SCHEDA ANAMNESTICA – Buoni sociali su progetti di intervento individualizzati a favore di persone con handicap grave (Misura B.2 -Allegato B – DGR 740/2013)

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SCHEDA ANAMNESTICA – Buoni sociali su progetti di intervento individualizzati a favore di persone con handicap grave

(Misura B.2 -Allegato B – DGR 740/2013)

Nome e cognome del beneficiario: ________________________________________________

Data di nascita: ___________Luogo di nascita: ____________________ Sesso: M  F  Stato civile (per adulti):

 Celibe/nubile  Coniugato/a  Separato/a

 Divorziato/a  Vedovo/a  Convivente

PARTE PRIMA: Informazioni socio-anagrafiche e diagnostiche relative alla persona disabile Percorso scolastico (segnare tutti i passaggi scolastici):

 Nessuna scuola frequentata  Asilo nido  Scuola materna

 Scuola elementare  Scuola media  Scuola professionale

 Scuola superiore: ____________________________________________________________

 Formazione Professionale: _____________________________________________________

 Università: _________________________________________________________________

 Altro: _____________________________________________________________________

Titolo di studio: sì  no 

Se sì, specificare quale: __________________________________________________________

Se sì, specificare l’anno in cui è stato ottenuto: ________________

Se sì, specificare:  legale  attestato di frequenza  altro: _________________

Diagnosi relative alle principali condizioni di salute fisica e alla presenza di eventuali disturbi mentali (diagnosi riportate nella documentazione in possesso della famiglia). Se possibile specificare la fonte e la data riportata sulla documentazione esaminata.

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

Ha ottenuto certificazione di invalidità:  sì  no  richiesta in corso

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Traumi/incidenti:  sì no

Se sì, indicare anno e tipologia: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

PARTE SECONDA: Risorse del sistema familiare

Composizione famiglia conviventi (ESCLUSO IL RICHIEDENTE)

Nome e cognome Relazione parentale Data di nascita Titolo di studio Professione

I Servizi Sociali hanno rilevato necessità particolari espresse dai familiari relativamente a se stessi?  sì  no

Se sì, queste necessità, oltre all’utilizzo di provvidenze economiche, potrebbero essere affrontate con:

 interventi di sollievo (allontanamento del familiare disabile per una parte del tempo giornaliero o nel corso dell’anno)

 interventi per ridurre lo stress dei familiari (es.: counseling, passaggio di informazioni)

 interventi di self help

 interventi educativi (es. parent training)

 altro: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

PARTE TERZA: Situazione abitativa e lavorativa

Abitazione

 Centrale e servita (in città, paese, serviti da servizi quali supermercati, mezzi pubblici, poste, banche, ecc.)

 Poco servita (frazioni che non hanno una rete di servizi propri, ma che si appoggiano su quelli del comune)

 Isolata (abitazione senza vicinato) Barriere architettoniche

 Assenti

 Solo esterne o solo interne: Specificare:

 Sia esterne che interne: Specificare:

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La persona ha bisogno di prodotti, strumenti, apparecchiature e tecnologie adattati o progettati appositamente per migliorare il funzionamento?

 No

 Non so

 S, specificare di quali prodotti ha bisogno:

Se sì, la persona utilizza i prodotti, gli strumenti, le apparecchiature e le tecnologie di cui ha bisogno?

 No

 S, ma solo alcuni prodotti. Specificare:

 S, tutti i prodotti di cui ha bisogno

Specificare quanti componenti il nucleo familiare si ritrovano in una di queste situazioni lavorative:

Stato occupazionale n. comp.

Occupato A tempo indeterminato

A tempo determinato

Congedo non retribuito ai sensi dell’art.4 della L.53/2000 e D.Lgs 278/2000

Congedo retribuito ai sensi dell’art. 80 comma 2 della L. 388/2000 e art. 42 comma 5 del D.Lgs. 151/2001 Disoccupato Con assegno di disoccupazione

Senza assegno di disoccupazione Pensionato In attesa di pensione

Sociale Invalidità Reversibilità

Da lavoro autonomo Da lavoro dipendente

Altro (spec.__________________________) Inoccupato In attesa 1^ occupazione

Casalinga/o

Studente Scuola materna

Scuola elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Università

PARTE QUARTA: Utilizzo dei servizi territoriali

Attualmente il disabile usufruisce di una o più prestazioni da parte di

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 No – problemi economici

Attualmente il disabile usufruisce di una o più prestazioni fornite gratuitamente dal volontariato (vedi tabella B)?

 Si (indicarla nella tabella B)

 No – nessun bisogno

 No – richiesta non evasa

 No – assenza di offerta

Tabella A: Prestazioni offerte da servizi pubblici o privati

Spesa per la famiglia

Nessuna spesa per la famiglia

 Progetti mirati

 C.S.E. - SFA

 Assistenza Domiciliare Infermieristica (A.D.I)

 Assistenza domiciliare (SAD)

 Telesoccorso

 Trasporto sociale

 Comunità alloggio

 Interventi a carattere ludico-ricreativo (es. CRE )

 Soggiorni climatici

 Ricoveri di sollievo

 Prestazioni mediche

 Prestazioni diagnostico ambulatoriali

 Fisioterapia

 Degenza ospedaliera

 Ricoveri in istituto

 Interventi di supporto ai caregiver familiari

 Altro (indicare……….)

 Altro (indicare ………) Tabella B: Prestazioni offerte gratuitamente dal volontariato

 Aiuto nelle faccende domestiche

 Compagnia a domicilio

 Frequenza attività ricreative esterne al domicilio

 Trasporti...

 Altro (indicare...…….)

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Storia dei più significativi interventi sociali e/o sanitari, offerti da servizi pubblici o privati, attualmente o in passato.

Tabella riassuntiva.

Ente erogatore/Professionista Servizio/Intervento Periodo (dal – al) o durata e frequenza

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

PARTE QUINTA: Situazione ISEE

Indicare l'importo della situazione ISEE della persona disabile: ___________________________

Eventuali provvidenze economiche ricevute:

 nessuna

 indennità di frequenza

 indennità di accompagnamento

 indennità speciale ventesimisti

 indennità di comunicazione

 pensione di invalidità civile

 pensione INPS

 pensione di reversibilità

 altro: ______________________________________________________________________