RASSEGNA COREOGRAFICA NAZIONALE A PREMI AICS 2021
DICHIARAZIONE PER GLI ALLIEVI MAGGIORENNI E CERTIFICAZIONE SANITARIA
(un modulo per ogni allievo)SCUOLA DI DANZA……….………. Cod. Aff. AICS n………..……….………
Io so3oscri3o/a (nome e cognome) ………
Nato/a a ………..……… il ……….
Codice Fiscale ………..………..
Allievo della scuola………Tess. AICS n°……….…..………….
DICHIARO
di partecipare alla selezione video della “Rassegna Coreografica Nazionale a Premi AICS 2021”, la cui fase finale si terrà Sabato 17 Luglio 2021, presso il Padiglione LA RONDA Fortezza Da Basso Firenze, all’interno della manifestazione DANZA IN FIERA, rinunciando a qualunque compenso di qualsiasi natura per la presta- zione connessa all’evento organizzato dall’AICS Direzione Nazionale.
DICHIARO
di esentare l’AICS Direzione Nazionale e DIF da ogni responsabilità per danni subiY alla mia persona o causa- Y a cose durante la permanenza in teatro e di essere in possesso della cerYficazione medica richiesta dal- l’organizzazione Danza in Fiera.
Firma (leggibile)
...
Firma del rappresentante legale della Scuola (leggibile)
………..…
Luogo e data………
