(Su carta intestata)
Stazione Zoologica Anton Dohrn Villa Comunale
80121 Napoli
PEC [email protected]
OGGETTO: Avviso indagine di mercato per l'affidamento della fornitura di un montacarichi.
Il sottoscritto ______________________________________________________________, nato a ______________________________________ il ___________________________, residente a ________________________________________________________________
in qualità di ________________________________________________________________
(titolare, legale rappresentante, procuratore)
del seguente operatore economico:
____________________________________________________________________________
chiede
di essere invitato all'indagine di mercato indicata in oggetto in qualità di:
operatore economico singolo;
raggruppamento temporaneo di impresa.A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, con la presente
DICHIARA
1. che i dati relativi all’operatore economico che rappresenta sono i seguenti:
denominazione____________________________________________________________
forma giuridica ____________________________________________________________
sede legale _______________________________________________________________
1
codice fiscale ________________________________
partita IVA __________________________________
oggetto attività ________________________________
codice attività _________________________________
iscritta nel registro delle imprese della CCIAA di _____________________
numero iscrizione ____________________________
data iscrizione _______________________________
durata della ditta/data termine ____________________
2. che non sussiste alcuna causa di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016. riferita sia all'operatore economico che rappresenta che ai soggetti di cui al citato art. 80 comma 3;
3. di essere in regola con tutte le disposizioni previste dalla normativa di settore;
4. nel caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito indica a quale operatore economico, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
assume l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina di cui all'art. 48 D.Lgs.
50/2016.
Dichiara inoltre:
di avere conseguito il seguente fatturato annuo nel settore di attività oggetto dell'appalto:
anno 2013 __________________________
anno 2014 __________________________
anno 2015 __________________________
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attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;
Dichiara che il domicilio eletto per tutte le comunicazioni di cui al presente procedimento è il seguente:
indirizzo ______________________________________________________________________
Tel __________________________________ Fax_____________________________________
PEC ________________________________________________________________________
ed autorizza la Stazione Zoologica Anton Dohrn ad utilizzare l’indirizzo di Posta Elettronica certificata (PEC) sopraindicato per l’inoltro di tutte le comunicazioni relative alla presente procedura.
Data, ……… ………..………
(firma leggibile e per esteso)
Allegati:
Fotocopia in carta semplice del documento di identità del sottoscrittore
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