DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 46)
Il/Lasottoscritto/a………..
nato/a a ……….. il ………residente a ………
in via ……….. ……….. nr. ………, ammonito/a secondo quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ferma restando, a norma del disposto dell’art. 75, dello stesso D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dei benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità,
DICHIARA
(barrare con le sole caselle interessate)
1. Di essere nato /a a ……….(prov………..) il
………..
2. Di essere residente nel comune di ……… in via ……… nr.
………
3. Che la famiglia convivente si compone come risulta dal seguente prospetto:
Nr. COGNOME E NOME NASCITA Rapporto Ord. Luogo Data con il/la dichiarante
4. ……….
5. ……….
Urbino lì, ……….. IL/LA DICHIARANTE
………
(firma per esteso e leggibile)
COMUNE DI URBINO Provincia di Pesaro e Urbino
Data ……….
Ai sensi dell’art. 20 della Legge 4 gennaio 1968, nr. 15, attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui al/i numero/i ……….. è stata apposta in mia presenza dal/la dichiarante Sig./a: ………..
meglio prima generalizzato/a ed indentificato/a mediante ………
e preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.
Il Pubblico Ufficiale
……….
Timbro tondo dell’Ufficio
Rilasciato in carta libera per gli usi consentiti dalla legge.
Il Compilatore
………...
