SCHEDA DI VALUTAZIONE – Buoni sociali su progetti di intervento individualizzati a favore di persone con handicap grave
(Misura B.2 -Allegato B – DGR 740/2013)
Nome e cognome del beneficiario: ________________________________________________
Situazione familiare
La persona disabile: vive con la famiglia d’origine
altro: _________________________________________________
Potenzialità interna al nucleo familiare (indicare una sola voce)
Si intende il nucleo familiare convivente, compreso l’interessato, esclusi i minori, gli invalidi, gli anziani con > 75 anni e altri familiari con problematiche.
Punti assegnati
Vive solo (o esclusivamente con familiari minori, invalidi, anziani con > 75 anni o altri familiari con problematiche)
20
Da 2 a 4 membri 10
5 membri o oltre 0
Presenza di familiari con invalidità nel nucleo familiare convivente (non considerare la persona disabile interessata)
Punti assegnati Due o più familiari invalidi (anziani e non) con % = o superiore a 60 20 Un familiare invalido (anziano e non) con % = o superiore a 60 10
Nessun familiare con invalidità = o > al 60% 0
Limitazione della potenzialità interna
(anche più di una risposta, non considerare la persona disabile interessata)
Punti assegnati
Un infante (0 – 3 anni) 3
Due o più infanti (0 – 3 anni) 5
Un familiare in età scolare (4 – 16 anni) 3
Due o più familiari in età scolare (4 – 16 anni) 5
Un anziano > 75 anni non invalido 3
Due o più anziani > 75 anni non invalidi 5
Nessuna limitazione 0
Esclusa la persona disabile interessata, vi sono all’interno del nucleo familiare soggetti con specifiche problematiche documentate
(malattie, invalidità inferiori al 60%, problemi psichiatrici, problemi giudiziari,ecc.)?
Punti assegnati
Nessun familiare 0
Un familiare. Specificare problematiche: 3
Due o più familiari. Specificare problematiche: 5
TOTALE: ____________
Modulo D – Scheda di valutazione - HG
Situazione sociale
Indicare la rete sociale della persona disabile o, nel caso di minori molto piccoli, la rete di supporto per la famiglia (esclusi la scuola, le prestazioni socio sanitarie ottenute da professionisti o all’interno di servizi. Una figura della rete deve figurare una volta sola e non più volte con ruoli diversi)
0. Molto raramente o mai 1. Circa ogni mese
2. Circa ogni settimana 3. Circa ogni giorno
Membri della rete Punteggio assegnato
1. Parenti o familiari non conviventi. Specificare: 0 1 2 3
2. Vicini di casa. 0 1 2 3
3. Amici (anche compagni di scuola purché frequentati al di fuori dell’orario scolastico)
0 1 2 3
4. Gruppi, Associazioni, Volontari. Specificare: 0 1 2 3
5. Gruppi parrocchiali/Oratorio. Specificare: 0 1 2 3
6. Altri membri della comunità, conoscenti. 0 1 2 3
7. Altro. Specificare: 0 1 2 3
TOTALE: ____________
N.B. Per l'assegnazione dei punti della tabella sopra indicata (Membri della rete) utilizzare lo schema sottostante:
Punteggio totale Punti assegnati
Da 0 a 4 30
Da 5 a 8 24
Da 9 a 12 18
Da 13 a 16 12
Da 17 a 20 6
Da 21 0
Totale effettivo
Limitazioni nelle attività
Per facilitare la valutazione della capacità si può fare un confronto tra la persona disabile e un suo coetaneo senza disabilità. (Fare riferimento a quanto generalmente atteso per l’età).
Per attribuire i punteggi utilizzare la scala seguente:
0: Nessuna difficoltà 1: Lieve difficoltà 2: Moderata difficoltà 3: Grave difficoltà 4: Totale difficoltà
Modulo D – Scheda di valutazione - HG
Attività Punteggio 1. Comprendere messaggi verbali (es.: comprendere il linguaggio parlato) 0 1 2 3 4
2. Parlare 0 1 2 3 4
3. Uso fine della mano (es.: raccogliere, afferrare) 0 1 2 3 4
4. Camminare 0 1 2 3 4
5. Lavarsi (lavare e asciugare il proprio corpo o parti di esso, come farsi il bagno, lavarsi le mani, i piedi, la faccia, ecc. Per i bambini più piccoli si intende la collaborazione al lavaggio.)
0 1 2 3 4
6. Attività correlate ai bisogni fisiologici (minzione, defecazione, ecc.) 0 1 2 3 4 7. Vestirsi e svestirsi (Per i bambini più piccoli si intende collaborare nel vestirsi
e svestirsi)
0 1 2 3 4
8. Mangiare 0 1 2 3 4
9. Bere 0 1 2 3 4
10. Orientarsi nel tempo 0 1 2 3 4
11. Orientarsi nello spazio 0 1 2 3 4
12. Iniziare e mantenere relazioni con le altre persone 0 1 2 3 4 TOTALE: ____________
SINTESI DEI PUNTEGGI OTTENUTI
Area di valutazione Punteggio massimo
Punteggio ottenuto
Situazione familiare 60
Situazione sociale 30
Limitazioni nelle attività 48
Totale 138
L’ASSISTENTE SOCIALE DEL COMUNE _______________________________
Modulo D – Scheda di valutazione - HG
