associazione /OSS)

• garantire la copertura economica di eventuali bisogni socio-economici del minore e/o dell’accompagnatore non previsti dal seguente modulo

Lo scrivente, in nome e per conto dell’associazione che rappresenta, si impegna, altresì, al pagamento di tutte le spese necessarie alle cure mediche il cui importo preventivato è di € ... di cui versa presso la Tesoreria di codesta Azienda un importo pari a € ... Lo scrivente è reso edotto che le spese sono indicative è che l’importo reale sarà determinato al termine delle cure.

Data__________________

Firma e timbro del legale rappresentante dell’ente*

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*La dichiarazione é sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, oppure sottoscritta e inviata assieme alla fotocopia del documento di identità via fax, a mezzo posta ordinaria o elettronica o tramite un incaricato (art. 38 D.P.R. 445/2000).

Informativa ai sensi dell’art.13 del D.lgs.n.196/2003: i dati sopra riportati sono raccolti ai fini del procedimento per il quale vengono rilasciati e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e, comunque, nell’ambito delle attività istituzionali dell’Azienda, titolare del trattamento. All’interessato competono i diritti di cui all’art.7 e segg. del D.lgs.n.196/2003. Il sottoscritto preso atto di quanto sopra concede il consenso al trattamento dei dati.

Data__________________ Firma

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