RASSEGNA COREOGRAFICA NAZIONALE A PREMI AICS 2021
AUTORIZZAZIONE PER ALLIEVI MINORENNI E CERTIFICAZIONE SANITARIA
(un modulo per ogni allievo)
SCUOLA DI DANZA... Cod. Aff. AICS ………
Io sottoscritto/a ………..….………genitore del minore sotto menzionato DICHIARO
che il minore parteciperà alla selezione video della “RASSEGNA COREOGRAFICA NAZIONALE A PREMI AICS 2021” la cui fase finale si terrà il giorno Sabato 17 Luglio 2021, alle ore 11, presso il padiglione La Ronda Fortezza Da Basso Firenze, all’interno della manifestazione DANZA IN FIERA, rinunciando a qualunque compenso di qualsiasi natura per la prestazione connessa all’e- vento organizzato dall’AICS Direzione Nazionale.
NB: in caso di impossibilità di svolgimento in presenza, l’evento si svolgerà comunque in modalità ON LINE.
DICHIARO
di esentare l’AICS Direzione Nazionale e l’organizzazione DANZA IN FIERA da ogni responsabilità per danni subiti alla sua persona o causati a cose di sua proprietà durante la permanenza in teatro restando la vigilanza del minore affidata ai suoi accompagnatori.
Dichiaro inoltre che l’allievo è in possesso della certificazione medica richiesta dall’organizzazione DIF.
Firma del genitore ………
Luogo e data……….
Cognome/Nome Allievo Luogo e data di nascita N° Tess. AICS Codice Fiscale
