1 allegato - schema di domanda
Spett.le
Provincia Carbonia Iglesias Via Mazzini 39
09013 Carbonia
Oggetto: Domanda di iscrizione al'Albo Distrettuale di “Mamme Accoglienti” ed "Educatori Familiari", per la realizzazione dei servizi socio-educativi per la prima infanzia.
Il/a sottoscritto/a (cognome) _________________________ (nome) __________________ chiede di essere iscritto/a all'Albo Distrettuale di “Mamma accogliente” ed "Educatore Familiare", per il Distretto di____________________________
A tal fine, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità:
Luogo di nascita_____________________________ data _______________________
indicare il Comune di nascita, per i nati all’Estero indicare anche lo Stato _____________
Residente a ______________________via/piazza_________________________n° ___
Codice fiscale n.
tel. _____________ cell. ________________e-mail: _________________________
Recapito per eventuali comunicazioni (da compilare solo se diverso dalla residenza) ______________________________________________________________________
Tel. _____________________
di possedere la cittadinanza italiana o cittadinanza di uno degli Stati membri dell’Unione Europea o di una nazione extra unione europea in possesso di regolare permesso di soggiorno e che dimostri di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
di avere età non inferiore ai 25 anni;
di essere residente in uno dei Comuni della Provincia di Carbonia Iglesias;
di non avere procedimenti penali in corso. In caso contrario devono essere precisamente indicati i procedimenti penali in corso;
di possedere idoneità psico-fisica a svolgere le mansioni previste dal servizio (attestata da specifica certificazione medica);
di garantire una flessibilità oraria tale da soddisfare le esigenze e i bisogni dei bambini accolti.
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di essere disponibile a svolgere un percorso formativo di 50 ore propedeutico all’attivazione del servizio;
eventualmente di disporre di un locale idoneo e conforme alle vigenti norme igienico sanitarie in materia di edilizia residenziale e di sicurezza previste per le civili abitazioni e nello specifico:
• certificazione relativa alla messa a norma degli impianti elettrici e di riscaldamento;
• un bagno da utilizzare esclusivamente per i bambini;
• cucina abitabile e spazi adeguati alla somministrazione dei pasti;
• due stanze di adeguate dimensioni di cui una da dedicare a zona riposo, l’altra specificatamente organizzata per il gioco e la socializzazione dei bambini;
• planimetria dell’abitazione;
Requisiti per l’educatore familiare
di essere in possesso del seguente titolo di studio richiesto dal bando ________________________________________________conseguito il ______________ presso ___________________________________________________con votazione di ______________
di essere in possesso di altro titolo (specificare) conseguito il ______________ presso __________________________________________________ con votazione di ______________
di essere in possesso della seguente esperienza lavorativa e/o tirocinio nel settore (descrizione/periodo lavorativo. Allegare curriculum formativo e professionale in forma di autocertificazione):
______________________________________________________________________________
Requisiti per la mamma accogliente
di essere mamma di n. ____ bambino/i minore/i avente/ la seguente età:
_________________________ alla data di pubblicazione del presente avviso ed essere disponibile ad accoglierne massimo _____ bambini, incluso/i il/i proprio/i, di età 3 mesi-3 anni;
di essere di età non inferiore a 25 alla data di pubblicazione del presente avviso;
di essere in possesso del seguente titolo di studio richiesto dal bando ______________________________________________________________________________
conseguito il ______________ presso _______________________________________________
con votazione di ______________
di essere in possesso di altro titolo (specificare) conseguito il ______________ presso ___________________________________________ con votazione di _____________________
di essere in possesso della seguente esperienza seguente esperienza lavorativa e/o tirocinio nel settore (descrizione/periodo lavorativo. Allegare curriculum formativo e professionale in forma di autocertificazione)
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di comunicare al Comune di residenza qualunque variazione dei dati, del recapito e maggiormente dei requisiti di accesso all'Albo.
Allega alla presente:
1. documento di identità in corso di validità;
2. curriculum vitae in formato europeo datato e firmato;
3. copia certificazione relativa alla messa a norma degli impianti elettrici e di riscaldamento;
4. certificato medico attestante l'idoneità psicofisica a svolgere le mansioni previste;
6. copia planimetria dei locali messi a disposizione per lo svolgimento del servizio;
Il/a sottoscritto dichiara di essere consapevole di quanto prescritto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R.
445/2000 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, nonché sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. 445/2000.
Lì,_______________ Firma del/la candidato
_____________________________________
Autorizza l'Ufficio Politiche Sociali della Provincia di ______________ al trattamento ed alla conservazione dei dati personali comuni e sensibili nei propri archivi in conformità al d.lgs. n.
196/03.
Lì,_______________ Firma del/la candidato
______________________________________
