Protocollo EVD MVE Virus Ebola

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Protocollo Protocollo EVD – MVE Virus Ebola PRD. 007.00

Revisione: 0 Stato: validato Data: 13/10/2014 Pagina 1 di 25

Protocollo PRD. 007.00

Protocollo EVD – MVE Virus Ebola

Responsabile del documento Verifica dei contenuti e approvazione

Direttori CO 118 Dipartimento Interaziendale per l’Emergenza Sanitaria Territoriale 118

Direttore Dipartimento Dott. Danilo BONO

Direttore C.O. 118 Alessandria Dott. Gianni LOMBARDI

Direttore C.O. 118 Cuneo/Maxiemergenza Dott. Mario RAVIOLO

Direttore C.O. 118 Novara Dott.ssa Egle VALLE

Coord. Infermieristico C.O. 118 Alessandria Sig.ra Daniela ZARAMELLA

Coord. Infermieristico C.O. 118 Cuneo Sig.ra Cinzia PASQUINI

Coord. Infermieristico C.O. 118 Novara Sig. Angelo TREDANARI

Coord. Infermieristico C.O. 118 Torino Sig. Massimo FODDIS

Coord. Infermieristico C.O. 118 Torino Sig.ra Rosanna PARZANESE

Coord. Infermieristico SC Maxiemergenza Sig.ra Maria RIVOIRA

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Indirizzo: Personale operante nel Servizio di Emergenza Sanitaria 118 Premessa e note generali:

L'epidemia di Ebola in Africa occidentale costituisce un 'evento straordinario' e un rischio per la sanità pubblica di altri Stati; le possibili conseguenze di un'ulteriore diffusione internazionale sono particolarmente gravi in vista della virulenza del virus, delle modalità di trasmissione in comunità e strutture sanitarie e dei deboli sistemi sanitari nei Paesi attualmente affetti e di quelli più a rischio

E’ ritenuta essenziale una risposta coordinata a livello internazionale per arrestare la diffusione internazionale di Ebola.

Sono presenti le condizioni per dichiarare una emergenza sanitaria pubblica di rilevanza internazionale (USPPI). Alla data attuale sono da considerarsi aree affette i seguenti Paesi:

Guinea, Liberia, Nigeria e Sierra Leone.

Si tratta di un virus poco resistente nell’ambiente, che viene ucciso facilmente da sapone, candeggina, luce solare o asciugatura.

Il lavaggio in lavatrice di indumenti contaminati da liquidi è sufficiente a distruggere il virus Ebola. Il virus Ebola sopravvive solo per breve tempo su superfici esposte alla luce solare o secche.

La malattia - EBOLA Virus Disease EVD o malattia da Virus Ebola MVE.

La malattia, che si manifesta dopo un periodo di incubazione compreso tra 2 e 21 giorni (mediamente 8-10), è costituita da:

 forma febbrile ad insorgenza rapida con sintomi inizialmente non specifici, malessere generale, artromialgie, cefalea, in alcuni casi dispnea, iniezione congiuntivale.

 Dal 5° al 7° giorno complicata da vomito, diarrea, crampi addominali, manifestazioni cutanee maculo papulose che coinvolgono tutto il corpo con enantema del palato, segni di emorragia sottocutanea, mucosa o degli organi interni. Le manifestazioni emorragiche coinvolgono più frequentemente il tratto gastrointestinale (con ematemesi e melena) e i polmoni; possono esser presenti petecchie diffuse, ematuria, emorragie a carico di siti di prelievo ematico, epistassi, emorragie gengivali, sottocongiuntivali, vaginali.

 Seguono shock e insufficienza multi-organo, segni di coinvolgimento renale ed epatico, diatesi emorragica.

 Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale si rende evidente con parestesie, letargia, stato confusionale, irritabilità, segni di irritazione meningea.

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Vie di trasmissione e livelli di rischio

Il soggetto può aver contratto l’infezione tramite il contatto stretto con secrezioni e carne di vari animali (scimpanzé, gorilla, pipistrelli della frutta, antilopi e altri animali selvatici).

La trasmissione interumana si verifica tramite contatto diretto della cute non integra o delle mucose, con liquidi corporei (sangue, urine, sudore, vomito, sperma ecc.) di una persona malata o deceduta oppure con oggetti contaminati quali biancheria, vestiti, aghi, strumentario medico ecc.

Non c’è alcuna evidenza di trasmissione per via aerea ma viene comunque raccomandata l’adozione di precauzioni da droplet (goccioline espulse con tosse) quali mascherina chirurgica e protezione oculare per contatti entro un metro di distanza per la possibile presenza del virus nella saliva.

Il paziente diventa contagioso tramite le secrezioni dal momento dell’inizio della sintomatologia con un aumento esponenziale dell’infettività con il progredire dei sintomi e fino a quando il virus è rilevabile nel sangue.

La possibilità di contagio è da considerarsi praticamente inesistente per rapporti casuali con pazienti infetti senza sintomi o che presentano i primi sintomi (es. solo febbre e cefalea).

Tutti coloro che si sono infettati riferiscono invece un contatto stretto con un malato, tra cui l’assistenza ai malati o la partecipazione alla preparazione del cadavere per la sepoltura.

Considerato che la trasmissione del virus si verifica per contatto diretto e stretto con una persona malata, i viaggiatori nelle zone endemiche sono da considerarsi attualmente a rischio molto basso di contrarre l’infezione, a meno che non abbiano prestato assistenza a persone colpite dalla malattia.

A chi proviene dalle zone endemiche è consigliato di contattare il proprio medico o l’ospedale per via telefonica in caso di comparsa di febbre e sintomi aspecifici quali cefalea, affaticamento ecc.

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PROCEDURA DI GESTIONE DEI CASI SOSPETTO / PROBABILE / CONFERMATO DI FEBBRI EMORRAGICHE VIRALI EVD -MVE

CRITERI PER LA DEFINIZIONI DI CASO:

A-CRITERIO CLINICO:il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso)

 febbre [>38,6°C] o storia di febbre nelle ultime 24 ore

E

uno dei seguenti sintomi:

 cefalea intensa

 artralgie

 vomito, diarrea, dolore addominale

 manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili

 insufficienza multi-organo

Oppure

 persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente.

B-CRITERIO EPIDEMIOLOGICO: il paziente

 ha soggiornato in un’area affetta da MVE nei precedenti 21 giorni

Oppure

 ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di MVE nei precedenti 21 giorni.

Stratificazione del criterio epidemiologico in base al rischio di esposizione

BASSO RISCHIO:

 Contatto casuale con un paziente febbrile, autonomo, in grado di deambulare.

Esempi: condividere una sala di attesa o un mezzo pubblico di trasporto; lavorare in una reception.

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ALTO RISCHIO: (uno dei seguenti)

 Contatto faccia a faccia (ad esempio, a meno di 1 metro di distanza) senza indossare appropriati dispositivi di protezione individuale (inclusi quelli per la protezione oculare) con un paziente che presenti tosse, vomito, emorragia, o diarrea. Contatto sessuale non protetto con una persona precedentemente ammalata, fino a tre mesi dopo la guarigione;

 contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un caso probabile o confermato;

 esposizione della cute (ad esempio, per puntura accidentale) o delle mucose a sangue, altri liquidi biologici, campioni di tessuto o di laboratorio di un caso probabile o confermato;

 partecipazione a riti funerari con esposizione diretta alla salma nelle aree geografiche (o proveniente dalle aree geografiche) affette, senza appropriati dispositivi di protezione individuale;

 contatto diretto con carne di animali selvatici (“bushmeat”) quali pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o proveniente dalle zone) affette.

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CLASSIFICAZIONE DEI CASI

(cfr Tab. 1 pag. 22)

CASO SOSPETTO (S) Una persona che presenti

S1: il criterio clinico ( almeno 2 sintomi) E quello epidemiologico

Oppure

S2: almeno 1 sintomo tra quelli elencati (inclusa la febbre di qualsiasi grado) E il criterio epidemiologico con alto rischio di esposizione.

CASO PROBABILE (P) Una persona che presenti:

 il criterio clinico ( almeno 2 sintomi ) e quello epidemiologico con alto rischio di esposizione.

CASO CONFERMATO (C)

Una persona che presenti la positività ad uno dei seguenti test di laboratorio:

 Individuazione di acido nucleico del virus Ebola in un campione clinico e conferma mediante sequenziamento o un secondo test su una diversa regione del genoma;

 Isolamento del virus Ebola da un campione clinico;

 Evidenza di sieroconversione.

La definizione di caso sospetto adottata è volutamente molto sensibile, allo scopo di identificare tutti i potenziali casi di MVE.

L’obiettivo è, infatti, quello di ridurre al minimo il rischio di trasmissione del virus Ebola durante l’assistenza di pazienti con malattia sospetta, in corso di accertamento, ad altri pazienti, agli operatori, ai visitatori.

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VALUTAZIONE INIZIALE E GESTIONE IN CENTRALE OPERATIVA 118 DEI CASI RIFERITI DI FEBBRE CHE POSSANO RIPORTARE A CASI SOSPETTI /

PROBABILI / CONFERMATI DI MALATTIA DA VIRUS EBOLA

Il personale sanitario, al primo contatto telefonico con un paziente (o soggetto terzo) che riferisca febbre o storia di febbre nelle ultime 24 ore, deve effettuare:

 attenta anamnesi, secondo scheda triage, per l’eventuale soggiorno nelle aree affette da MVE nei 21 giorni precedenti l’esordio della febbre o di altre condizioni previste nel criterio epidemiologico, in modo da individuare tempestivamente i casi sospetti / probabili per MVE da sottoporre ad approfondimento diagnostico ed inviare al reparto di Malattie Infettive di riferimento.

 Se il questionario risulta significativo per caso sospetto / probabile di MVE, il paziente sarà gestito, a seconda delle sue condizioni cliniche, o a domicilio o in regime di ricovero presso la struttura ospedaliera competente individuata.

 Per i casi sospetto / probabile di MVE è previsto l’invio dei mezzi di soccorso con personale sanitario MSA/MSAB,

 All’assegnazione del codice dell’evento (Gravità,Patologia,Luogo) al mezzo di soccorso allertato, va comunicata la: “Attivazione Precauzioni MVE”

 In caso di positività, e nel rispetto delle priorità, l’operatore segnala al paziente di restare a domicilio e di attendere l’invio del Mezzo medicalizzato di competenza.

 Per tutti i casi sospetti /probabili e per i contatti va attivata la consuleza telefonica infettivologica.

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SCHEDA TRIAGE

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MALATTIA DA EBOLA VIRUS MVE (EVD)

UTILIZZARE SIA IN TRIAGE TELEFONICO SIA IN PRIMA VISITA

Località ______________________________________ Data ____/ ____/ _____ ora _____:_____

Cognome_____________________________ Nome ____________________________________

Data di Nascita ____/ ____/ _____ Luogo di Nascita __________________ Stato ______________

VALUTAZIONE CLINICA

Temperatura (> 38.6°C) SI NO T°: ______

Malessere generale Cefalea Iniezione congiuntivale

Dolori addominali Vomito Diarrea N. ____scariche

Poliatromialgie Rush cutaneo Dispnea

Manifestazioni emorragiche : Sede / Descrizione _____________________________________

Data comparsa Sintomi: ____/ ____/ _____ 1° Sintomo ___________________________________

VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA

Il periodo di incubazione di MVE può variare da un min. 2 giorni ad mas. 21. Il rischio si configura per soggetti che abbiano (ALMENO 1 DEI DUE seguenti):

Soggiornato in AREA EPIDEMICA nei 21 GIORNI PRECEDENTI alla COMPARSA SINTOMI Luogo soggiorno: GUINEA SIERRA LEONE LIBERIA NIGERIA

ALTRO Paese a rischio: ___________________________ Durata del soggiorno ________

Partenza dalla ZONA A RISCHIO ____/ ____/ _____ Rientro in TALIA ____/ ____/ _____

Dati da consultazione passaporto: SI NO  Riferiti: SI NO 

Avuto CONTATTO con CASO CONFERMATO o PROBABILE DI MVE nei 21 GIORNI PRECEDENTI

Contatti con CASO DI MVE (vivi o deceduti) SI NO  Contatti con CASI SOSPETTI AD ALTO RISCHIO (CASI PROBABILI) SI NO  Contatti DIRETTI E/O MANIPOLAZIONE ANIMALI (pipistrelli,roditori,scimmie) SI NO  CLASSIFICAZIONE CASO

Caso Escluso (sintomi non compatibili o più di 21 giorni tra data partenza e data sintomi)

Caso Sospetto 1 (almeno 2 sintomi + criterio epidemiologico positivo + Assenza Contatti)

Caso Sospetto 2 (1 sintomo inclusa febbre + criterio epidemiologico positivo + contatto Alto rischio)

Caso Probabile (almeno 2 sintomi + criterio epidemiologico positivo + contatto Alto rischio)

Caso Confermato (presenza diagnosi laboratoristica)

Infettivologia: _______________________ Medico: ________________ Tel.: _________________

Firma dell’infermiere __________________________ Firma del medico________________________

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TRIAGE FLOW-CHART

RISK EVALUATION OF EBOLA VIRUS DISEASE (EVD)

TO BE USED BY PHONE TRIAGE AND FACE TO FACE TRIAGE

Place ______________________________________ Date ____/ ____/ _____ Hr _____:_____

Surname_____________________________ Name ____________________________________

Date of birth ____/ ____/ _____ Place of birth __________________ State ___________________

CLINICAL EVALUATION

Temperature (> 38.6°C) YES NO T°: ______

Fatigue Headache Red eyes

Abdominal cramps Vomit Diarrhea N. ____of times

Polyarthromyalgia Skin rush Dyspnea (Short breath)

Hemorrhagic manifestations: Site/Description_________________________________________

Symptoms onset date: ____/ ____/ _____ First symptom ___________________________________

EPIDEMIOLOGIC EVALUATION

EVD Incubation time can be between 2 to 21 days max. Subjects who are positive at least one of the following situations are to be consider at risk (AT LEAST ONE):

Stayed in the Epidemic Area within 21 days before the symptoms onset

Area: GUINEA SIERRA LEONE LIBERIA NIGERIA

OTHER Country at risk: ___________________________ Days of staying ________

Date of leaving from area at risk ____/ ____/ _____ Date of re-entry in Italy ____/ ____/ _____

Data obtained directly from passport: YES NO  Been told from third person: YES NO 

Have been in contact with a Diagnosed case or Probable case within 21 days

Contact with EVD case (alive or dead) YES NO  Contact with High risk case (Probable case) YES NO  Direct contact with animals (bats, apes, rodents) YES NO  CASE CLASSIFICATION

Rule out case (non matching symptoms or more of 21 days between leaving date and symptoms onset)

Suspect case 1 (at least two symptoms + positive epidemiologic evaluation + No Contact)

Suspect case 2 (one symptom fever included + positive epidemiologic evaluation + High risk contact)

Probable case (at least two symptoms + positive epidemiologic evaluation + High risk contact)

Diagnosed case (positive lab diagnosed)

Infectivology:____________________ M.D.: ________________ Tel.: _________________

Nurse signature_________________________ M.D. signature__________________________________

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VALUTAZIONE INIZIALE E GESTIONE IN CORSO DI INTERVENTO DI CASI DI FEBBRE (NON NOTIZIATA DA CENTRALE OPERATIVA) CHE POSSANO

RIPORTARE A CASI SOSPETTI / PROBABILI / CONFERMATI DI MALATTIA DA VIRUS EBOLA EVD - MVE

Il personale sanitario del mezzo di soccorso, al primo contatto con un paziente che presenta febbre/sintomi o storia di febbre nelle ultime 24 ore, deve effettuare:

 attenta anamnesi per l’eventuale soggiorno nelle aree affette da MVE nei 21 giorni precedenti l’esordio della febbre o di altre condizioni previste nel criterio epidemiologico, in modo da individuare tempestivamente i casi sospetti da sottoporre ad approfondimento diagnostico ed inviare al reparto di Malattie Infettive di riferimento.

 Valutazione del caso da parte del medico o infermiere dei mezzi di soccorso del servizio di emergenza 118, secondo scheda triage, ed eventuale conferma del caso sospetto / probabile o contatto e prima classificazione del relativo livello di rischio.

 Attivazione, tramite Centrale Operativa 118, della consulenza infettivologica per i casi valutati come sospetti / probabili e per i contatti.

PRESA IN CARICO DEL CASO DA PARTE DEL MEDICO INFETTIVOLOGO PER TUTTI I CASI DEFINITI SOSPETTI /

PROBABILI E/O CONTATTI

Il medico infettivologo contattato dagli operatori sanitari della Centrale Operativa 118 direttamente a seguito di intervista telefonica secondo scheda triage o come gestore di un mezzo in corso di intervento:

 Conferma le valutazioni relative alla classificazione di caso e/o contatto/i;

 Condivide l’iter diagnostico terapeutico successivo;

 Attiva qualora lo ritenga necessario la consulenza sul posto.

 Segnala il caso e/o del contatto alla Sanità Pubblica locale e al Seremi.

 Attiva il contatto con gli Ospedali di Riferimento Spallanzani di Roma o Sacco di Milano per consulenza clinico-diagnostica e/o l’eventuale trasferimento del paziente.

 Attiva un contatto diretto, o tramite Direzione Sanitaria, con il Seremi per la gestione dell’interfaccia regionale con il Ministero della Salute.

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PRECAUZIONI DA ADOTTARE DAL PERSONALE SANITARIO AL MOMENTO DELLA VALUTAZIONE INIZIALE IN CORSO DI INTERVENTO

(ATTIVAZIONE PRECAUZIONI MVE)

A.

IL PAZIENTE PRESENTA SOLO FEBBRE E NON HA NECESSITÀ IMMEDIATA DI ESSERE VISITATO:

 Non vi sono emergenze cliniche che richiedano un intervento immediato;

 Si tratta di raccogliere l’anamnesi per criterio decisionale;

 Il paziente va separato da altri eventuali soggetti;

 L’operatore effettuerà il colloquio mantenendosi ad una distanza di almeno un metro, evitando di toccare il paziente (cui viene fornita mascherina chirurgica);

 Non è necessaria l’adozione di dispositivi di protezione individuale (DPI). Si raccomanda, in ogni caso, di eseguire l’igiene delle mani al termine del colloquio.

B.

IL PAZIENTE PRESENTA FEBBRE + DIARREA, SANGUINAMENTO, VOMITO O TOSSE;;

 adottare le precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi il paragrafo “Utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale”)

 Il paziente va separato da altri eventuali soggetti;

 raccogliere l’anamnesi in accordo con il medico infettivologo contattato dalla Centrale Operativa 118.

C.

IL PAZIENTE HA NECESSITÀ DI PRESTAZIONI CLINICO-ASSISTENZIALI INDISPENSABILI E INDIFFERIBILI;

In accordo con il medico infettivologo contattato dalla Centrale Operativa le prestazioni dovranno essere effettuate avendo cura di:

 limitare al minimo indispensabile gli operatori di assistenza;

 prevedere, da parte di tutti gli operatori coinvolti, l’adozione delle precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi il paragrafo

“Utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale”).

 praticare manovre invasive indispensabili;

 Durante l’assistenza prediligere l’utilizzo di dispositivi e presidi monouso da smaltire successivamente come rifiuti a rischio infettivo.

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 Isolare, per quanto possibile, il paziente;

 qualora il paziente sia in gravi condizioni cliniche, che richiedono assistenza, ma possa essere mantenuto in attesa di trasporto ad uno dei centri clinici nazionali di riferimento, verrà attivata la procedura di trasferimento;

 qualora il paziente sia in gravi condizioni cliniche, che richiedono assistenza intensiva, e non sia trasportabile (o mantenuto in attesa di trasporto) ad uno dei centri clinici nazionali di riferimento, dovrà essere trasferito in Presidio Ospedaliero dotato di camera di isolamento;

D.

PRESA IN CARICO DEL CASO SOSPETTO

Se il paziente risponde alla definizione di caso sospetto, il personale sanitario dovrà seguire le seguenti raccomandazioni:

 fornire al paziente una mascherina chirurgica e invitarlo a lavarsi le mani con acqua e sapone o frizionarle con gel alcolico;

 informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto;

 disporre l’isolamento del paziente nel luogo in cui si trova al momento della segnalazione;

 contattare, tramite la Centrale Operativa 118, il medico infettivologo per le necessarie informazioni al Dipartimento di Sanità Pubblica territorialmente competente relative alla segnalazione di caso sospetto e per concordare l’identificazione e le modalità di presa in carico degli eventuali contatti.

 contattare, tramite la Centrale Operativa 118, il reparto di malattie infettive di riferimento per comunicare l’arrivo del paziente tramite MSA 118;

E.

TRASPORTO DEI CASI SOSPETTI AL REPARTO DI MALATTIE INFETTIVE Precauzioni nei confronti del paziente

 Prima di far salire il paziente in ambulanza, accertarsi che abbia indossato la mascherina chirurgica;

Igiene delle mani e DPI

 Tutti gli operatori addetti al trasporto del paziente devono eseguire la corretta igiene delle mani.

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 I DPI raccomandati sono quelli per la prevenzione della trasmissione da contatto e da droplets (vedi il paragrafo “Utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale”).

Decontaminazione del mezzo di trasporto

 Se durante il trasporto di un caso sospetto non vi è perdita di liquidi biologici (vomito, diarrea, sanguinamento) da parte del paziente, procedere alla pulizia e disinfezione secondo le normali procedure operative. Il tempo impiegato per le procedure di pulizia e disinfezione del mezzo è sufficiente anche per assicurare l’aerazione dello stesso.

 In presenza di contaminazione da liquidi biologici, il mezzo dovrà essere sottoposto a disinfezione secondo il ciclo a tre tempi (vedi il paragrafo

“Decontaminazione ambientale”).

F.

GESTIONEDICASICONFERMATIDIMALATTIADAVIRUSEBOLA

In merito alle misure da adottare in presenza di un caso confermato, si rimanda alle indicazioni presenti nelle Circolari Ministeriali relative alle “Febbri emorragiche virali:

raccomandazioni e indicazioni sul trasporto”, che indicano, per la gestione clinica dei casi, il ricovero presso l’INMI “L. Spallanzani” di Roma e presso l’Azienda Ospedaliera

“L. Sacco” di Milano.

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Figura 1 - Misure da adottare nelle diverse fasi del percorso assistenziale ad un paziente con malattia di Ebola sospetta o accertata.

Paziente con febbre >38°C o storia di febbre nelle ultime 24 ore che si rivolge ad una qualsiasi

articolazione del SSR

Solo febbre e non necessita di assistenza

Febbre + diarrea, sanguinamento,

vomito o tosse

Necessita di assistenza indifferibile

- Durante la raccolta dell’anamnesi, mantenere una distanza di 1 metro e non toccare il paziente

- Indossare i DPI raccomandati - Prestare l’assistenza necessaria - Raccogliere l’anamnesi per valutazione

caso

- Consultare l’infettivologo di riferimento

SE paziente con febbre >38°C o storia di febbre nelle ultime 24 ore che risponde al criterio epidemiologico (visita in area affetta o esposizione a

un caso nei precedenti 21 giorni)

- fornire al paziente una mascherina chirurgica e gel alcolico;

- disporre l’isolamento del paziente nel luogo in cui si trova al momento della segnalazione;

- informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto;

- mettersi in contatto telefonico con il reparto di malattie infettive di riferimento territoriale per comunicare l’arrivo del paziente;

- attivare il 118 per il trasferimento in sicurezza del paziente verso il reparto di malattie infettive;

1. contattare il Dipartimento di Sanità Pubblica territorialmente competente per segnalare il caso sospetto e concordare l’identificazione e le modalità di presa in carico dei contatti.

Trasporto del caso sospetto ( MSA 118)

- Accertarsi che il paziente indossi la mascherina

- Indossare i DPI raccomandati - Decontaminare il mezzo al termine

Ricovero del caso sospetto in struttura per Malattie Infettive di riferimento

- Prima valutazione clinica anche consultando l’INMI L. Spallanzani e l’AO L. Sacco - Segnalazione al Dipartimento di Sanità Pubblica

- Isolamento del paziente e adozione DPI raccomandati - Precauzioni di sicurezza nell‘esecuzione dei prelievi - Gestione dei campioni in laboratorio

- Invio campioni per la diagnosi MVE al laboratorio di riferimento regionale e a quello nazionale dell’INMI L. Spallanzani

Caso confermato

Trasferimento del paziente verso una delle strutture cliniche nazionali di riferimento (INMI L. Spallanzani di Roma e AO “L. Sacco” di Milano) applicando le indicazioni per il trasporto in alto biocontenimento.

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Allegato 1 - Principali precauzioni da considerare nell’assistenza ai pazienti con sospetta malattia da Ebola

Cosa Quando

Igiene delle mani

 Eseguire l’igiene delle mani con frizione alcolica o lavaggio con acqua e sapone nell’assistenza di tutti i pazienti: prima del contatto con il paziente, prima dell’esecuzione di una manovra sterile (in questo caso frizione alcolica o lavaggio antisettico), dopo il contatto con liquidi biologici, dopo il contatto con le superfici ambientali, dopo il contatto con il paziente.

NB. L’uso dei guanti non è sostitutivo dell’igiene delle mani, che deve sempre essere effettuata.

Per tutti i pazienti con sospetto di Ebola

Ambiente e attrezzature

 Nell’assistenza a pazienti con sospetta Ebola, è preferibile utilizzare attrezzature/dispositivi monouso o, se non possibile, dedicate. Tutte le attrezzature utilizzate su un paziente devono essere comunque ricondizionate prima dell’utilizzo su un successivo paziente (vedi dettagli nel testo).

 Le superfici ambientali devono essere decontaminate almeno una volta al giorno e in tutti i casi di effettiva necessità.

Nell’assistenza a pazienti con Ebola utilizzare disinfettanti attivi su virus (ipocloriti). In caso di spandimento di liquidi biologici adottare le procedure indicate di seguito nel testo.

Prevenzione degli incidenti da aghi e taglienti

 Utilizzare dispositivi di sicurezza per il prelievo di sangue

 Utilizzare sistemi a vuoto con provette infrangibili (Vacutainer)

 Eliminare i taglienti in modo sicuro negli appositi contenitori secondo le procedure aziendali



Camice impermeabile

 Indossare un camice impermeabile con maniche lunghe se:

o è possibile la contaminazione di cute e del camice nell’assistenza a un paziente con sospetta Ebola non ancora in isolamento (valutazione iniziale di un paziente che necessita di assistenza non differibile, trasporto del paziente)

o prima di entrare nella stanza di un paziente con sospetto di Ebola in isolamento ospedaliero in un reparto di Malattie Infettive.

 Presa in carico iniziale se il paziente necessita di assistenza indifferibile

 Durante il trasporto in ambulanza

 Durante il ricovero in MI

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Cosa Quando

Guanti

 Indossare i guanti se:

o si prevede un possibile contatto con secrezioni, escrezioni, cute lesa, mucose o superfici contaminate nell’assistenza a un paziente con sospetta Ebola non ancora in isolamento (valutazione iniziale di un paziente che necessita di assistenza non differibile, trasporto del paziente)

o prima di entrare nella stanza di un paziente con sospetto di Ebola in isolamento ospedaliero in un reparto di Malattie Infettive

 Durante il ricovero in MI Maschera e protezione degli occhi

 Indossare la mascherina chirurgica idrorepellente e protezione degli occhi (schermo facciale o occhiali EN 166) se:

o si anticipa un possibile contatto con secrezioni, escrezioni, cute lesa, mucose o superfici contaminate nell’assistenza a un paziente con sospetta Ebola non ancora in isolamento (valutazione iniziale di un paziente che necessita di assistenza non differibile, trasporto del paziente)

o prima di entrare nella stanza di un paziente con sospetto di Ebola in isolamento ospedaliero in un reparto di Malattie Infettive

Facciale Filtrante FFP2

 Indossare in modo corretto il facciale filtrante FFP2 se:

o si effettuano delle manovre che inducono la formazione di aerosol (es. somministrazione di farmaci con nebulizzazione, broncoscopia, bronco aspirazione, intubazione, ventilazione a pressione positiva) o il paziente presenta manifestazioni cliniche potenzialmente a rischio di generare aerosol (es. tosse).

NB. il Facciale Filtrante FFP2 non può essere indossato da chi ha la barba

 Nell’assistenza di pazienti con sospetto di Ebola quando si effettuano manovre che inducono la formazione di aerosol

Trasporto del paziente

Far indossare al paziente una mascherina chirurgica durante il trasporto

 Per tutti i pazienti con sospetto di Ebola Stanza singola

 Collocare il paziente in una stanza singola con la porta chiusa, con servizio dedicato

 Ridurre il numero di persone che hanno accesso alla stanza di isolamento

 Verificare che prima di entrare eseguano l’igiene delle mani, indossino i DPI raccomandati e che all’uscita rimuovano i DPI in modo corretto ed eseguano l’igiene delle mani

 In attesa del trasporto

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MISURE PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO DI TRASMISSIONE

L’OMS¹ fornisce le raccomandazioni di seguito riportate per la riduzione del rischio di contagio, nell’assistenza ad un paziente con MVE.

1. Rafforzare e applicare scrupolosamente le precauzioni standard nell’assistenza di tutti i pazienti, acuti e convalescenti.

2. Isolare i casi sospetti o accertati di MVE in una stanza singola, assicurando che l’accesso delle persone sia limitato a quello strettamente necessario e con attrezzature dedicate.

3. Limitare il personale coinvolto nel trattamento dei casi sospetti o accertati di MVE, impiegando esclusivamente personale dedicato, clinico e non clinico, nelle aree di assistenza dei pazienti con MVE.

4. Evitare l’accesso di visitatori alle aree di isolamento o consentirlo solo a quelli necessari per il benessere dei pazienti (ad esempio, i genitori dei casi pediatrici).

5. Assicurarsi che prima di entrare nella stanza di isolamento chiunque, personale e visitatori, eseguano una adeguata igiene delle mani e indossino i DPI appropriati (e che questi vengano rimossi in modo appropriato all’uscita dalla stanza).

6. Rafforzare le misure di sicurezza nella esecuzione di terapie e iniezioni e prelievi e nella gestione degli strumenti.

7. Garantire la pulizia regolare e rigorosa dell’ambiente, la decontaminazione delle superfici e delle attrezzature, la gestione della biancheria sporca e dei rifiuti.

8. Assicurare la lavorazione in sicurezza dei campioni di laboratorio provenienti da casi sospetti o accertati di MVE.

9. Assicurare la gestione sicura delle salme di pazienti con MVE sospetta o confermata.

10. Valutare tempestivamente, assistere con i DPI appropriati al rischio di esposizione e, se necessario, isolare gli operatori sanitari o qualsiasi persona esposta a sangue o altri liquidi biologici di persone con MVE sospetta o confermata.

LEPRECAUZIONIDIISOLAMENTO

 In tutti i pazienti, anche in quelli con sospetta infezione da virus Ebola, devono essere adottate le “precauzioni standard” (igiene delle mani e utilizzo di DPI quando si eseguono manovre che possono comportare il contatto con liquidi biologici, eseguire la corretta decontaminazione ambientale e la decontaminazione delle attrezzature tra un paziente e l’altro).

 In aggiunta a queste, nell’assistenza a pazienti con sospetto di Ebola, durante il trasporto e in ospedale, bisogna adottare le “precauzioni da contatto”, che prevedono l’isolamento in stanza singola e l’utilizzo di guanti e camice ogni volta che si entra nella stanza e le “precauzioni da droplets” che prevedono la protezione delle vie aree e delle mucose congiuntivali (mascherina chirurgica e visiera o occhiali).

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IGIENE DELLE MANI

L’igiene delle mani assieme al corretto uso dei DPI è la principale misura di prevenzione. L’igiene delle mani deve essere effettuata durante le attività clinico assistenziali secondo le raccomandazioni aziendali ed in particolare:

 prima di indossare i DPI ed entrare nelle aree di isolamento,

 prima di qualsiasi procedura pulita/asettica sul paziente,

 dopo ogni attività potenzialmente a rischio di esposizione con liquidi biologici, secrezioni o sangue del caso sospetto o confermato,

 dopo aver toccato apparati, superfici o oggetti nelle vicinanze del paziente,

 dopo aver rimosso i DPI al momento di lasciare le stanze di assistenza.

L’igiene delle mani deve essere eseguita nelle stanze di isolamento ogni volta che si presenti una delle evenienze indicate precedentemente, procedendo ogni volta alla sostituzione dei guanti.

Per l’igiene delle mani utilizzare la frizione con prodotti idroalcolici oppure il lavaggio con acqua e sapone. Eseguire sempre il lavaggio con acqua e sapone se le mani sono macroscopicamente sporche.

UTILIZZO DEI DISPOSITIVI DI P^ROTEZIONEI^NDIVIDUALE

In tutte le attività clinico assistenziali di presa in carico iniziale se il paziente necessita di assistenza indifferibile, durante il trasporto in ambulanza, durante il ricovero, il personale sanitario dovrà indossare i seguenti DPI per assicurare la prevenzione della trasmissione da contatto e da droplets, con la sequenza indicata:

 Camice impermeabile

 Mascherina Chirurgica idrorepellente

 Protezione per gli occhi (occhiali EN166 o schermo facciale)

 Guanti (non sterili).

Qualora si effettuino delle attività clinico assistenziali con un elevato rischio di contaminazione (es. paziente con diarrea, vomito, sanguinamenti e/o in ambiente contaminato in modo significativo) è opportuno utilizzare il doppio paio di guanti, il copricapo e i calzari.

I guanti vanno cambiati quando presentano o si sospettano danneggiamenti o rotture.

Igienizzare sempre le mani prima di indossare un nuovo paio di guanti.

Evitare per quanto possibile qualsiasi procedura che possa generare aerosol. Se è necessario effettuare interventi che possano generare aerosol, quali ad esempio somministrazione di farmaci con nebulizzazione, broncoscopia, bronco aspirazione, intubazione, ventilazione a pressione positiva, il personale sanitario dovrà indossare un facciale filtrante FFP2 (FFP3 nei casi probabili o confermati) a protezione delle vie respiratorie.

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RIMOZIONE DEI DISPOSTIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE

Le esperienze pregresse in sanità pubblica, collegate ad eventi epidemici, hanno messo in evidenza come uno dei fattori critici per il controllo della esposizione del personale sanitario sia la corretta gestione dei Dispositivi di Protezione Individuali, ed in particolare la loro corretta rimozione.

I DPI vanno rimossi secondo una sequenza predefinita e in grado di ridurre il rischio di contaminazione dell’operatore. Di seguito viene riportata una possibile sequenza, in accordo anche con quanto recentemente raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità:

 Rimuovere i calzari (se presenti)

 Rimuovere i guanti arrotolandoli dal polso, avendo attenzione a non toccare la cute

 Rimuovere il camice avvolgendolo dall’interno all’esterno

 Igiene accurata delle mani

 Se si indossa un copricapo rimuoverlo procedendo dalla parte posteriore del capo

 Rimuovere la protezione per gli occhi procedendo dalla parte posteriore del capo

 Rimuovere la mascherina o il facciale filtrante procedendo dalla parte posteriore del capo utilizzando le stringhe o gli elastici di tenuta

 Igiene accurata delle mani.

I Dispostivi di protezione usa e getta vanno smaltiti negli appositi contenitori per rifiuti infetti secondo le raccomandazioni aziendali. I Dispositivi riutilizzabili (in questo caso quelli per la protezione degli occhi) vanno decontaminati secondo le procedure aziendali specifiche.

DECONTAMINAZIONE AMBIENTALE

 Il virus Ebola è sensibile ad una vasta gamma di disinfettanti per uso ospedaliero utilizzati per la disinfezione di superfici resistenti, non-porose. Tutti i disinfettanti attivi su virus con envelope (es. virus influenzale) sono attivi sul virus Ebola. Per maggiore precauzione si richiede di usare i disinfettanti attivi anche su virus senza envelope (es. norovirus, rotavirus, adenovirus, poliovirus) che sono più resistenti ai disinfettanti. Il virus è inoltre sensibile alla inattivazione da parte della luce ultravioletta e all’essicamento; il virus Ebola può sopravvivere anche molte ore in presenza di materiale organico.

 Le superfici ambientali devono essere decontaminate giornalmente.

Nell’assistenza a pazienti con Ebola utilizzare ipocloriti in soluzione corrispondente a 1000 ppm.

 Per il trattamento delle attrezzature privilegiare l’utilizzo di prodotti a base di cloro; ove non possibile (es. incompatibilità dell’attrezzatura con il cloro)

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prediligere, tra i prodotti autorizzati dalla ditta produttrice, l’utilizzo di prodotti di documentata efficacia nei confronti di questa classe di virus.

 Qualora il paziente vomiti, tossisca o abbia perdita di altri liquidi biologici l’area interessata dovrà essere sottoposta a disinfezione secondo il ciclo a tre tempi (1- Disinfezione/decontaminazione dei fluidi, 2- pulizia/detersione, 3- disinfezione delle superfici e dei materiali venuti a contatto con i fluidi). Per la decontaminazione di spandimenti di sangue e altri liquidi biologici è da preferire un disinfettante a base di cloro prima di procedere alla detersione: a) piccole macchie di sangue o di piccole perdite: prima della detersione procedere alla decontaminazione con soluzione di ipoclorito 500- 1000 ppm di cloro disponibile (contatto di due minuti prima di pulire con pannetti monouso da smaltire nei contenitori per rifiuti a rischio infettivo); b) versamenti più grandi: prima della detersione procedere alla solidificazione con prodotto ad alto potere assorbente a base di cloro (10.000 ppm di cloro disponibile), da smaltire nei contenitori per rifiuti a rischio infettivo. Dopo la detersione, effettuare una disinfezione finale con una soluzione di ipoclorito 1000 ppm. E’ opportuno disporre di soluzione di ipoclorito 500/1000 ppm preparata quotidianamente.

SMALTIMENTO DEI RIFIUTI

 Gli effetti letterecci riutilizzabili (cuscini, materassi) devono essere trasportati al centro deputato al trattamento con modalità dedicate e sicure (doppio sacco e contenitore dedicato) e successivamente trattati con cloro derivati;

 tutto il materiale monouso venuto a contatto con il paziente deve essere imballato tal quale nell’area di produzione del rifiuto come rifiuto a rischio infettivo: sacco in plastica o contenitore per rifiuti taglienti e pungenti, chiuso all'interno di un contenitore rigido a tenuta di liquidi. Tale contenitore esterno dedicato potrà essere portato fuori dalla stanza solo previa chiusura ermetica e decontaminazione esterna con cloro derivati;

 tutto il materiale biologico eliminato dal paziente (es. feci e urine) deve essere solidificato, nel relativo contenitore di raccolta (es. padelle, pappagalli, catini monouso) con un prodotto ad alto potere assorbente a base di cloro (10.000 ppm di cloro disponibile) e smaltito nei contenitori per rifiuti a rischio infettivo di cui al punto precedente;

 i contenitori dei rifiuti non devono essere riaperti né riutilizzati.

Uno schema delle soprariportate indicazione è esemplificato nell’Allegato 1

“Principali precauzioni da considerare nell’assistenza ai pazienti con sospetta malattia da Ebola”.

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DEFINIZIONE DI CONTATTO E MISURE DA ADOTTARE

Premesso che:

 durante il periodo di incubazione le persone non sono considerate a rischio di trasmettere l’infezione;

 il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a manifestare sintomi; la probabilità di trasmissione del virus cambia nel corso della malattia con l’evolversi delle manifestazioni cliniche, per cui all’inizio, quando è presente solo febbre in assenza di vomito o diarrea o di manifestazioni emorragiche, il rischio di trasmissione è basso,

 nelle fasi tardive, quanto compaiono manifestazioni emorragiche, il rischio è significativamente più elevato, e rimane molto elevato anche dopo la morte, si riportano di seguito le definizioni di “contatto”.

A. CRITERI PER LA DEFINIZIONE DI CONTATTO

Si definisce “contatto” una persona asintomatica che sia stata esposta, negli ultimi 21 giorni, a un caso sospetto, probabile o confermato o ai suoi liquidi biologici/tessuti nel periodo successivo alla comparsa dei sintomi.

Per i contatti si identificano tre livelli di rischio:

 Contatti a basso rischio (“contatti casuali” ai sensi della Circolare Ministero della Salute 16/10/2006).

Persone che hanno condiviso spazi confinati (come aver viaggiato con lo stesso mezzo di trasporto, avere soggiornato nello stesso albergo, ecc) con il caso, senza contatto diretto con sangue o materiali biologici. A questa categoria appartiene il personale sanitario che ha gestito un caso adeguatamente protetto o ha manipolato campioni biologici con le adeguate protezioni.

 Contatti a rischio intermedio (“contatti stretti”)

Si considerano contatti a medio rischio i conviventi; coloro che hanno assistito un caso probabile o confermato, o lo hanno toccato senza venire a contatto visibile con fluidi corporei, o ne hanno toccato gli abiti, o hanno manipolato campioni biologici, senza le dovute protezioni.

 Contatti a rischio elevato (“contatti stretti ad alto rischio”)

Coloro che hanno avuto esposizione diretta di cute (anche integra) o mucose a materiali biologici del paziente, ad esempio a sangue, vomito, secrezioni respiratorie, feci, urine; contatto viso a viso, rapporto sessuale, punture o altre ferite penetranti con materiale potenzialmente contaminato, manipolazione o ricomposizione della salma senza adeguata protezione.

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B. SORVEGLIANZA DEI CONTATTI

Il Dipartimento di Sanità Pubblica, in collaborazione con il medico che ha effettuato la segnalazione, effettua tempestivamente l’indagine epidemiologica e identifica i contatti del caso.

Le misure nei confronti dei contatti mirano a:

 identificare precocemente l’eventuale insorgenza di sintomi compatibili con MVE;

 informare la persona sui comportamenti da tenere per evitare l’eventuale esposizione a contagio di altre persone.

Misure informative generali per tutte le categorie di contatti:

 la specifica condizione di rischio;

 i sintomi di esordio della malattia;

 le modalità di trasmissione, mettendo in evidenza la necessità di evitare assolutamente il contatto diretto o indiretto di altre persone con il sangue, ad esempio tramite l’uso in comune di strumenti per l’igiene personale o il soccorso per piccole ferite;

 l’opportunità di evitare farmaci che possano mascherare l’insorgenza di febbre.

Contatti a basso rischio: nessuna misura aggiuntiva.

Contatti a rischio intermedio:

 quarantena, possibilmente domiciliare. Per opportunità di monitoraggio, il paziente non deve uscire anche se asintomatico; è compito della Sanità Pubblica valutare particolari necessità garantendo il supporto necessario;

 automisurazione (se possibile) della temperatura ogni 12 ore;

 sorveglianza sanitaria attiva telefonica da parte degli operatori del DSP per monitorare temperatura ed eventuale insorgenza di altri sintomi;

 se compare febbre >38°C o altri sintomi, come da definizione di caso, entro il periodo di quarantena, il contatto viene riclassificato come “caso sospetto” e devono essere messe in atto le relative misure.

 La quarantena domiciliare può essere considerata realizzabile anche in presenza di più persone contemporaneamente (ad es. un nucleo familiare), tenuto conto del basso rischio di contagiosità nelle prime fasi

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della malattia. I componenti adulti del nucleo familiare dovranno essere istruiti su iniziali misure più restrittive di isolamento a livello domiciliare, da adottare in caso di comparsa di sintomi in uno o più di loro. In tal caso essi dovranno darne immediata comunicazione telefonica al DSP, che si attiverà per il loro trasporto ed trattamento presso la struttura di riferimento.

 Per i contatti in quarantena domiciliare la sorveglianza è a carico del DSP.

Contatti a rischio elevato:

 quarantena in regime di ricovero ospedaliero, nella struttura infettivologica di riferimento per MVE;

 sorveglianza sanitaria con misurazione della temperatura ogni 12 ore;

 in caso insorga febbre o qualsiasi sintomo, il paziente dovrà essere isolato secondo le precauzioni raccomandate per i casi probabili.;

 La quarantena e la sorveglianza sanitaria adottate per i contatti a rischio intermedio o elevato vengono interrotte dopo 21 giorni dall’ultima esposizione a rischio, o anticipatamente se si tratta di un contatto di caso sospetto che venga declassato a “non caso”, a seguito di esclusione dell’infezione da Ebola mediante test di laboratorio.

Segnalazioni senza accesso diretto ai servizi di emergenza

I materiali informativi predisposti dal Ministero della Salute e distribuiti negli aeroporti internazionali raccomandano ai soggetti con sintomi indicativi di infezione e di ritorno dai paesi con epidemia in atto di rivolgersi al proprio medico curante o alla ASL di residenza.

Non può escludersi, quindi, l’eventualità che casi o contatti i vengano segnalati tramite i medici curanti quando ancora si trovano al proprio domicilio.

In questo caso è opportuno che le procedure di identificazione e classificazione del sospetto avvengano senza far accedere il paziente ai servizi di emergenza.

Per questo è già stato raccomandato alle ASL di fornire ai curanti istruzioni sul comportamento da tenere oltre a un punto di riferimento cui rivolgersi in caso di dubbio e per eventuali informazioni.

Soggetti asintomatici provenienti da zona epidemica

Definizione: persone asintomatiche che hanno lasciato la zona epidemica (secondo l'OMS) da meno di 21 giorni e che riferiscono di non aver avuto alcun tipo di contatto con casi sospetti, probabili o accertati o con contatti di MVE negli ultimi 21 giorni.

Misure di controllo: non è indicata nessuna misura particolare di sorveglianza,

Le Direzioni sanitarie delle ASL sono incaricate di verificare la disponibilità locale delle strutture per l’eventuale sorveglianza sanitaria in regime di ricovero.

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Tab 1. Classificazione dei casi

Criterio clinico Criterio epidemiologico Laboratorio Caso

Sospetto S1

Almeno 2 sintomi Soggiorno in area epidemica nei precedenti 21 gg o contatto con caso confermato o

probabile nei precedenti 21 gg Caso

Sospetto S2

1 sintomo (inclusa febbre)

Soggiorno in area epidemica nei precedenti 21 gg o contatto con caso confermato o probabile nei precedenti 21 gg con Alto rischio* di esposizione

Caso Probabile

Almeno 2 sintomi Soggiorno in area epidemica nei precedenti 21 gg o contatto con caso confermato o probabile nei precedenti 21 gg con Alto rischio* di esposizione

Caso

Confermato

Conferma di laboratorio

*Alto Rischio di esposizione

 Contatto faccia a faccia (ad esempio, a meno di 1 metro di distanza) senza indossare appropriati dispositivi di protezione individuale (inclusi quelli per la protezione oculare) con un paziente che presenti tosse, vomito, emorragia, o diarrea. Contatto sessuale non protetto con una persona precedentemente ammalata, fino a tre mesi dopo la guarigione;

 contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un caso probabile o confermato;

 esposizione della cute (ad esempio, per puntura accidentale) o delle mucose a sangue, altri liquidi biologici, campioni di tessuto o di laboratorio di un caso probabile o confermato;

 partecipazione a riti funerari con esposizione diretta alla salma nelle aree geografiche (o proveniente dalle aree geografiche) affette, senza appropriati dispositivi di protezione individuale;

 contatto diretto con carne di animali selvatici (“bushmeat”) quali pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o proveniente dalle zone) affette.

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SSiittii ddii iinnffoorrmmaazziioonnee::

Informazioni costantemente aggiornate sull’andamento dell’epidemia sono consultabili sui siti

dell’OMS: (http://www.who.int/csr/disease/ebola/en/ )

dell’ECDC:(http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/Page s/index.aspx )

Aggiornamenti epidemiologici in italiano sono consultabili sul sito del Ministero della Salute:

http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_3_4.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p

=avvisi&tipo=eventiEpidemici

Ulteriori informazioni e aggiornamenti sulla valutazione del rischio sono consultabili sul sito dell’ECDC.

http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/Pages/index.aspx Ulteriori informazioni sul rischio per i viaggiatori sono consultabili sui siti

 OMS (http://www.who.int/ith/updates/20140421/en/)

 ECDC

(http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/information- travellers/Pages/information-travellers.aspx ) anche in italiano

 Ministero della Salute, Circolare ministeriale e Informazioni per i viaggiatori (http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notiz ie&p=dalministero&id=1699)