Laura Cortesi
SS Genetica Oncologica
Dipartimento di Oncologia ed Ematologia
Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico di Modena
CARCINOMA OVARICO BRCA MUTATO
Le raccomandazioni 2019
AIOM-SIGU-SIBIOP-SIAPEC-IAP
5200 new cases in 2018 in Italy
3186 deaths in 2015
78 % III - IV stage
I Numeri del Cancro in Italia, 2018
High-grade serous Mucinous
Clear cell
TP53/Rb pathway Chromosomal
instability
63%
5%
12%
15%
5%
KRAS mutations TP53/Rb
pathway Chromosomal
instability PTEN,
ARID1A, PI3KA
KRAS, PTEN mutations
Romero I et al. Endocrinology 2012; 153: 1593-1602
Homologous Recombination (HR) Deficiency in High Grade Ovarian Cancer
BRCA1 Germline
8%
BRCA2 Germline
6%
BRCA1 Somatic
3% BRCA2 Somatic
3%
BRCA1 Methylation
11%
EMSY Amplification PTEN Loss 6%
Other HRD 5%
7%
CCNE1 Amplification
15%
MMR Germline
2%
Other 34%
HR deficiency No HR deficiency
Levine, D. The Cancer Genome Atlas, Molecular profiling of serous ovarian cancer. 2011.
BRCA Mutation 31%
(14%germline) Others HR deficiency
18%
Germline BRCA test
Alsop K, et al. J Clin Oncol 2012; 30: 2654–63
BRCA mutation frequency in 1001 patients with non mucinous ovarian cancer
14.1% of the overall population
6.3% of clear cell subtype
8.4% of endometrioid subtype
16.6% of serous histotype
17.1% of high grade serous subtype
Germline BRCA mutation detected in:
15.6% <40 yrs old
24.2% 41-50 yrs old
17.1% 51-60 yrs old
8.3% >60 yrs old
44% with no family history of both ovarian and breast cancer
BRCA mutation testing: why are patients with ovarian cancer being tested for BRCA?
Risk
assessment Prognostic
factor
Treatment decisions
Important prognostic factor, other than stage and extent of surgical debulking
Estimate PFS and OS according to BRCA status
Identification of patients more sensitive to subsequent chemotherapy-based treatments or suitable for targeted therapies (PARPi)
Identification of BRCA mutation carriers to take preventive action (for them or their relatives)
9
Bolton, JAMA 2012
BRCA2 RAD51 DNA damaging RAD51 forms nucleoprotein filaments
WRN BRIP1
RAD51 RAD51 BLM
BRCA1
ATM is a DNA damaging “sensor”that promote apoptosis by CHK2-TP53 and activates BRCA1 that blocks the transcription by cell cycle arrest at the G1/S, S and G2/M checkpoints and by ubiquitination of FANCD2
otherwise induces the DSB repair by chromatin remodelling CHK2
ATR ATM
Modified by Cortesi L., Curr Cancer Drug Targets 2018
A L
F
C E G
D2 Ub
B
M
I
TP53 CHK1
Chemosensitivity/resistance
Tassone P. et al.; 2003:88; 1285-1291
Alsop K, JCO 2012
Phase II trial of trabectedin in BRCA-mutated and/or BRCAness phenotype recurrent ovarian cancer patients:
the MITO 15 trial
PFS:
OS:
BRCA Non BRCA
BRCA Non BRCA
Lorusso D., Ann of Oncol 2016
Kaye SB, et al. J Clin Oncol 2012
BRCA status and response to chemotherapy
• 42% platinum resistant; 58% partially platinum sensitive
Monk , et al. Ann Oncol 2015
• OVA-301 phase III study in recurrent ovarian cancer
• PLD +/- trabectedin
Toss and Cortesi. J Canc Sci Therapy 2013; Cortesi L et al. Curr Cancer Drug Targets 2018; Murai J et al.
Cancer Res. 2012 ; Livraghi and Garber, BMC Medicine 2015
Study 19: Phase II trial design, endpoints and BRCA testing
N=265
• ‘Platinum-sensitive’
recurrent high-grade serous ovarian cancer
• ≥2 prior regimens of platinum-based chemotherapy
• Complete or partial response to most recent platinum-based regimen
Olaparib maintenance monotherapy (400 mg bid, capsules) n=136
n=129
Placebo (bid, capsules) Double-blind
randomization 1:1
Treatment until progression
BRCA testing:
• Previous local germline BRCA testing (case report forms)
• Retrospective germline BRCA testing or tumour BRCA testing
BRCAm: n=136 BRCAwt:*
n=118
Primary endpoint:
Progression-free survival (PFS) by RECIST 1.0
Secondary endpoints included:
Overall survival (OS), safety and tolerability
Exploratory endpoints:
Time to first subsequent therapy or death (TFST), time to second subsequent therapy or death (TSST)
*BRCAwt patients did not have a detected BRCAm or had a BRCAm of unknown significance bid, twice daily; BRCAwt, BRCA1/2 wild type; RECIST, Response Evaluation Criteria in Solid Tumors
Study 19: PFS in BRCA mutated pts
BRCAm (n=136) Olaparib Placebo Events: total pts (%) 26:74 (35.1) 46:62 (74.2)
Median PFS, months 11.2 4.3
HR=0.18 95% CI: 0.11, 0.31; p<0.00001
0
Time from randomisation (months) 0
1.0
Proportion of patients progression-free
3 6 9 12 15
Olaparib BRCAm
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
Placebo BRCAm
• 82% reduction in risk of disease progression or death with olaparib
Ledermann J et al. Lancet Oncol 2014
“Ad esclusivo uso del personale della Direzione Medica di AstraZeneca-Riservato-Non promozionale”
Study 19: Somatic BRCA
• 165 patients with BRCAm status available from germline and tumour
• 18 patients identified with a BRCAm in the tumour in the absence of a mutation being identified in the germline
• Data appear consistent with the predicted biology, with fewer patients on the olaparib arm showing progression events or death events at the
respective data cut offs
No evidence of difference in treatment effect from gBRCA
Study 19 PFS and OS events: somatic tumour BRCA population PFS (DCO 30 June 2010) OS (DCO 26 Nov 2012)
Olaparib (n=8)
Placebo (n=10)
Olaparib (n=8)
Placebo (n=10)
Events n (%) 3 (38) 6 (60) 4 (50) 6 (60)
Ledermann et al; Lancet Oncol 2014; 15: 852–61
25
Study 19: PFS In BRCA Wild Type Pts
FDA Approval EMA Approval
*
* Obligation to conduct post-authorisation measures:
Study OPINION only on BRCA wt will be presented on June 2021
Germline BRCA mutant
Niraparib
300 mg once daily Placebo
Nongermline BRCA mutant
Niraparib
300 mg once daily Placebo
2:1 Randomization 2:1 Randomization
Niraparib: Phase III ENGOT-OV16/ NOVA Trial
Platinum-sensitive recurrent high-grade serous ovarian cancer
Treatment with 4-6 cycles of platinum-based therapy Response to platinum treatment
Tested at 100 events to achieve P<.05
Treat until progression of disease Treat until progression of disease Primary endpoint: PFS by central, blinded review
• HRD-positive population
─ Tested at 100 events to achieve P<.05
─ If test was positive, then
• Test overall nongermline BRCA-mutant cohort (P<.05)
Mirza MR, et al. N Engl J Med. 2016;375(22):2154-2164. Mirza MR, et al. Ann Oncol. 2016;27(Suppl 6): Abstract LBA3_PR.
ENGOT-OV16/ NOVA Niraparib Significantly Improved PFS for All Patient Populations
Niraparib Placebo
Non-gBRCAmut HRDpos
HR=0.38, P<0.0001 Median PFS (months) Niraparib: 12.9 Placebo: 3.8
Non-gBRCAmut Overall
HR=0.45, P<0.0001 Median PFS (months) Niraparib: 9.3 Placebo: 3.9
gBRCAmut
HR=0.27, P<0.0001 Median PFS (months) Niraparib: 21.0 Placebo: 5.5
Mirza MR. ESMO 2016 NEJM 2016
Rucaparib in Relapsed, Platinum-Sensitive
High-Grade Ovarian Carcinoma (ARIEL2 Part 1):
Swisher EM, et al. Lancet Oncol. 2017;18(1):75-87.
An International, Multicenter, Open-Label, Phase II Trial
Monotherapy, measurable disease, and pretreatment and archival biopsies
LOH, loss of heterozygosity; ORR, objective response rate; PK, pharmacokinetics
ARIEL2 (Part 1): Progression-Free Survival
<.001
Swisher EM, et al. Lancet Oncol. 2017;18(1):75-87.
.01
ARIEL3: Study Design
*CR (defined by RECIST v1.1) or PR (defined by RECIST v1.1 and/or a GCIG CA-125 response [CA-125 within normal range]) maintained until entry to ARIEL3 (≤8 weeks of last dose of chemotherapy). †ATM, ATR, ATRX, BARD1, BLM, BRIP1, CHEK1, CHEK2, FANCA, FANCC, FANCD2, FANCE, FANCF, FANCG, FANCI, FANCL, FANCM, MRE11A, NBN, PALB2, RAD50, RAD51, RAD51B, RAD51C, RAD51D, RAD52, RAD54L, RPA1. HRR, homologous recombination repair; NGS, next-
generation sequencing.
• HRR status by NGS mutation analysis
─ Mutation in BRCA1, BRCA2, or non-BRCA HRR gene†
─ No mutation in BRCA or HRR gene
• Response to recent platinum
─ CR
─ PR
• Progression-free interval after penultimate platinum
─ 6 to <12 months
─ ≥12 months
Patient eligibility Stratification
• High-grade serous or endometrioid epithelial ovarian cancer, primary peritoneal, or fallopian tube cancers
• ≥2 prior lines of platinum-based treatments
• No prior PARP inhibitors
• Sensitive to penultimate platinum
• Responding to most recent platinum (CR or PR)*
─ Excludes patients without assessable disease following surgery before more recent platinum- based therapy
• ECOG PS ≤1
• CA-125 within normal range
• No restriction on size of residual tumor
Placebo BID n = 189 Rucaparib 600 mg BID
n = 375
Randomisation 2:1
Coleman RL, et al. Lancet. 2017;390(10106):1949-1961.
ARIEL3: Investigator-Assessed PFS
HRD
Coleman RL, et al. Lancet. 2017;390(10106):1949-1961.
Median,
Months 95% CI Rucaparib 13.6 10.9-16.2 n = 236
Placebo 5.4 5.1-5.6 n = 118
HR, 0.32;
95% CI, 0.24-0.42;
P<.0001
Rucaparib n = 375 Placebo n = 189
HR, 0.36;
95% CI, 0.30-0.45;
P<.0001
At risk (events) Rucaparib 130 (0)
Placebo 66 (0)
93 (23) 63 (46) 24 (37) 6 (53)
35 (58) 3 (55)
15 (64) 1 (56)
3 (67) 0 (67) 0 (56) Rucaparib, 48% censored Placebo, 15% censored
0 (134) 236 (0) 161 (55) 96 (104) 54 (122) 21 (129) 5 (134) 118 (0) 40 (68) 11 (95) 6 (98) 1 (101) 0 (101) Rucaparib, 43% censored Placebo, 14% censored
375 (0) 228 (111) 128 (186) 65 (217) 26 (226) 5 (234) 189 (0) 63 (114) 13 (160) 7 (164) 2 (167) 1 (167)
0 (234) 0 (167) Rucaparib, 38% censored Placebo, 12% censored
BRCA mutant
Median,
Months 95% CI Rucaparib
n = 130 Placebo n = 66
16.6 13.4-22.9 5.4 3.4-6.7
HR, 0.23;
95% CI, 0.16-0.34;
P<.0001
ITT
Median,
Months 95% CI 10.8 8.3-11.4 5.4 5.3-5.5
Visit cutoff date: 15 April 2017
FDA Approval
FDA Approval
Expert Review of Anticancer Therapy 2019 In Italia
solo BRCAm
Rucaparib HGSOC with CR or PR to PBC Regardless BRCA/HRD status
PARP i approved as
treatment Rucaparib HGSOC
gBRCAm/sBRCAm Platinum Sensitive
Sulla base di queste evidenze, si ribadisce la raccomandazione di proporre l’invio al test BRCA sin dal momento della prima diagnosi di carcinoma epiteliale ovarico non mucinoso e non borderline, di carcinoma delle tube di Falloppio o di carcinoma peritoneale primitivo.
La proposta di esecuzione del test BRCA al momento della diagnosi deve avvenire fornendo una adeguata informazione su tutti gli aspetti collegati ai possibili risultati del test e rispettando i tempi decisionali della paziente.
Percorso pz. Con carcinoma ovarico
Diagnosi
definitiva di C.O.
non mucinoso e non borderline
SOSPETTO CA OVARICO
COG pretest effettuata da ginecologi chirurghi e oncologi FORMATI e firma CI per tessuto e
sangue
COG post test Comunicazione
del risultato: se gBRCA+ avvio
COG familiari Carbo+Taxolo
e Olaparib di mantenimento
4
settimane
Pz.sottoposta a chirurgia per
sospetto ca.ovarico:diagno
si estemporanea
Se analisi somatica +
per LOH conferma su
sangue
L’identificazione di variante patogenetica germinale nei geni BRCA in una paziente con carcinoma ovarico permette di intraprendere un percorso di consulenza oncogenetica nei familiari al fine di identificare i portatori ad alto rischio, cui proporre programmi mirati di diagnosi precoce dei tumori associati alle sindromi a trasmissione eredo-familiare BRCA- relate e strategie finalizzate alla riduzione del rischio.
La presa in carico delle donne con tumore ovarico BRCA- relato deve prevedere un approccio bio-psicosociale, che tenga conto dell’impatto della diagnosi e dei trattamenti sulla sfera fisica e psico-emotiva di ciascuna donna affetta da tumore ovarico, così come delle implicazioni psicologiche della problematica eredofamiliare e del coinvolgimento dei familiari sani a rischio nel percorso decisionale.
Il test BRCA su pazienti con carcinoma ovarico può essere effettuato su sangue periferico oppure su tessuto tumorale.
Tuttavia, è preferibile effettuare in prima istanza il test su tessuto tumorale, al fine di poter identificare varianti di natura sia germinale che somatica. Per il test somatico, i preparati istologici devono essere rivalutati da un patologo che individuerà le aree più rappresentative della lesione e con maggiore quantità di cellule tumorali. Il test su tessuto presenta ancora delle problematiche tecniche che lo limitano a selezionati laboratori specializzati. I laboratori devono offrire un test validato e i risultati devono essere disponibili in tempi rapidi. Alle pazienti che hanno in prima istanza effettuato il test germinale con esito non informativo (nessuna variante patogenetica identificata) e che sono candidate ad un trattamento con PARP inibitori, va proposto il test somatico
Nel referto deve essere indicato il significato clinico della variante genetica BRCA identificata e devono essere elencate le informazioni essenziali utilizzate per la classificazione.
Recentemente, sono stati sviluppati dal consorzio ENIGMA criteri specifici per l’interpretazione del significato clinico (accertamento di rischio ereditario) delle varianti costituzionali dei geni BRCA.
Si richiede ai medici prescrittori del test BRCA di utilizzare un adeguato protocollo di comunicazione e raccolta del consenso scritto, attraverso la definizione di appositi moduli informativi e di consenso informato.
Le informazioni da dare alla paziente dovranno
riguardare i potenziali benefici in termini prognostici e terapeutici, la possibilità di rilevare per se stessi il
rischio di sviluppare un altro tumore e l’opportunità per i propri familiari di effettuare test predittivi di rischio oncologico.
È necessario per gli oncologi ed i ginecologi oncologi che non hanno una specifica esperienza in genetica
oncologica eseguire un percorso formativo che includa anche gli aspetti etici del test BRCA.
Andrà individuata un’équipe di genetica clinica
oncologica, cui fare riferimento qualora siano indicati o richiesti dalla paziente approfondimenti sugli aspetti genetici.
Germline Mutation Information
Somatic Mutation Information
Individual, only for OC treatment
Family
Need to make explicit the AGREEMENT between subject and researcher
in keeping with the principles of AUTONOMOUS CHOICE
INFORMED
CONSENT
CONSENSO INFORMATO AL TEST BRCA
Acconsento all’esecuzione sul mio campione biologico del test genetico finalizzato alla ricerca di mutazioni di BRCA1 e BRCA2, considerate fattori predisponenti ai tumori della mammella e dell’ovaio e predittivi di risposta a terapie specifiche in particolare:
test completo BRCA1 e BRCA2 [ ] test mirato BRCA1 o BRCA2 [ ]
Firma: ……….. Data : ……….
Firma di chi ha raccolto e illustrato il consenso:
Dott……… Data : ……….
CONSENSO INFORMATO AL TEST BRCA
Consapevole delle finalità e delle limitazioni Dichiaro inoltre di:
[ ] volere [ ] non volere essere informata/o circa i risultati delle analisi
[ ] volere [ ] non volere rendere partecipe la mia famiglia circa la decisione di eseguire tali analisi [ ] volere [ ] non volere rendere partecipi i miei familiari riguardo i risultati delle analisi
[ ] volere [ ] non volere rendere partecipe dei risultati il mio medico di famiglia Dr:……….…..
[ ] volere [ ] non volere che il Materiale Biologico estratto venga conservato anche dopo l'esecuzione del test
[ ] volere [ ] non volere che il Materiale Biologico venga usato, sempre con garanzia di massima riservatezza, per studi o ricerche scientifiche riguardanti la predisposizione genetica ai tumori della mammella e dell’ovaio e la possibilità di utilizzare un trattamento mirato per la neoplasia ovarica
[ ] volere [ ] non volere essere informata/o di eventuali nuovi risultati o possibilità diagnostiche derivanti dai nuovi studi o ricerche future
Di essere a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi momento Una copia di questo consenso informato e del foglio informativo restano in mio possesso
Modello richiesta
tessuto somatico all’anatomia patologica di
riferimento
Modello di richiesta
al nostro laboratorio
5 slides of 10 µm
Promega Maxwell 16
LEV FFPE DNA kit
Ion Torent Chef / Ion Torrent S5 10ng
tumor DNA
Ion Reporter Oncomine
pipeline + CUSTOM BIOINFORMATIC
PIPELINE for sequence alignment and
variant calling
>5% allele frequency C3, C4, C5 variants NGS
Ion Torrent Oncomine BRCA Assay
SNVs &
Indel
confirmation on FFPE Sample Sanger Sequencing
FISH CNVs
MLPA
confirmation on Genomic DNA
confirmation on both
Tumor & Genomic DNAs
FFPE sample
>5% allele frequency C3, C4, C5 variants
SNVs &
Indel
confirmation on FFPE Sample Sanger Sequencing
FISH
CNVs MLPA
confirmation on Genomic DNA
confirmation on both
Tumor & Genomic DNAs
(pos) NGS on tumor sample DNA
(pos) Sanger on Genomic DNA Germline variant
(pos) NGS on tumor sample DNA
(neg) Sanger on Genomic DNA Somatic variant
(pos) NGS on tumor sample DNA (pos) MLPA on Genomic DNA
(pos) NGS on tumor sample DNA (neg) MLPA on Genomic DNA (pos) FISH on FFPE Sample
Germline CNV
Somatic CNV +
Thermo Minor Variant Finder
Software
MRC-Holland Coffalyser.net Software
Mafficini A et al,. Oncotarget. 2016 Jan 12;7(2):1076-83
15%
15%
70%
Germline Mutation (23)
Somatic mutation (22)
NON PATHOGENIC (43)
