Terapia antibiotica empirica iniziale per gli adulti

Terapia antibiotica

empirica iniziale per gli adulti

A cura del teAm AziendAle USl toScAnA centro SUllA StewArdShip AntibioticA in base al documento del dipartimento delle Specialistiche mediche e in accordo con le linee di indirizzo del documento regionale sulla sepsi Raccomandazioni sintetiche

La terapia antibiotica empirica deve basarsi su principi di appropriatezza e sostenibilità ecologica ed economica

di seguito riportiamo i principali elementi su cui basarsi

• Prima di iniziare la terapia antibiotica valutare attentamente i criteri di infezione batterica in atto e l’indicazione al trattamento.

• Per la scelta delle molecole di antibiotico da impiegare, considerare:

1. la sede d’infezione e i presunti patogeni responsabili*

2. la gravità dell’infezione; in particolare valutare i criteri indicativi di sepsi/shock settico **

3. i fattori di rischio per infezione da patogeni antibiotico multi-resistenti (mdr) agli antibiotici*** oppure uno stato di colonizzazione da patogeni mdr.

4. l’epidemiologia locale della antibiotico-resistenza (variabile da ospedale ad ospedale), che può essere valutata con i periodici report aziendali

5. le caratteristiche di farmacocinetica, farmacodinamica e di costo dei singoli antibiotici

6. l’elevato impatto sulla diffusione di antibiotico-resistenza delle seguenti classi di antimicrobici: carbapenemi, cefalosporine di iii generazione e fluorochinoloni. l’uso di questi antibiotici deve essere evitato quando siano disponibili alternative adeguate

*la sede d’infezione condiziona la scelta terapeutica poiché i diversi siti corporei sono generalmente interessati da uno specifico spettro di patogeni. inoltre, molecole antibiotiche diverse si concentrano in maniera differente nei diversi organi e tessuti e dovranno pertanto essere selezionate anche in base a tale proprietà.

**i pazienti con infezioni gravi (sepsi o shock settico) presentano un rischio di mortalità elevato in assenza di una terapia antibiotica appropriata e tempestiva; questi soggetti beneficeranno pertanto della somministrazione molto rapida di un regime antibiotico ad ampio spettro. nei pazienti non critici, la terapia antibiotica potrà avere uno spettro meno ampio e un timing meno stringente.

*** i principali fattori di rischio per infezione da microrganismi antibiotico-resistenti sono:

terapia antibiotica negli ultimi 90 giorni, ospedalizzazione negli ultimi 90 giorni, infezione ospedaliera, immunosoppressione, presenza di device medicali.

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• Timing della terapia antibiotica empirica. inizio entro 1 ora nei pazienti con sepsi/shock settico, come da indicazioni della Surviving Sepsis campaign (2016); nei pazienti non settici è accettabile un tempo relativamente più lungo, tale da consentire una migliore definizione diagnostica della sospetta infezione.

• Campionamento microbiologico. la somministrazione della terapia antibiotica deve essere preceduta dalla raccolta di idonei campioni per esame colturale, da raccogliere indipendentemente dal picco febbrile..

• Rivalutazione e adeguamento della terapia antibiotica. dopo 48-72 ore la terapia antibiotica deve essere rivalutata alla luce dei risultati microbiologici e dell’evoluzione clinica del malato. Quando possibile, sono indicati il restringimento dello spettro di azione antimicrobica (de-escalation) ed il passaggio da terapia ev a terapia orale.

• Durata della terapia. la durata della terapia è legata allo specifico contesto clinico. per le comuni infezioni non complicate riscontrate in ambiente ospedaliero è mediamente di 5 – 7 giorni. nei pazienti affetti da sepsi o polmonite, il dosaggio seriato della procalcitonina può essere di ausilio.

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INFEZIONI DELLE VIE URINARIE I s CEL TA II s CEL TA B AT TERIURIA A sINT O m ATIC A

la crescita di batteri su urine in individui asintomatici è comune, e corrisponde a una colonizzazione da organismi commensali. non trattare, a meno che il/la paziente: (1) sia in gravidanza, (2) debba essere sottoposto a procedura urologica

CI sTITE A CUT A NON C O m PLIC AT A

FOsFOmICINA TROmETAmOLO 3 g per os alla sera per 1-2 giorni

o NITROFURANTOINA 50-100 mg ogni 6h per os per 3-5 giorni

COTRImOssAZOLO (160/800 mg) 1 cp ogni 12 per os per 3 giorni

o Am

OxICILLINA/CLAVULANATO 1 g ogni 8h per os per 3-5 giorni

CI sTITE A CUT A CO m PLIC AT A

AmOxICILLINA/CLAVULANATO 1,2-2,2 g ogni 8h ev

o PIPER ACILLINA/TAZOBACTAm 4,5 g ogni 8h ev (se fattori di rischio per mdr)

o Am

IkACINA 15 mg/kg ev in monosomministrazione giornaliera (se fattori di rischio per mdr)

COTRImOssAZOLO (160/800 mg) 1 cp ogni 8-12h per os

o FOsFOmICINA trometamolo 3 g per os alla sera per 3 giorni PIPERACILLINA/TAZOBACTAm 4,5 g ogni 8h ev

PIEL ONEFRITE A CUT A

+ Am

IkACINA 15 mg/kg ev o gENTAmICINA 3-5 mk/kg ev in monosomministrazione giornaliera (se fattori di rischio per mdr)

+ VANC OmICINA 1 g ev ogni 12h o LINEZOLID 600 mg ogni 12h (se presente isolamento precedente di enterococco faecium)

mEROPENEm 1 g ev ogni 8h (se fattori di rischio per mdr)

+ VANC

OmICINA 1 g ev ogni 12h o LINEZOLID 600 mg ogni 12h (se presente isolamento precedente di enterococco faecium)

sEP sI /s h OC k sE TTIC O

PIPERACILLINA/TAZOBACTAm 4,5 g ogni 6h ev

+ Am

IkACINA 15 mg/kg ev o gENTAmICINA 3-5 mk/kg ev in monosomministrazione

+ VANC OmICINA 1 g ev ogni 12h o LINEZOLID 600 mg ogni 12h (se presente isolamento precedente di enterococco faecium) mEROPENEm 1-2 g ev ogni 8h (shock settico o fattori di rischio per mdr)

+ Am

IkACINA 15 mg/kg ev in monosomministrazione giornaliera

+ VANC OmICINA 1 g ev ogni 12h o LINEZOLID 600 mg ogni 12h (se presente isolamento precedente di enterococco faecium)

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INFEZIONI DELL A CUTE E DEI TE ss UTI m OLLI INFEZION E ATB I sCEL TA ATB II s CEL TA NON PUR U LENT A CELL ULITE /E RI sIPEL A lie ve

in assenza di segni sistemiciAmOxICILLINA/CLAVULANATO 1g per os ogni 8hCOTRImOssAZOLO (160/800 mg) 1cp per os ogni 12h

mo der ata

AmOxICILLINA/CLAVULANATO 2.2g ev ogni 8hCEFAZOLINA 1-2 g ev ogni 8h

o CLINDAmICINA 600/900 mg ev ogni 8h

gr ave

Sepsi/shock settico, segni clinici di infezione dei tessuti profondi, immunocompromissione

VANCOmICINA 1 g ev ogni 12h

+ CLIND

AmICINA 900 mg ev ogni 8h per 48-72 ore

+ PIPER

ACILLINA/TAZOBACTAm 4.5g ev ogni 6-8h

o LINEZ

OLID 600 mg ogni 12 h

+ PIPER

ACILLINA/TAZOBACTAm 4.5g ev ogni 6-8h

DAPTOmICINA 6-10 mg/kg ev ogni 24h

+ CLINDAmICINA 900 mg ev ogni 8h per 48-72 ore

+ mER

OPENEm 1-2 g ev ogni 8h (se fattori di rischio per mdr gram-)

FA sCITE NECR O TIZZ ANTE

TERAPIA ChIRURgICA D’EmERgENZA

+ TER

APIA ANTIBIOTICA (come per cellulite grave)

PUR U LENT A

(ascesso)

INFEZIONE lie ve -mo der ata

TERAPIA ChIRURgICA

+ COTRImOssAZOLO (160/800 mg) 1-2cp per os ogni 12h

o DOxICICLINA 100 mg per os ogni 12h

TERAPIA ChIRURgICA

+ LINEZ

OLID 600mg per os ogni 12h (se fattori di rischio mrSA)

INFEZIONE gr ave

TERAPIA ChIRURgICA

+ VANC

OmICINA 1g ev ogni 12h o LINEZOLID 600mg ev ogni 12h

+ PIPER

ACILLINA/TAZOBACTAm 4.5g ev ogni 6-8h

TERAPIA ChIRURgICA

+ DAPTOmICINA 6-8mg/kg ev ogni 24h

+ mER OPENEm 1g ev ogni 8h (se fattori di rischio per mdr gram-)

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INFEZIONI INTR A -ADDO m INALI (IAI) INFEZION E ATB I sCEL TA ATB II s CEL TA IAI DI C O m UNIT à lie ve

AmOxICILLINA/CLAVULANATO 2.2g ev ogni 8hCIPROFLOxACINA 400mg ogni 8h ev

*

+ mE TRONIDAZOLO 500 mg ev ogni 6-8 h

mo der ata

PIPERACILLINA/TAZOBACTAm 4.5g ev ogni 6-8hmEROPENEm 1g ev ogni 8h

o TIgECICLINA 100mg ld poi 50 mg ogni 12h ImIPENEm 0,5-1g ogni 6 h ev

gr ave

Sepsi/shock settico

+ Am

IkACINA 15 mg/kg ev o gENTAmICINA 3-5 mk/kg ev in monosomministrazione giornaliera

+ CAsPOFUNgIN 70mg ev ld poi 50 mg ev ogni 24h (shock settico)

TIgECICLINA 100mg ev ld poi 50mg ev ogni 12h

+ PIPERACILLINA/TAZOBACTAm 4,5gr ev ogni 6h

+ CAsPOFUNgIN 70mg ev ld poi 50 mg ev ogni 24h (shock settico)

IAI NO sOC O m IALI

ImIPENEm 0,5-1g ogni 6 h ev

noso comiali (p ost- chir ur giche)

+ Am

IkACINA 15 mg/kg ev o gENTAmICINA 3-5 mk/kg ev in monosomministrazione giornaliera

+ CAsPOFUNgIN 70mg ev ld poi 50 mg ev ogni 24h

PIPERACILLINA/TAZOBACTAm 4,5gr ev ogni 6h

+ TIgECICLINA 100mg ev ld poi 50mg ev ogni 12h

+ CAsPOFUNgIN 70mg ev ld poi 50 mg ev ogni 24h VANCOmICINA per os 125 mg ogni 6 ore per 10 giorniClostridioides difficile (valutare sospensione terapia antibiotica in atto) nelle forme con ileo, shock o megacolon: VANCOmICINA 500 mg ogni 6 ore per SnG o rettale

+ mE

TRONIDAZOLO 500 mg ev ogni 8h

FIDAxOmICINA 200 mg ogni 12h (in particolare in caso di recidiva dopo ciclo completo di terapia) (valutare sospensione terapia antibiotica in atto) *Tenere presente nota AIFA del l’aprile 2019 sui fluorchinoloni LD = dose di carico

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POL m ONITE A CQUI sIT A IN C O m UNIT à (C AP ) E POL m ONITE NO sOC O m IALE ( h AP ) INFEZION E ATB I sCEL TA ATB II s CEL TA CAP lie ve

cUrb-65 = 0-1AmOxICILLINA 1g per os ogni 8h DOxICICLINA 100mg per os ogni 12h + AZITROmICINA 500mg per os ogni 24h

o LEVOFLOxACINA* 750mg per os ogni 24h * AmOxICILLINA/CLAVULANATO 2.2g ev ogni 8h

mo der ata

cUrb-65 = 2

CEFTRIAxONE 2g ev ogni 24h + AZITROmICINA 500mg per os ogni 24h + AZITROmICINA 500mg ev/ os ogni 24h

o LEVOFLOxACINA 750mg ev/ os ogni 24h

gr ave

cUrb-65= 3-5 NO FATTORI RIsChIO Pseudomonas aeruginosa

AmOxICILLINA/CLAVULANATO 2.2g ev ogni 8h

o CEFTRIAxONE 2g ev ogni 24h

+ AZITROmICINA 500mg ev/per os ogni 24h

LEVOFLOxACINA* 750 mg ev ogni 24h

+ CEFTRIAxONE 2g ev ogni 24h

gr ave

cUrb-65= 3-5 FATTORI RIsChIO Pseudomonas aeruginosa

IPERACILLINA/TAZOBACTAm 4.5 g ev ogni 6h

mEROPENEm 1g ev ogni 8h + LEVOFLOxACINA* 750mg ev ogni 24h

+ AZITROmICINA 500 mg ev ogni 24h

+ Am

IkACINA 15mg/kg ev ogni 24h

gr av e p ost-influenzale o t ossic odip endenza

CEFTRIAxONE 2g ev ogni 24h

+ AZITROmICINA 500mg ev/per os ogni 24h + LINEZ

OLID 600mg ev ogni 12h o VANCOmICINA 1g ev ogni 12h

mEROPENEm 1g ev ogni 8h

+ AZITROmICINA 500 mg ev ogni 24h

+ LINEZ

OLID 600mg ev ogni 12h o VANCOmICINA 1g ev ogni 12h

h AP h AP

NO shOCk sETTICO NO sUPPORTO VENTILATORIO NO FATTORI RIsChIO Pseudomonas aeruginosa

PIPERACILLINA/TAZOBACTAm 4.5 g ev ogni 6h

+ LINEZ

OLID 600 mg ev ogni 12h

o VANC

OmICINA 1g ev ogni 12h

mEROPENEm 1g ev ogni 8h

+ LINEZ

OLID 600mg ev ogni 12h

o VANC

OmICINA 1g ev ogni 12h

h AP

shOCk sETTICO sUPPORTO VENTILATORIO o FATTORI RIsChIO Pseudomonas aeruginosa

mEROPENEm 1g ev ogni 8h

+ LEVOFLOxACINA* 750 mg ev ogni 24h + LINEZ

OLID 600mg ev ogni 12h o VANCOmICINA 1g ev ogni 12h

PIPERACILLINA/TAZOBACTAm 4.5g ev ogni 6h

+ Am

IkACINA 15mg/kg ev ogni 24h

+ LINEZ

OLID 600 mg ev ogni 12h

o VANC OmICINA 1g ev ogni 12h POLmONITE AB INgEsTIsAmOxICILLINA/CLAVULANATO 2.2g ev ogni 8hPIPERACILLINA/TAZOBACTAm 4,5 g ogni 8h ev *Tenere presente nota AIFA del l’aprile 2019 sui fluorchinoloni

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m ENIN g OENCEF ALITE ATB I sCEL TA

In caso di grave allergia ai beta-lattamici

LIQUOR LI m PIDO

CEFTRIAxONE 2 g ev ogni 12 h

+ ACICLOVIR 10 mg/Kg ev ogni 8 h

+ Am PICILLINA3g ev ogni 6h (>50 anni per Listeria monocytogenes)

CIPROFLOxACINA 400 g ev ogni 8 h

+ ACICLOVIR 10 mg/Kg ev ogni 8 h

+ CO

TRImOssAZOLO 5 mg/Kg e ogni 6-8 h

LIQUOR T ORBIDO

DEsAmETAsONE 0,15 mg/Kg ogni 6 h da 15-20 min prima o in concomitanza con la prima dose dell’antibiotico

+ RIF

AmPICINA 600 mg ev ogni 12 h

+ CEFTRIA

xONE 2 g ev ogni 12 h

+ Am PICILLINA3g ev ogni 6h (>50 anni per Listeria monocytogenes) DEsAmETAsONE 0,15 mg/Kg ogni 6 h da 15-20 min prima o in concomitanza con la prima dose dell’antibiotico

+ VANC

OmICINA 1g ev ogni 8-12 h

+ mER

OPENEm 2 g ev ogni 8 h

+ CO

TRImOssAZOLO 5 mg/Kg e ogni 6-8 h

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sEP sI/ sh OC k sE TTIC O A P ARTENZ A NON DE TER m INA TA sEP sI DI ORI g INE CO m UNIT ARIA e assenza fa tt ori di rischio p er m DR

PIPERACILLINA/TAZOBACTAm 4,5 g ogni 8h

+ Am

IkACINA 15 mg/kg ev gENTAmICINA 3-5 mk/kg ev in monosomministrazione giornaliere

+ VANC

OmICINA 1 g dose di carico + 2 g/24 h in infusione continua

o LINEZ

OLID 600 mg ev ogni 12 h

sEP sI DI ORI g INE NO sOC O m IALE o fa tt ori di rischio p er m DR

mEROPENEm 1-2 g ev ogni 8h

+ VANC

OmICINA 1 g dose di carico + 2 g/24 h in infusione continua

o LINEZ

OLID 600 mg ev ogni 12 h

sEP sI in pazien ti colonizza ti da

Enterobacteriaceae

kPC

mEROPENEm 2 g ev ogni 8h + FOsFOmICINA 4g ev ogni 6h o TIgECICLINA 200 mg ld poi 100 mg ogni 12 h + COLIsTINA 4,5 milioni di U ogni 12h (dose di carico 9 milioni di U) (Far valutare rapidamente il caso da infettivologo o medico esperto in trattamento antibiotico)

sEP sI in pazien ti colonizza ti da

Enterobacteriaceae

ND m

CEFTAZIDImE/AVIBACTAm 2,5g ev ogni 8h in associazione ad AZTREONAm 2 gr. ev ogni 6 h (Far valutare rapidamente il caso da infettivologo e medico esperto in trattamento antibiotico)

sEP sI in pazien ti colonizza ti da

Acinetobacter baumannii

mEROPENEm 2 g ev ogni 8h + AmPICILLINA/sULBACTAm 3g ev ogni 6 ore + RIFAmPICINA 600-900 ev mg ogni 24h + COLIsTINA 4,5 milioni di U ogni 12 ore (dose di carico 9 milioni di U) (Far valutare rapidamente il caso da infettivologo o medico esperto in trattamento antibiotico) LD = dose di carico

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NUO VI ANTIBIO TICI (su pr escrizione inf ettiv olo gic a o di medic o esp er to in t er apia an tibiotic a) FAR m A CO sPE TTR O E INDIC A ZIONI PO sOL O g IA NO TE Cef tar olina (ZINFOR O)

• infezioni batteriche cute e strutture cutanee • cAp Attivo su mRsA, non attivo su P. aeruginosa

600 mg ev / 12h in 1h’ GFr < 50: 400 mg / 12h GFr < 30: 200 mg/12h

cautela in epilettici

Cef tazidime/ avibac tam (Z AVICEFT A )

• iVU complicate e pielonefriti • infezioni complicate addominali (ciAi) • hAp e VAp • infezioni da Gram-neg. Aerobi se limitate opzioni terapeutiche Attivo su Enterobacteriaceae EsBL+ e kPC+, non attivo su Enterobacteriaceae NDm+

2,5 g ev/8 h in 2h. GFr < 50: 1,25 g ogni 8h GFr < 30: 0,75 g ogni 12h GFr < 15: 0,75 g ogni 24 h

Associare metronidazolo in ciAi

Cef tobipr olo (m ABELIO)

• cAp e hAp (no VAp) Attivo su mRsA

500 mg ev / 8 h in 2h GFr < 50: 500 mg/12h GFr < 30: 200 mg/12h

Cef tolo zano/ taz obac tam (ZERB A xA )

• iVU complicate e pielonefriti • infezioni complicate addominali (ciAi) Attivo su maggioranza Enterobacteriaceae EsBL+ e su P. aeruginosa mDR

1,5 g ev / 8h in 1 h GFr < 50: 750 mg ev ogni 8h GFr < 30: 375 mg ev ogni 8h Associare metronidazolo in ciAi • infezioni batteriche della cute e

Dalba vancina (x YD A LB A)

strutture cutanee Attivo su mRsA

1.500 mg in singola infusione oppure 1.000 mg

+ 500 mg dopo 7 gg GFr 10-30: 1125 mg singola infusione oppure 750 mg + 375 dopo 7 gg

incremento Alt/ASt. infondere in almeno 30’ (red man syndrome)

Tediz olid (s IVE xTR O )

• infezioni batteriche della cute e strutture cutanee Attivo su mRsA

200 mg / 24h ev o per osrischio anemia, trombocitopenia, leucopenia, sindrome serotoninergica

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modalità di somministrazione di alcuni antibiotici

in caso di insufficienza renale valutare caso per caso la necessità di riduzione del dosaggio, facendo riferimento alle linee Guida (es: Stanford Guide*).

le dosi di riferimento sono da intendersi con funzionalità renale normale in pazienti adulti emodinamicamente stabili.

• Aminoglicosidi: monosomministrazione giornaliera; Amikacina 15/20 mg/Kg die; Gentamicina 3- 5 mg/Kg die; monitorare frequentemente funzionalità renale o utilizzare tdm con valore desiderato: per Amikacina un’ora dopo l’infusione 56-64 mcg/ml; per Gentamicina prima dell’infusione <1 mcg/ml

• Tigeciglina: prima dose 100 mg ev, poi 50 mg ev ogni 12 h (dosaggi raddoppiati in caso di enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi

• Teicoplanina: 6-12 mg/Kg ogni 12h x 3 dosi, seguite da 6-12 mg/kg in monosomministrazione giornaliera; suggerita tdm con valore desiderato prima dell’infusione 15-40 mcg/ml

• Caspofungin: prima dose 70 mg ev poi 50 mg ev ogni 24 h

tdm = therapeutic drug monitoring

*Stanford health care Antimicrobial dosing reference Guide, http://med.stanford.edu/bugsanddrugs/

dosing-protocols/_jcr_content/main/panel_builder/panel_0/download/file.res/Shc%20AbX%20 dosing%20Guide%202019-02-01.pdf

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Principali antibiotici da somministrare in infusione continua o in infusione prolungata di 3-4 ore (tempo-dipendenti), dopo dose di carico:

• piperacillina-tazobactam:

dose di carico 4,5 g in 100 cc SF in 30 minuti seguita dopo 4h da:

- 3 o 4 fiale da 4,5 g in 500 cc SF in infusione continua per 24 h (21ml /h), oppure - 4,5 g in 250 SF in 3 ore ogni 6-8 h

• oxacillina:

dose di carico di 2 g in 100 cc SF in 30 min seguita da infusione continua di 12 g/24 h (necessario preparare ogni 6h una un flacone di 100 o 250 cc SF con 3 g di oxacillina)

• meropemen:

carico di 1 g in 30 min seguito da 1 gr in 250 SF in 3h ogni 8 ore (2 g ogni 8h in caso di enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi)

• vancomicina (consigliata tdm di valle, con valore desiderato di 15-20 mcg/ml, o uso del nomogramma in caso di insufficienza renale):

o dose di carico di 15 mg/Kg (25 mg/Kg in caso di shock settico) in 250 SF in 2 ore seguita da:

- 2 g in 500 cc SF in infusione continua per 24h (21 ml/h), oppure - 1 g in 250 cc SF in 3 ore ogni 12h

tdm = therapeutic drug monitoring

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teAm AziendAle USl toScAnA centro SUllA StewArdShip AntibioticA

Alberto Fortini

medicina interna, ospedale San Giovanni di dio, Firenze coordinatore

Massimo Di Pietro

malattie infettive, ospedale San Jacopo, pistoia coordinatore

Donatella Aquilini

malattie infettive, ospedale Santo Stefano, prato

Filippo Baragli

malattie infettive, ospedale Santa maria Annunziata, bagno a ripoli (Fi) Antonio Faraone

medicina interna, ospedale San Giovanni di dio, Firenze Federica Marini

rianimazione, ospedale di Santa maria nuova, Firenze Lorenzo Mecocci

malattie infettive, ospedale Santa maria Annunziata, bagno a ripoli (Fi) Simone Meini

medicina interna, ospedale Santa maria Annunziata, bagno a ripoli (Fi) Germana Ruggiano

deA, ospedale Santa maria Annunziata, bagno a ripoli (Fi)

reViSione 12.11.19

tpX 5170 AUSl tc GrAFicA - lm centroStAmpA pt