Mod. domanda accertamento idoneità tecnica
AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO PESCARA
Il sottoscritto
cognome nome
domiciliato in
via – piazza n. civico c.a.p. comune
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p. comune
e-mail telefono
CHIEDE
ai sensi dell’art.37 del d.lgs.81/08 e art.3 D.Lgs. 512/96
L’ACCERTAMENTO DI IDONEITÀ TECNICA
per n° lavoratori, di cui all’unito elenco, incaricati di svolgere mansioni di addetti alla prevenzione incendi, lotta antincendio e gestione delle emergenze presso la ditta di cui all’elenco allegato,
soggetta a rischio di incendio
basso-medio-elevato (classificazione secondo D.M. 10/03/1998)
Si precisa che:
Il responsabile incaricato di seguire gli adempimenti di varia natura connessi con l’organizzazione e l’espletamento dell’attività di accertamento è il Sig. ____________________________
La sede per lo svolgimento dell’attività di accertamento:
in PESCARA VIALE PINDARO, 2-8
comune Via-piazza
Il sottoscritto dichiara altresì che i lavoratori sono assicurati contro i possibili infortuni durante lo svolgimento dei corsi e pertanto esonera il Comando VV.F. da ogni responsabilità per eventuali incidenti e danneggiamenti a persone o a cose che dovessero verificarsi durante o in occasione dello svolgimento degli accertamenti.
Allegati:
Attestato di versamento di € 58,00 per ogni esaminando, sul C/C postale n. 205658 intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di Pescara - Causale “Prestazioni rese per formazione addetti ai sensi del D.Lgs. 81/08” oppure tramite bonifico sul seguente IBAN: IT 33C0100003245402014243909 intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di Pescara - Causale “Prestazioni rese per formazione addetti ai sensi del D.Lgs. 81/08.
Copia degli attestati individuali di frequenza al corso di formazione rilasciati da struttura del Corpo Nazionale VV.F. ovvero da enti pubblici e privati;
Marche da bollo da € 16,00 per la legalizzazione dell’attestato d’idoneità (1 per ogni attestato) o dichiarazione di esenzione dall’imposta di bollo per i soggetti di cui all’Allegato B del DPR 642/1972 e/o all’art. 8 della L. 266/91;
Dichiarazione in cui il fornitore degli estintori asserisce che i presidi messi a disposizione sono conformi al prototipo omologato (art. 8 comma 1 lett. C del DM 07/01/2005) e che sono stati sottoposti a corretta manutenzione (art. 4 comma 2 del DM 07/01/2005).
Elenco lavoratori.
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà.
Data Firma
marca da bollo
€ 16,00 (esclusi soggetti esenti da imposta di
bollo)
RICHIEST A DI ACCE RTAMENT O DI IDONEITÀ TECNICA
Elenco partecipanti:
Cognome e nome Luogo di nascita Data di
nascita Ditta / Ente
Data Firma
MATERIALE DA FORNIRE PER L’ACCERTAMENTO:
almeno n. 1 estintore a CO2 da 6 kg ogni 3 esaminandi;
n. 1 bombola di GPL da 15 kg. per l’intero gruppo.
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.)
Il sottoscritto
……….nato a
...residente a
………., Via
………., codice fiscale
………..………..in qualità di
………con sede a
………. ……….., consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui l’art. 75 del richiamato D.P.R. ai sensi e per gli effetti del D.P.R.
445/2000 e s.m.i. la propria responsabilità
DICHIARA che il personale di seguito elencato
Cognome e Nome Data di Nascita Luogo di nascita
richiedente l’esame finale del Corso di Formazione Addetti Antincendio rischio elevato e gestione
delle emergenze, svoltosi in
……….…………..presso la sede operativa del
………..sita in
via
………, ha frequentato il corso suindicato della durata di 16 ore in conformità al
D.M. 10/03/1998; dichiara, altresì, che tutti i partecipanti sopra indicati hanno effettuato la prova a fuoco.
Dichiara, infine, di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Pescara, li
……….Il Dichiarante ___________________
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000 e s.m.i., la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
