Dieci domande su: sindrome metabolica e diabete mellito di tipo 2 dell’adolescente

Rassegna

Dieci domande su:

sindrome metabolica e diabete mellito di tipo 2 dell’adolescente

RIASSUNTO

La prevalenza dell’obesità infantile sta aumentando molto rapi- damente in tutto il mondo e anche in Europa e in Paesi mediter- ranei come l’Italia che sembravano, invece, essere protetti da abitudini alimentari e fattori culturali. L’obesità gioca un ruolo pa- togenetico importante nello sviluppo della sindrome metabolica e, in pazienti predisposti geneticamente, nella comparsa del diabete di tipo 2 dell’adolescente, patologia, quest’ultima, che era addi- rittura sconosciuta in Italia fino a pochi anni fa.

In questo articolo, oltre a ricapitolare la patogenesi e la terapia della sindrome metabolica e del diabete di tipo 2 in età pedia- trica, presentiamo dati originali e assolutamente inediti di una sur- vey nazionale che il Gruppo di Studio sul Diabete della SIEDP ha intrapreso nel 2008 sulle caratteristiche fenotipiche dei primi casi di diabete mellito di tipo 2 dell’adolescente in Italia.

SUMMARY

Metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus in adoles- cents

The prevalence and magnitude of childhood obesity are in- creasing dramatically around the world, including Europe and Mediterranean countries such as Italy which seemed somehow to be protected by their eating habits and cultural factors. Obe- sity plays an important pathogenic role in the metabolic syn- drome and in type 2 diabetes in adolescents; this latter was virtually unknown in Italy until a few years ago. Here we briefly de- scribe the pathogenesis and treatment of metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus in children and adolescents, and also present original data collected during a survey by the ISPED National Study Group on Diabetes on the phenotypic charac- teristics of the first cases of type 2 diabetes mellitus in adoles- cents in Italy.

D. Iafusco ¹ , F. Cardella ² , F. Prisco ¹

1

Dipartimento della Donna, del Bambino e della Chirurgia Generale e Specialistica, Seconda Università di Napoli, Centro Regionale di Diabetologia Pediatrica

“G. Stoppoloni”, Napoli;

Centro Regionale di Diabetologia Pediatrica, Ospedale dei Bambini “Di Cristina”, Palermo

Corrispondenza: dott. Dario Iafusco, Centro Regionale di Diabetologia Pediatrica “G. Stoppoloni”,

via S. Andrea delle Dame 4, 80138 Napoli e-mail [email protected]

G It Diabetol Metab 2014;34:117-123 Pervenuto in Redazione il 09-07-2014 Accettato per la pubblicazione il 14-07-2014 Parole chiave: sindrome metabolica, diabete mellito di tipo 2

Key words: metabolic syndrome, type 2 diabetes

mellitus

Cos’è la sindrome metabolica in età pediatrica?

Come nell’adulto con il termine sindrome metabolica si intende un insieme di segni clinici e laboratoristici: obesità addominale, ipertrigliceridemia e bassi livelli di HDL colesterolo (dislipide- mia aterogenica), ipertensione, resistenza all’azione insulinica con iperinsulinismo e, talvolta, iperglicemia. La definizione “sin- drome” è in realtà inadeguata non essendo nota una patoge- nesi univoca delle sue componenti, ma la sua utilità nella pratica clinica è notevole essendo questa condizione prodro- mica di aterosclerosi coronarica e diabete mellito di tipo 2.

La necessità di una definizione condivisa della sindrome ha portato alla proposta di diversi metodi classificativi, dei quali i più utilizzati, sia per l’età adulta sia per l’età pediatrica, sono quelli della International Diabetes Federation IDF

. Entrambe le definizioni prevedono come segno cardine l’aumento della circonferenza addominale associato ad almeno due altri segni fra aumento dei trigliceridi, bassi livelli di colesterolo HDL, au- mento della pressione arteriosa e iperglicemia. Nell’età com- presa fra 6 e 10 anni l’unico segno preso in considerazione è l’aumento della circonferenza addominale.

Un segno diagnostico di semplice rilievo ed elevata significa- tività diagnostica in età pediatrica è il rapporto fra circonfe- renza addominale e statura, parametro ritenuto patologico per valori ≥ 0,5

o = 0,6

. La praticità di questo calcolo sta nel non necessitare di tabelle dei valori normali per età o popola- zione.

Un altro importante segno clinico della sindrome, legato al- l’iperinsulinismo, è l’acantosis nigricans. Essa è caratterizzata da ispessimento e iperpigmentazione dello strato corneo della cute particolarmente a livello di ascelle, regione posteriore del collo, piega anticubitale e inguine dovuto a presenza sui che- ratinociti di recettori per l’insulina e per l’IGF-1.

Qual è la prevalenza della sindrome metabolica in età pediatrica?

Una recente metanalisi della letteratura inerente la prevalenza della sindrome metabolica in età pediatrica riporta in Europa un valore fra 8,9 e 50%, con una mediana di 21% in pazienti sovrappeso od obesi. È da ribadire che, pur essendo la sin- drome metabolica di norma associata a obesità o sovrap- peso, essa è riscontrabile in circa il 5% dei casi anche in soggetti non obesi, essendo non il sovrappeso, bensì l’au- mento della circonferenza addominale e gli altri segni clinici e biochimici la sua caratteristica diagnostica. Nella pratica quo- tidiana è quindi necessario discriminare, all’interno dei pazienti pediatrici con sovrappeso od obesità, quelli definibili come af- fetti da sindrome metabolica. Questi ultimi necessitano di par- ticolare attenzione diagnostica e terapeutica rispetto ai pazienti obesi che non ne sono affetti a causa dello specifico rischio di diabete mellito di tipo 2 e patologia ischemica co- ronarica.

Studi clinici dimostrano la tendenza alla trasmissione eredita-

ria della sindrome e alla sua connessione patogenetica con il diabete mellito di tipo 2. I figli di genitori con diabete di tipo 2 presentano, infatti, fin dall’età prepubere fattori di rischio in- quadrabili nella sindrome metabolica. L’evoluzione dei para- metri di rischio sarebbe quindi più veloce rispetto ai figli di genitori non affetti da diabete. Vi è, inoltre, correlazione diretta fra presenza del diabete di tipo 2 nei genitori e obesità addo- minale in età prepubere. Questi dati clinici sono confermati da più recenti genome-wide association studies (GWAS) che riportano numerosissime varianti genetiche associate con obesità e sindrome metabolica. In ogni caso, nonostante que- ste osservazioni, non esistono attualmente dati che indichino la modalità di trasmissione ereditaria o la causa della diffe- rente severità del decorso fra gli individui affetti.

Qual è la patogenesi della sindrome metabolica e delle sue complicanze in età pediatrico-adolescenziale?

La patogenesi della sindrome appare primariamente legata a una resistenza all’azione dell’insulina a livello di fegato e tes- suto adiposo dove l’ormone esercita la sua azione rispettiva- mente glicogeno-sintetica e liposintetica.

L’aumento della lipogenesi de novo epatica induce un au- mento del flusso intraepatico di FFA (free fatty acid) e un au- mento dei livelli circolanti di trigliceridi VLDL e di colesterolo HDL (pattern caratteristico della sindrome). L’accumulo in- traepatico di lipidi, dovuto sia alla sintesi de novo sia all’au- mento dei lipidi circolanti, peggiora la resistenza insulinica ed è alla base della steatosi epatica non alcolica (non alcoholic fatty liver disease, NAFDL). Essa è caratterizzata da infiltra- zione lipidica degli epatociti, con quadro istologico da steatosi a steatosi/fibrosi, e costituisce la più frequente causa di au- mento delle transaminasi in bambini obesi e di insufficienza epatica cronica in età pediatrica.

Anche a livello del tessuto muscolare aumenta la resistenza all’azione insulinica per effetto del deposito degli FFA circo- lanti. Il muscolo tende, infatti, a utilizzare gli FFA come fonte energetica iniziale lasciando al binomio insulina-glucosio la necessità di energia per prestazioni flash. L’eccesso di FFA accumulati tende, quindi, a ridurre l’utilizzazione di insu- lina.

Va infine ricordato il fondamentale contributo patogenetico del

grasso viscerale, la cui massa è aumentata nella sindrome me-

tabolica e nel diabete mellito di tipo 2, alla patogenesi del ri-

schio cardiovascolare. La funzione di tale tessuto non è

completamente nota, considerando anche che la sua colloca-

zione (connessione al sistema venoso splancnico) non sembra

assegnargli funzioni di deposito energetico ma, apparente-

mente, non ben conosciute funzioni regolatorie. In corso di sin-

drome metabolica risulta notevolmente aumentata la

produzione di citochine infiammatorie. Di queste, le principali

sono il TNF α e l’IL6. Il primo è prodotto in quantità proporzio-

nali alla percentuale di grasso addominale e i suoi livelli sono

correlati al grado di resistenza insulinica. L’Il-6 è un precursore

della proteina C-reattiva a livello epatico ed è un precursore del fibrinogeno a livello epatico. L’attività protrombotica delle cito- chine prodotte dal grasso viscerale è ulteriormente aumentata dalla produzione di PAI-1 (plasma activating inhibitor-1). Esso è il principale inibitore della fibrinolisi e le sue concentrazioni sono direttamente correlate alla quantità di adipe viscerale, ai livelli di insulina, trigliceridi e al grado di ipertensione.

Quali sono i dati della survey italiana sul diabete mellito di tipo 2

dell’adolescente?

Il diabete di tipo 2 in età pediatrica è un fenomeno emergente, per fortuna non ancora entrato nella quotidianità della cultura pediatrica e di difficile diagnosi, considerando il più o meno lungo periodo di compenso glicemico instabile che può pre- cederne l’evidente esordio clinico.

Ciò ha indotto il Gruppo di Studio di Diabetologia della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP) a promuovere una prima indagine fra i Centri italiani di Diabeto- logia Pediatrica destinata a delineare, nel tempo, la situazione nazionale in termini epidemiologici e creare un approccio dia- gnostico e terapeutico condiviso. Dal gennaio 2008 è stato chiesto a tutti i Centri italiani di Diabetologia Pediatrica che fanno parte del Gruppo di Studio di inviare dati clinici e di labo- ratorio dei pazienti obesi, italiani, di razza caucasica, nati in Ita- lia e non appartenenti a minoranze etniche, con diabete mellito (glicemia a digiuno superiore a 125 mg/dl) con marker autoim-

muni del diabete negativi. I dati inerenti i pazienti sono stati ac- quisiti mediante un modulo on-line accessibile sul sito web della SIEDP. La casistica, qui per la prima volta descritta, si riferisce ai casi segnalati nei primi 4 anni fino al 30 ottobre 2011 (Fig. 1).

Caratteristiche generali (Tab. 1)

Numero di casi individuati n. 124 (81 F- 43 M) Età alla diagnosi 2,4 ± 2,8 anni

Anamnesi familiare (padre e/o madre e/o almeno due nonni)

– Positiva per diabete mellito in 81/124

– Positiva per obesità in 60/124

– Positiva per ipertensione in 56/124 – Positiva per accidenti cardiovascolari in 43/124

Modalità di diagnosi

In 74 casi la diagnosi è stata posta per il riscontro occasionale di iperglicemia a digiuno (> 125 mg/dl) in un soggetto obeso, in 26 per il riscontro di poliuria e polidipsia, in 11 casi per iper- glicemia e chetoacidosi (pH ≤ 7,2) e 13 durante il follow-up per ipertensione.

Pattern metabolico e C-peptide alla diagnosi

L’emoglobina glicata (HbA

) alla diagnosi era compresa tra 5,3% e 14% e in 90/124 era superiore a 6,5% (47 mmoli/moli).

Figura 1 Casi di diabete mellito di tipo 2 dell’adolescente inseriti nel database nazionale della SIEDP.

• Napoli (SUN) Pirisco-Iafusco 14 casi

• Napoli (Federico II) Franzese-Buono 6 casi

• Milano (HSR) Meschi-Bonfanti 10 casi

• Milano (Ist. Auxol.) Grugni 8 casi

• Torino Cerutti-Rabbone 12 casi

• Messina Lombardo 11 casi

• Palermo Cardella 11 casi

• Pavia Calcaterra 6 casi

• Firenze Toni 6 casi

• Genova Lorini-D’Annunzio 4 casi

• Cagliari Frongia 3 casi

• Ferrara Banin 3 casi

• Chieti Chiarelli-Tumini 5 casi

• Bari Cavallo-Del Vecchio 8 casi

• Catania Caruso Nicoletti-Lo Presti 2 casi

• Cosenza De Marco 2 casi

• Catanzaro Citriniti 2 casi

• Locri Lazzaro 4 casi

• Novara Bona-Cadario 2 casi

• Padova Monciotti 1 caso

• Roma Bambin Gesù 3 casi

• Bologna Zucchini 4 casi

• Caltanissetta La Loggia 3 casi

Dati aggiornati al 30/10/2011

Totale 124 casi

Il C-peptide basale alla diagnosi (valutato in 94/124 pazienti) era sempre superiore a 1,5 ng/ml e compreso in un range tra 1,6 e 12,3 ng/ml.

I dati di laboratorio dei pazienti alla diagnosi di diabete mellito di tipo 2 sono elencati in tabella 2.

Terapia

Alla diagnosi 38 pazienti su 124 sono stati trattati con insulina, 6 pazienti su 124 praticavano ipoglicemizzante orale (metfor- mina) e i rimanenti soltanto dieta ipocalorica. La scelta di pra- ticare insulina alla diagnosi era dettata, soprattutto, dai livelli di HbA

dell’esordio.

Quali sono i criteri generali della terapia del diabete mellito di tipo 2

dell’adolescente?

L’approccio terapeutico al diabete di tipo 2 in età evolutiva mira al raggiungimento di un buon controllo metabolico (HbA

< 7% con il minore numero di episodi ipoglicemici), alla ridu- zione del BMI e alla prevenzione delle complicanze micro- e macrovascolari.

Come si possono ottenere le modifiche dello stile di vita necessarie alla cura dell’adolescente con diabete di tipo 2?

Al fine di ridurre l’elevato rischio di insuccesso è indispensa- bile mirare a una modifica sostanziale dello stile di vita del pa- ziente attraverso un approccio educativo multidisciplinare e allargato all’intero nucleo familiare e, talvolta, persino agli amici e ai coetanei

(Tab. 3).

Quali sono i principi di una corretta alimentazione nell’adolescente con diabete mellito di tipo 2?

Una corretta alimentazione è fondamentale per ridurre il grado di obesità (sottocutanea e viscerale) o sovrappeso che è sem- pre presente. Con il supporto di un nutrizionista si calcola l’ap- porto adeguato alla spesa energetica del singolo; il consumo dei pasti deve essere regolare, evitando i lunghi periodi di digiuno e frazionando i pasti consumati durante la giornata.

Tabella 1 Caratteristiche cliniche alla diagnosi dei pazienti immessi nel database nazionale della SIEDP.

Gruppo di studio sul diabete - SIEDP

Il diabete di tipo 2 in età pediatrico-adolescenziale in Italia

Principali caratteristiche cliniche alla diagnosi 45% > fra 85° e 97° centile

BMI (sovrappeso)

55% > 97° centile (obesi) Circ. add/Stat. > 0,6 in tutti i pazienti

PAS > 97° centile nel 45% dei casi PAD > 97° centile nel 55% dei casi

> 97° centile entrambe nel 45%

dei casi

Tabella 2 Dati di laboratorio alla diagnosi dei pa- zienti inseriti nel database della SIEDP.

Gruppo di studio sul diabete - SIEDP

Il diabete di tipo 2 in età pediatrico-adolescenziale in Italia

Principali caratteristiche cliniche alla diagnosi

m DS

Glicemia mg/dl 242,9 59

C-peptide ng/dl 3,6 2,1

Colesterolo tot. mg/dl 173,7 45

Colesterolo HDL mg/dl 38 10,8

Colesterolo LDL mg/dl 84 29,8

Trigliceridi mg/dl 167,3 15,2

HBA

% 9,5 2,8

Homa R 15,1 2,8

Tabella 3 Regole generali per le modifiche dello stile di vita in un adolescente con diabete mellito di tipo 2.

Regole per favorire il dimagrimento: lo stile di vita

• Eliminare le bevande zuccherate e i succhi di frutta favorendo il consumo di acqua

• Favorire le sane abitudini alimentari di tutto il nu- cleo familiare

• Evitare diete troppo rigorose

• Evitare di consumare i cibi mentre si svolgono altre attività (TV, studio, gioco)

• Esercitarsi al controllo delle porzioni: i cibi dovreb- bero essere serviti nel piatto e non consumati di- rettamente dalle scatole

• Limitare le disponibilità di cibi ad alto contenuto di grassi o ad alto contenuto calorico a casa

• Incoraggiare un rinforzo positivo anche per piccole perdite di peso evitando rimproveri se fallimento

• Evitare la sedentarietà (TV, computer, videogiochi)

• Favorire un programma concordato di attività fisica quotidiano identificando nella famiglia o tra gli amici figure in grado di condividerlo

• Facilitare abitudini più sane di vita (evitare gli

ascensori, andare a scuola o al lavoro a piedi o in

bicicletta)

L’alimentazione, tenendo conto delle differenti abitudini ali- mentari esistenti tra le varie culture, deve avere un apporto bilanciato dei macronutrienti (50-55% carboidrati, 10-12%

proteine, 30-35% lipidi, con un ridotto utilizzo di zuccheri sem- plici e di grassi saturi e trans) e dei micronutrienti (vitamine, fibre e antiossidanti). L’educazione alimentare dovrebbe coin- volgere l’intera famiglia poiché spesso le cattive abitudini ali- mentari sono proprie del nucleo familiare

.

Quali sono i vantaggi di un adeguato esercizio fisico nella terapia del paziente in età pediatrica con diabete mellito di tipo 2?

L’esercizio fisico contribuisce a ridurre l’insulino-resistenza e favorisce il mantenimento di un adeguato peso corporeo;

deve essere svolto con regolarità da parte dei pazienti diabe- tici in età evolutiva. Secondo le indicazioni di diverse Società scientifiche pediatriche, nel bambino e nell’adolescente è da considerarsi “soddisfacente” un’attività fisica di almeno 20- 30 minuti al giorno; la famiglia dovrebbe impegnarsi nel ridurre le ore che il bambino trascorre davanti alla TV, ai computer o ai videogiochi

.

Come attuare l’autocontrollo

dell’adolescente con diabete mellito di tipo 2?

L’autocontrollo è fondamentale per il monitoraggio glicemico quotidiano; la frequenza dei controlli va individualizzata in base al compenso e al tipo di terapia prescritta; un maggior nu- mero di valutazioni è sicuramente richiesto per i pazienti trat- tati con insulina, quando si inizia una nuova terapia o in seguito a una modifica di dose, in caso di incremento pon- derale e in corso di malattie intercorrenti.

I target glicemici ideali sono

:

– glicemia a digiuno tra 80 e 120 mg/dl;

– glicemia postprandiale (a 2 h dal pasto) tra 100 e 140 mg/dl;

– glicemia al “bed time” tra 100 e 140 mg/dl.

Il successo di tale approccio terapeutico sarà definito dalla ri- duzione del BMI, dal raggiungimento di livelli glicemici a di- giuno < 126 mg/dl e da un valore di HbA

< 7%.

Quale può essere l’approccio farmacologico al paziente in età adolescenziale con diabete mellito di tipo 2?

La terapia farmacologica con ipoglicemizzanti orali e con in- sulina costituisce generalmente il secondo step della cura del diabete di tipo 2; vi possono tuttavia essere delle condizioni in cui l’approccio con la terapia farmacologia deve essere im- mediato (Tab. 4)

.

La metformina è un farmaco appartenente alla famiglia delle biguanidi, in grado di aumentare la sensibilità insulinica degli epatociti e delle cellule muscolari e di ridurre i trigliceridi pla- smatici, le LDL e le VLDL, e di aumentare i livelli delle HDL

. Inoltre, avendo un’azione anoressizzante, può coadiuvare il trattamento dietetico nel raggiungimento del peso corporeo ideale. Il trattamento con metformina può anche normaliz- zare le anomalie ovulatorie delle ragazze con sindrome del- l’ovaio policistico (polycystic ovary syndrome, PCOS), con o senza diabete

Negli USA la metformina è utilizzata come farmaco di prima scelta negli adolescenti con diabete di tipo 2;

alcuni autori hanno suggerito il suo utilizzo in pazienti con al- terata tolleranza al glucosio (impaired glucose tolerance, IGT) e segni di sindrome metabolica, a completamento di un re- gime dietetico

. Il protocollo americano (ADA 2003) pre- vede che, se la terapia con metformina (partendo da un dosaggio di 500 mg a pranzo e a cena, fino a un massimo di 1000 mg a pasto) non è sufficiente a ottenere un buon controllo glicemico e a ridurre i valori di HbA

al di sotto del 7%, dopo un ragionevole periodo di tempo (3-6 mesi), si può

Tabella 4 Farmaci ipoglicemizzanti orali nella terapia dell’adolescente con diabete mellito di tipo 2.

Categoria Principi attivi Uso pediatrico Azione

Biguanidi Metformina > 10 anni Aumenta la sensibilità all’insulina

Sulfoniluree Acetoesamide Non stabilito Aumentano la liberazione di insulina dal pancreas Clorpropamide

Glipizide Gliburide Tolbutamide

Meglitinidi Repaglinide Non stabilito Stimolano la liberazione di insulina a breve termine Inibitori dell’ α-

glucosidasi Acarbose Non stabilito Rallentano l’assorbimento degli zuccheri Tiazolidinedioni Rosiglitazone

Non stabilito Aumentano la sensibilità insulinica

Pioglitazone

associare alla metformina l’insulina, mediante terapia multi- niettiva (Tab. 4). In Italia è l’unico ipoglicemizzante orale che si può prescrivere in età pediatrica nel diabete mellito di tipo 2.

Le sulfoniluree, le glinidi e gli altri farmaci utilizzati nella tera- pia del diabete mellito di tipo 2 dell’adulto non sono attual- mente approvati per l’età pediatrica.

L’acarbosio, introdotto negli anni ’90, è un inibitore delle α-glucosidasi che determina rallentamento della digestione dei carboidrati complessi e conseguente riduzione della gli- cemia postprandiale. Non è ben tollerato a causa dei suoi fa- stidiosi effetti gastrointestinali che ne limitano l’impiego nel bambino e nell’adolescente.

L’insulina come approccio terapeutico iniziale è stata consi- gliata soltanto nei pazienti con livelli glicemici molto elevati (> 300 mg/dl) o in quelli che esordiscono in chetoacidosi. La terapia insulinica precoce, che nel diabete mellito di tipo 1 ha l’effetto di preservare la funzione delle β-cellule residue, probabilmente svolge lo stesso ruolo anche nel diabete mel- lito di tipo 2, tenendo conto degli effetti tossici di una prolun- gata iperglicemia. La dose iniziale raccomandata va da 0,8 UI/kg/die a 1 UI/kg/die anche se il dosaggio può essere ancora più alto in relazione al grado di insulino-resistenza del soggetto. Può essere sospesa se si raggiunge un buon com- penso glicometabolico con metformina e stile di vita e reintrodotta qualora si verifichi un peggioramento delle per- formance.

La figura 2 sintetizza l’algoritmo terapeutico consigliato dal- l’ISPAD per il diabete mellito di tipo 2 in età evolutiva in rap- porto alle condizioni cliniche del paziente.

Quando siano già presenti complicanze può essere utile ini- ziare terapia con ACE-inibitori per controllare l’ipertensione o la microalbuminuria, e valutare l’opportunità dell’uso di resine o di statine qualora la dislipidemia non sia opportunamente controllata dalle opzioni terapeutiche già discusse.

Conclusioni

– La prevenzione dell’obesità infantile rappresenta il più im- portante fattore per evitare l’insorgenza di diabete mellito di tipo 2 o di sindrome metabolica in età evolutiva.

– Nei pazienti già affetti da diabete mellito di tipo 2 la pietra miliare del trattamento è lo stile di vita.

– Laddove necessario l’unico farmaco ipoglicemizzante orale attualmente approvato per l’età pediatrica è la met- formina.

– Un uso appropriato di terapia insulinica può essere ne- cessario.

– Sono necessari ulteriori studi circa l’eventuale utilizzo di altri farmaci (analoghi GLP1, inibitori di DPP-IV già in uso negli adulti).

Conflitto di interessi

Nessuno.

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Glicemia > 130-180 mg/dl HbA1c > 7%

Linee guida ISPAD 2009 per il diabete mellito di tipo 2

Diabete mellito di tipo 2 alla diagnosi

Moderatamente sintomatico senza chetosi

Glicemia > 250 ml/dl

HbA

> 9%

Sintomi di chetosi o chetoacidosi diabetica

Asintomatico

Dieta ed esercizio

Insulina,

dieta ed esercizio, metformina

Tentare di togliere

l’insulina • Verificare compliance

• Considerare di aggiungere:

   sulfonilurea, glitazoni,    inibitori di DPP-IV,    insulina glargine da sola    o + glinidi o amilina o    analoghi GLP1

Ogni 3 mesi HbA_1c

Metformina

Rivedere mensilmente Ogni 3 mesi HbA_1c

Glicemia a digiuno 90-130 mg/dl Glicemia postprandiale

< 180 mg/dl

Glicemia < 130-180 mg/dl HbA1c < 7%

Glicemia > 130-180 mg/dl HbA1c > 7%

Glicemia < 130-180 mg/dl

HbA1c < 7%

Figura 2 Algoritmo terapeutico

secondo le linee guida ISPAD per

il diabete mellito di tipo 2 in età

evolutiva

.

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