ALL’AGENZIA TERRITORIALE PER LA CASA DEL PIEMONTE CENTRALE Oggetto: Affidamento in economia tramite procedura negoziata del servizio di apertura forzata degli
accessi, rimozione e sostituzione delle serrature in immobili di proprietà o gestiti da A.T.C.
del Piemonte Centrale
Il sottoscritto ... . Nato a ... il ...
In qualità di ... (titolare, legale rappresentante, procuratore) dell’impresa ...
domicilio eletto ...
Telefono: ... Fax: ...
Indirizzo PEC (posta elettronica certificata): ...
Indirizzo posta elettronica: ...
fa istanza per l’ammissione alla procedura negoziata indicata in oggetto. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R 445/2000, consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità comporta l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso d.P.R.
445/2000
DICHIARA
a) di partecipare alla gara indicata in oggetto in qualità di:
(barrare la casella prescelta a.1) oppure a.2) oppure a.3) oppure a.4) oppure a.5) oppure a.6) oppure a.7) a.1)
impresa individuale, anche artigiana, società commerciale, società cooperativa di cuiall’art. 34, c.1. lett. a) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i oppure
a.2)
consorzio di cui all’art. 34, c. 1, lett. b) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.oppure
a.3)
consorzio stabile di cui all’art. 34, c. 1, lett. c) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.oppure
a.4)
raggruppamento temporaneo di imprese di cui all’art. 34, c. 1, lett. d) del D.Lgs.163/06 e s.m.i. di tipo orizzontale oppure
a.5)
consorzio ordinario di cui all’art. 34, c. 1, lett. e) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.oppure
a.6)
GEIE di cui all’art. 34, c. 1, lett. f) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.oppure
a.7)
operatore economico di cui all’art. 34, c. 1, lett. f-bis) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.(solo per i raggruppamenti temporanei di imprese e i consorzi di cui all'art. 34 comma 1 lettere d), e) ed f) del Codice non ancora costituiti)
Il raggruppamento è così costituito:
CAPOGRUPPO
Denominazione ragione sociale Sede legale % esecuzione servizio
MANDANTI
Denominazione ragione sociale sede legale % esecuzione servizio
e che in caso di aggiudicazione si uniformerà alla disciplina dell'art. 37 del Codice e sarà conferito mandato speciale con rappresentanza e funzioni di Capogruppo all'impresa sopra indicata
N.B. La mandataria deve possedere i requisiti ed eseguire le prestazioni in misura maggioritaria. La/e mandante/i deve/ono possedere i requisiti ed eseguire le prestazioni nella misura minima del 20%. Il totale delle percentuali di esecuzione del servizio deve raggiungere il 100%
b) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di ...
(o iscrizione equivalente in base alla legislazione di altro stato aderente alla UE se impresa non italiana) come segue:
codice fiscale o partita IVA ...
denominazione ...
natura giuridica ...
sede legale in...
oggetto attività ...
...
...
che titolare dell’impresa (nel caso di impresa individuale) è il Sigg.:
Soci accomandatari (nel caso di Sas) sono i Sigg:
Soci (nel caso di Snc) sono i Sigg.:
Amministratori muniti di rappresentanza (nel caso di società di capitali, cooperative, consorzi) sono i Sigg.:
Cognome/Nome ... nato a ... il...
Cognome/Nome ... nato a ... il...
In caso di società di capitali o consorzi barrare la casella prescelta completandola con i dati richiesti, se interessati:
il socio unico persona fisica è il sig.:
Cognome/Nome ... nato a ... il...
Oppure
di avere un numero di soci inferiore a quattro, e che il socio di maggioranza è il sig.:
1. Cognome/Nome ... nato a ... il...
Percentuale di partecipazioni societarie possedute ...
2.. Cognome/Nome ... nato a ... il...
Percentuale di partecipazioni societarie possedute ...
N.B. nel caso di società con due soli soci in possesso, ciascuno del 50% della partecipazione societaria devono essere indicati entrambi i soci, nel caso di tre soci deve essere indicato il solo socio partecipante al 50%
c) che, per quanto a propria conoscenza, nei confronti delle persone indicate al precedente punto b) (titolare, in caso di impresa individuale, ciascun socio in caso di società in nome collettivo, ciascun socio accomandatario in caso di società in accomandita semplice, ciascun amministratore munito di poteri di rappresentanza, il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza o i soci al 50% in caso di società con meno di quattro soci (in caso di società di capitale o consorzio)) non sono pendenti procedimenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 legge 1423/1956 (ora art. 6 D.Lgs. 159/2011) o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 575/1965 (ora art. 67 del D.Lgs. 159/2011), e non sussiste la causa di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lett. m-ter, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
d) che, per quanto a propria conoscenza, nei confronti delle persone indicate al precedente punto b) (titolare, in caso di impresa individuale, ciascun socio in caso di società in nome collettivo, ciascun socio accomandatario in caso di società in accomandita semplice, ciascun amministratore munito di poteri di rappresentanza, il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza o i soci al 50% in caso di società con meno di quattro soci (in caso di società di capitale o consorzio)) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale oppure condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; (N.B. In caso sia stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. allegare dichiarazione sostitutiva di certificazione con i dati delle medesime. Il concorrente non è tenuto a dichiarare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima);
e) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 186 bis del regio decreto 16 marzo 1942 n. 267, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
f) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della L. 55/1990;
g) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
h) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante,
i) che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito,
j) che nell’anno antecedente la data della lettera d’invito non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
k) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
l) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.
c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del d.lgs. 9 aprile 2008, n.
81 (art. 38, comma 1, lett. m), del Codice), e di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n.
165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per conto delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto);
m) di essere in regola con la disciplina generale delle assunzioni obbligatorie (legge n. 68/99 e s.m.i.);
(Barrare la casella prescelta n.1) oppure n.2) oppure n. 3) completandola con i dati richiesti n) che nell’anno antecedente la data della lettera d’invito:
n.1)
non è stata sostituita la figura del titolare in caso di impresa individuale, dei soci in caso di società in nome collettivo, dei soci accomandatari in caso di società in accomandita semplice, dell’amministratore munito di poteri di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza o dei soci al 50% in caso di società con meno di quattro soci (in caso di società di capitale o consorzio)socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci in caso di altro tipo di società o consorzio
n.2)
è stata sostituita la/e figura/e del:Qualifica……….Cognome/Nome... nato a ... il...
Qualifica……….Cognome/Nome... nato a ... il...
e nei confronti dello/gli stesso/i non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale oppure condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1, direttiva CE 2004/18
oppure
n.3)
è stata sostituita la/e figura/e del:Qualifica……….Cognome/Nome... nato a ... il...
Qualifica……….Cognome/Nome... nato a ... il...
e nei confronti dello/gli stesso/i è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale oppure condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 e vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;
o) (barrare la casella prescelta o.1) oppure o.2) oppure o.3)
o.1)
di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;oppure
o.2)
di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all’impresa concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;oppure
o.3)
di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all’impresa concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;p) che l’impresa si obbliga, nell’esecuzione del servizio, ad applicare integralmente nei confronti dei lavoratori dipendenti, e se cooperative anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi nazionali di lavoro e dagli accordi integrativi locali ancorché scaduti applicabili alla categoria e nella località in cui si svolge il servizio, e a rispettare le norme e le procedure previste dalle leggi e normative vigenti;
q) di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato da A.T.C. con delibera n. 60 del 3 giugno 2014 e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, e il codice di comportamento dei dipendenti pubblici di cui al d.P.R. 62/2013, pena la risoluzione del contratto.
r) di aver preso visione di tutte le clausole della lettera d’invito, del capitolato speciale d’appalto e dei relativi allegati, e di accettarle integralmente;
s) di aver tenuto conto, nel redigere l’offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori;
t) di avere nel complesso preso conoscenza della natura del servizio, di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare pertanto remunerativa l'offerta economica presentata;
u) di aver realizzato, negli ultimi tre esercizi documentabili, un fatturato globale di impresa di importo complessivo non inferiore a Euro 80.000,00, IVA esclusa;
v) che nell’ultimo triennio documentabile l’impresa ha prestato, a favore di enti pubblici o di privati, i seguenti principali servizi analoghi a quelli oggetto della presente gara per un importo complessivo non inferiore a € 20.000,00 (IVA esclusa), e di impegnarsi a produrre, con le modalità indicate nella lettera d’invito, i relativi certificati attestanti la buona esecuzione rilasciati dai committenti pubblici e/o privati;
Committente Oggetto Data Importo
Euro
Euro
Euro
w) che l’impresa:
(solo per le imprese che intendono usufruire della riduzione al 50% della cauzione provvisoria)
è in possesso della certificazione di qualità di cui all’art. 75, comma 7, del Codice in corso di validità rilasciata da soggetti accreditati come segue:- denominazione soggetto accreditato che ha rilasciato la certificazione: ...
- ...
- data di rilascio ...
- data di scadenza ...
x) Solo per i consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i x.1) che il consorzio concorre per i seguenti consorziati:
...
...
Qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio quest'ultimo dovrà indicare, pena esclusione, l'impresa/e che eseguirà il servizio.
x.2) i legali rappresentanti dei soggetti consorziati individuati al precedente punto x.1) dovranno presentare, pena esclusione del consorzio stesso, le dichiarazioni di cui alla lettere b), c), d), e), f), g), h), i), j), k), l), m), n), o), p), q) del presente modello di istanza di ammissione con allegato copia di valido documento di identità del sottoscrittore;
y) (eventuale) di voler subappaltare la seguente parte del servizio: (max 30% dell’importo complessivo del contratto)
……….
……….
z) di autorizzare l’invio delle comunicazioni inerenti la presente procedura di gara al domicilio eletto ovvero al n. fax/indirizzo di PEC/indirizzo di posta elettronica non certificata sopra indicato;
Data...
...
(Firma per esteso del dichiarante)
Allegare copia fotostatica di un valido documento d’identità del dichiarante Istruzioni e norme per la compilazione
1) La dichiarazione va correttamente compilata in ogni sua parte.
2) Se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati è possibile allegare fogli aggiuntivi;
4) Barrare alle lettere a), b), n), o) la casella prescelta, eventualmente completandola con i dati richiesti;
5) Barrare la lettera w) se interessati
6) Qualora insorgessero dubbi circa la compilazione si invita a telefonare ai nn. Tel.
011/3130423/400/429
