LA CERTIFICAZIONE MEDICA
Dr. Michele Bellomo - Dr. Francesca Bellomo
Il certificato medico
“Il certificato è l’atto scritto che dichiara conformi a verità fatti di natura tecnica, di cui il certificato è destinato a provare l’esistenza. Essendo un atto pubblico deve essere veritiero e redatto chiaramente”.
La certificazione è sottoposta al vincolo degli art. 480 e 481 del Codice Penale, relativi alla falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale e dal personale esercente un servizio di pubblica necessità, nonché dell’art. 485 c.p., relativo alla falsità in scrittura privata, in caso di falsità materiale del certificato. Quest’ultima va intesa come divergenza tra autore apparente ed autore reale e come alterazione del documento dopo la sua formulazione.
Il certificato medico rappresenta quindi un documento che contiene una dichiarazione scritta nella quale si attesta la sussistenza di fatti obiettivi riscontrati dalla percezione visiva, uditiva e intellettiva del medico nell’esercizio della sua attività professionale ed è destinato a conferire rilevanza giuridica nei confronti di terzi a fatti che il medico accerta come veri.
Il codice deontologico tutela i momenti certificativi negli art. 21, 22, 23 relativamente alla conservazione ed alla disponibilità della documentazione clinica a richiesta dall’interessato.
“In virtù del dovere di informativa, il medico non può rifiutarsi, senza giustificato motivo, di rilasciare direttamente al paziente certificati relativi al suo stato di salute, attestando i dati clinici di competenza tecnica che abbia direttamente costatato” (art.22, Cod. deont.).
“La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate” (art.
23 Cod. deont.).
In merito la Giurisprudenza è costante nell’affermare due principi di ordine generale:
1) la certificazione medica è idonea a produrre piena prova fino a querela di falso dei fatti che il pubblico ufficiale attesta di aver compiuto o di essere avvenuti in sua presenza;
2) la diagnosi da lui esposta, costituendo un giudizio e non un fatto, non ha l’efficacia probatoria dell’atto pubblico e può essere liberamente valutata ed eventualmente giudicata inattendibile dal giudice di merito, sulla base di altri elementi emersi in sede istruttoria.
La certificazione medica non esplica efficacia di prova, ma può eventualmente fornire al giudice meri elementi di convincimento indiziario o presuntivo. Il certificato medico rientra
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sicuramente nel genus dei documenti pubblici; ma perché possa poi considerarsi “documento pubblico tipico” di cui all’art. 2699 c.c. è necessario che la legge attribuisca al pubblico ufficiale la capacità di essere fonte di produzione di pubbliche certezze. (Prof. Giorgio Costantino - L’efficacia probatoria dei certificati medici –Atti Convegno ANIA, 27.03.03 - Bari)
Al riguardo il giudice di legittimità ha statuito che “il potere certificativo, dal quale deriva la fede privilegiata dell’attestazione proveniente dal pubblico ufficiale, è espressione di una funzione pubblica e, come tale, può estrinsecarsi solo in ipotesi tassativamente previste” (Cass., 4.12.1999, n. 13569).
Nessuna norma tuttavia attribuisce in maniera esplicita natura fidefacente ai certificati emessi dai medici nell’esercizio delle loro funzioni.
Tipi di certificazioni
Le principali tipologie di certificati medici si possono schematicamente suddividere in:
¾ Referto
¾ Certificazione di malattia e di visite specialistiche
¾ Ricetta
¾ Cartella clinica
¾ Referti di accertamenti strumentali
¾ Attestati
Il referto è l'atto scritto, a contenuto storico e clinico, a mezzo del quale gli esercenti una funzione sanitaria, danno notizia all'Autorità Giudiziaria dei casi che possono presentare i caratteri di un delitto perseguibile di ufficio. (art. 334 C.p.P. e 365 C.P.)
Requisiti del referto:
- Generalità complete della persona a cui si riferisce.
- Data e ora dell’inizio e del termine della prestazione sanitaria.
- Numero progressivo di registrazione.
- Analisi approfondita sulla natura delle lesioni (modalità).
- Analisi approfondita sulla causa delle lesioni (luogo, data ed ora).
- Analisi approfondita sulle conseguenze delle lesioni (Sintomatologia riferita dal paziente, obiettività rilevata dal sanitario).
- Giudizio diagnostico.
- Giudizio prognostico delle lesioni.
- Accertamenti e trattamenti effettuati e loro risultati.
- Prescrizioni terapeutiche o di accertamenti.
- Luogo della prestazione sanitaria
- Firma leggibile del compilatore (Può essere costituita anche da una semplice siglatura, purché conforme al modello depositato presso la ASL) con timbro.
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La Certificazione di malattia e di visite specialistiche può essere ulteriormente suddivisa in certificazione privata, ovvero a firma del medico che la emette, certificazione rilasciata dal medico di medicina generale, regolata dal d.p.r. n. 270 del 28 luglio 2000 “regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale”ed infine certificazione rilasciata da strutture pubbliche e/o private.
La ricetta è una scrittura privata (o amministrativa nel caso del medico del Servizio Sanitario) mediante la quale il medico prescrive la cura che ritiene necessaria per il malato da lui assistito. La ricetta deve essere scritta con mezzo indelebile, portare la prescrizione del medicamento, la dose e l'istruzione al malato per l'uso, ed infine deve essere firmata e datata.
La Cartella clinica è invece definita come «il fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici ed obiettivi riguardanti il paziente ricoverato, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delle ricerche ed analisi effettuate, quelli delle terapie praticate ed infine la diagnosi della malattia che ha condotto il paziente in ospedale». La dottrina è orientata nel senso di riconoscere alla cartella clinica la natura di atto pubblico “inidoneo a produrre piena certezza legale, non risultando dotato di tutti i requisiti richiesti dall'art. 2699 c.c. e facente quindi fede fino a prova contraria”. Viene così escluso che la cartella clinica possa qualificarsi come semplice attestazione di verità o di scienza tale da configurarla come certificazione ai sensi degli art. 477 e 480 c.p.
Tuttavia, il valore documentario è attestato oltre che dai requisiti formali, anche da quelli sostanziali che ne garantiscono la veridicità, la completezza, la correttezza formale e la chiarezza. Devesi altresì ricordare l'importanza da consegnare al tempo di redazione della cartella clinica, che «per sua natura è un acclaramento storico contemporaneo ».
Un particolare tipo di certificazione è rappresentata dai referti di accertamenti strumentali considerando che, nell’operato medico legale, la diagnostica per immagini acquista sempre più rilevanza autonoma. Ai fini di una corretta effettuazione dell’accertamento e della sua validità, questo tipo di certificazione deve infatti, rispettare una metodologia esecutiva che abbraccia:
l’identificazione, l’obiettivizzazione, il giudizio diagnostico e ove espressamente richiesto, le ipotesi etiogenetiche. I referti di accertamenti strumentali di per se non hanno valore medico legale da soli se non sono accompagnati dall’accertamento stesso (radiogrammi, tracciati, etc) e devono riportare in maniera indelebile il nome e cognome del paziente, la data di effettuazione dell’esame, nonché devono essere accompagnati dalla fattura, dal ticket e\o ricevuta fiscale.
Gli attestati sono dei certificati di effettuazione di trattamenti sanitari (quasi sempre FKT)
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e non hanno alcun valore se non sono firmati dal sanitario (se prestazione privata o convenzionata) o dal Direttore Sanitario della struttura.
Nella gestione della certificazione medica è obbligatorio il rispetto della privacy. E’
opportuno precisare che, così come sancito dalla Newsletter del Garante per la protezione dei dati personali (Reg. al Trib. di Roma 258/99), cartelle cliniche, fascicoli personali e, in generale, documenti che contengono informazioni sullo stato di salute detenuti da un’amministrazione pubblica, possono essere accessibili da persone diverse dal “malato” solo se il diritto che si intende far valere in giudizio è di “pari rango”, ossia dello stesso livello, di quello della persona cui si riferiscono i dati. La comunicazione dei dati è giustificata e legittima solo se il diritto del richiedente rientra della categoria dei diritti della personalità o è compreso tra altri diritti o libertà fondamentali e inviolabili (art. 71, 92 e 60 del Codice in materia di protezione dei dati personali).
In ogni altra situazione prevale la tutela della riservatezza, della dignità e degli altri diritti fondamentali del malato.
Validità della certificazione
La certificazione deve essere esibita in originale e\o copia autentica per avere validità giuridica. Tali requisiti devono sempre essere soddisfatti in ogni fase della procedura di indennizzo: visita dal fiduciario, rapporto con il liquidatore, procedimenti giudiziari.
Per definizione la certificazione non è valida se è priva di requisiti sostanziali, formali e di contenuti essenziali.
REQUISITI FORMALI 1) Privo di correzioni.
2) Non deve ingenerare dubbi.
3) Intelligibile.
4) Coerente.
REQUISITI SOSTANZIALI
1) Nome, cognome, qualifica e domicilio di chi lo rilascia.
2) Generalità della persona a cui si riferisce.
3) Oggetto della certificazione
4) Precisazione in forma univoca dell’epoca a cui si riferisce il contenuto.
5) Obiettività.
6) Data di compilazione.
7) Luogo della stessa 8) Firma del compilatore
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CONTENUTI ESSENZIALI 1) Soggettività
2) Obiettività
3) Giudizio del sanitario ( diagnosi e prognosi)
La certificazione risulta non regolare e passibile di denuncia agli organi competenti nei seguenti casi:
¾ Certificazione su stampato di Azienda Pubblica o Privata convenzionata rilasciata da:
- studi privati dei sanitari
- struttura stessa senza il pagamento del ticket
- struttura con pagamento direttamente al sanitario senza ticket e/o senza ricevuta ALPI;
¾ Certificazione su ricettario personale rilasciata gratuitamente o a pagamento con o senza propria ricevuta fiscale presso strutture pubbliche o private;
¾ Certificazione su ricettario privato rilasciata gratuitamente o a pagamento senza ricevuta fiscale dal medico curante o dal libero professionista.
Un altro aspetto che garantisce validità alla certificazione è costituito di certo dalle modalità di verifica della stessa.
Non dimentichiamo infatti che un certificato, ai fini dell’indennizzo da parte della Compagnia di Assicurazione, assume paradossalmente il valore di un “assegno circolare”
impegnando la stessa alla liquidazione delle somme in relazione alla temporanea e al danno permanente. Ecco quindi l’importanza di verificare in ogni sede i requisiti formali e sostanziali della certificazione, nonché i suoi contenuti.
Come mai, nonostante il certificato rappresenti un “assegno circolare”, l’atteggiamento di tutti coloro che vengono coinvolti nei processi di liquidazione e’ spesso lontano da una attenta e rigorosa applicazione delle norme di Legge nelle fasi di acquisizione, verifica e valutazione?
Eppure la presentazione in banca di un assegno con cancellature, con firma illeggibile, o addirittura in fotocopia, non consente la sua utilizzazione. Così un atto notarile acquista autenticità solo previa registrazione. Non dimentichiamo infine che i certificati medici presentati alle Commissioni mediche dell’Ospedale Militare o di Invalidità Civile vengono sottoposti a rigorosa verifica dei requisiti sostanziali e formali anche attraverso visite fiscali o invio degli stessi presso gli enti emittenti per la conferma della “veridicità”. Anche i certificati di malattia presentati ai datori di lavoro comportano degli adempimenti specifici: consegna entro un tempo
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determinato (massimo tre giorni), registrazione (acquisizione della data di ricezione), verifica dei requisiti sostanziali e formali della certificazione, possibile visita fiscale per la verifica.
Analogamente in caso di giudizio, per rispondere correttamente ai quesiti posti dai relativi committenti, sia il CTU, che il fiduciario medico legale della compagnia assicurativa dovrebbero valutare attentamente la certificazione disponibile. Quindi il medico deve pretendere la esibizione della documentazione medica nelle forme previste dalla Legge e deve comunque segnalare in maniera precisa ed analitica ai committenti la qualità sia formale, che sostanziale della certificazione esibita o in atti. Tuttavia sarebbe opportuno che i committenti, sin dal momento della presentazione della certificazione, garantiscano il rispetto delle Leggi.
Per le Compagnie, le nuove normative di Legge (G.U. n. 66 del 20.3.01 - Legge 5 marzo 2001, n. 57 - in vigore dal 5.4.01), prevedono che la presentazione della richiesta di indennizzo alla Compagnia sia completa anche della certificazione. La Compagnia in carenza di tali requisiti, per poter interrompere il termine di 90 giorni previsto per la proposta di offerta congrua, deve richiedere alla controparte di adempiere a quanto previsto dalla Legge stessa.
In occasione dei Giudizi, invece la verifica della certificazione dovrebbe essere eseguita principalmente in cancelleria. Tuttavia, anche il CTU dovrebbe valutarla in maniera idonea, segnalando la certificazione sospetta al proprio committente e suggerendone la verifica presso gli emittenti (ai sensi della legge 7 Agosto 1990 n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” e della legge 24 Dicembre 1969 n. 990).
I comportamenti non corretti dei sanitari vanno anche segnalati all’Ordine professionale ed eventualmente alla Autorità Giudiziaria se ve ne sono gli estremi.
Ma quando dubitare sulla validità della certificazione?
Il primo segnale di allarme è senz’altro rappresentato dalla mancanza di ticket e/o ricevute fiscali che attestano l’avvenuta registrazione della prestazione effettuata presso l’Azienda Ospedaliera.
Il Ticket è una ricevuta emessa da un struttura sanitaria che attesta l’avvenuto pagamento di una somma, come da specifiche tariffe di legge, necessaria per accedere alla prestazione sanitaria. Per effettuare quindi qualsiasi prestazione si deve essere in possesso di una ricevuta dell’ente, dalla quale risulti il pagamento della quota intera, o della quota ridotta o infine della esenzione.
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La ricevuta fiscale viene invece rilasciata direttamente dal medico libero professionista in occasione della effettuazione della prestazione. Può essere rilasciata in via preventiva oppure al momento della prestazione in occasione di attività professionale intramoenia dal sanitario che deve effettuare tale prestazione (intramoenia allargata) o in via preventiva dalla stessa struttura presso la quale deve essere svolta la prestazione.
L’articolo 52 del Codice Deontologico “Onorari professionali” e il Decreto del Presidente della Repubblica 17 febbraio 1992 “Approvazione della tariffa minima nazionale degli onorari per le prestazioni medico-chirurgiche ed odontoiatriche”regolamentano le tariffe minime professionali nell’esercizio della pratica medica.
Art 52- Codice Deontologico
“Nell'esercizio libero professionale vale il principio generale dell'intesa diretta tra medico e cittadino. L'onorario deve rispettare il minimo professionale approvato dall'Ordine anche per le prestazioni svolte all'interno di società di professionisti o a favore della mutualità volontaria compresa l'attività libero professionale intramoenia, esercitata dai medici dipendenti delle aziende ospedaliere e delle aziende sanitarie locali, che si configuri come libera professione.
Il medico è tenuto a far conoscere al cittadino il suo onorario che va accettato preventivamente e, se possibile, sottoscritto da entrambi.
I compensi per le prestazioni medico-chirurgiche non possono essere subordinati ai risultati delle prestazioni medesime.
Il medico è tenuto non solo al rispetto della tariffa minima professionale, ma anche al rispetto della tariffa massima stabilita da ciascun Ordine provinciale con propria delibera, sulla base di criteri definiti dalla Federazione Nazionale con proprio atto di indirizzo e coordinamento.
Il medico può, in particolari circostanze, prestare gratuitamente la sua opera, purchè tale comportamento non costituisca concorrenza sleale o illecito accaparramento di clientela”.
Altri aspetti che possono far ipotizzare o sospettare certificazione falsa o emessa da abusivi della professione sanitaria consistono nella mancanza dei requisiti previsti dalla Legge 05.02.1992 n. 175, dal DM 16.09.94 n. 657, dal D.L. 3 marzo 2003 n.32, nonché dagli art. 53 e 13 del Codice Deontologico e dalle Linee Guida della Fnomceo su medicine e pratiche non convenzionali (Consiglio Nazionale della Fnomceo 18.5.02), che riguardano in senso generale la Pubblicità Sanitaria e stabiliscono i criteri sulla qualità della intestazione di ricettari, fatture o ricevute fiscali.
Art. 53 - Codice Deontologico - Pubblicità in materia sanitaria -
Sono vietate al medico tutte le forme, dirette o indirette, di pubblicità personale o a vantaggio della struttura, pubblica o privata, nella quale presta la sua opera.
Il medico è responsabile dell’uso che si fa del suo nome, delle sue qualifiche professionali e delle sue dichiarazioni.
Egli deve evitare, che attraverso organi di stampa, strumenti televisivi e/o informatici,
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collaborazione a inchieste e interventi televisivi, si concretizzi una condizione di promozione e di sfruttamento pubblicitario del suo nome o di altri colleghi.
Art. 13 -Codice Deontologico- Pratiche non convenzionali - Denuncia di abusivismo -
La potestà di scelta di pratiche non convenzionali nel rispetto del decoro e della dignità della professione si esprime nell'esclusivo ambito della diretta e non delegabile responsabilità professionale, fermo restando, comunque, che qualsiasi terapia non convenzionale non deve sottrarre il cittadino a specifici trattamenti di comprovata efficacia e richiede l'acquisizione del consenso.
E' vietato al medico di collaborare a qualsiasi titolo o di favorire chi eserciti abusivamente la professione anche nel settore delle cosiddette "pratiche non convenzionali”.
Il medico venuto a conoscenza di casi di esercizio abusivo o di favoreggiamento o
collaborazione anche nel settore delle pratiche di cui al precedente comma, è obbligato a farne denuncia anche all'Ordine professionale.
Il medico che nell'esercizio professionale venga a conoscenza di prestazioni mediche e/o odontoiatriche effettuate da non abilitati alla professione è obbligato a farne denuncia anche all’Ordine di appartenenza.
Linee Guida della Fnomceo su medicine e pratiche non convenzionali. Consiglio Nazionale della Fnomceo 18.5.02.
"Le Medicine e le pratiche non convenzionali" ritenute in Italia come rilevanti da un punto di vista sociale sia sulla base delle indicazioni della Risoluzione n. 75 del Parlamento europeo del 29 maggio 1997 e della Risoluzione n. 1206 del Consiglio d'Europa del 4 novembre 1999 che sulla base della maggiore frequenza di ricorso ad alcune di esse da parte dei cittadini oltre che degli indirizzi medici non convenzionali affermatisi in Europa, negli ultimi decenni,sono:
Agopuntura - Fitoterapia - Medicina Ayurvedica - Medicina Antroposofica - Medicina Omeopatica - Medicina Tradizionale Cinese - Omotossicologia - Osteopatia - Chiropratica L'esercizio delle suddette medicine e pratiche non convenzionali è da ritenersi a tutti gli effetti atto medico e pertanto si ritiene: essere le medicine esercitabili e le pratiche gestibili - in quanto atto medico – esclusivamente da parte del medico chirurgo ed odontoiatra in pazienti suscettibili di trarne vantaggio dopo un’adeguata informazione e l’acquisizione di esplicito consenso
consapevole;essere il medico chirurgo e l'odontoiatra gli unici attori sanitari in grado di
individuare pazienti suscettibili di un beneficiale ricorso a queste medicine e pratiche, in quanto solo il medico chirurgo e l'odontoiatra sono abilitati all’atto diagnostico, che consente la
corretta discriminazione fra utilità e vantaggio del ricorso consapevole a trattamenti non convenzionali”
D.L. 3 marzo 2003 n.32 Art.1
“L'Autorità' amministrativa competente, salvo che il fatto costituisca reato, commina, sulla base anche della sola colpa grave, una sanzione amministrativa pecuniaria, non inferiore nel minimo a 50.000 euro e non superiore nel massimo ad un ammontare pari a venti volte il prodotto, il profitto o il prezzo della violazione commessa, ai professionisti sanitari dipendenti dal Servizio sanitario nazionale o con esso convenzionati …i quali, nello svolgimento delle funzioni o del servizio, effettuano prescrizioni, farmaceutiche o diagno-stiche, non pertinenti per tipologia o quantita' con la patologia di riferimento ovvero in violazione di norme di legge o di regolamento richiedono rimborsi inappropriati, determinano ingiustificati ricoveri ospedalieri o assumono
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impegni contrattuali e obbligazioni, cagionando danno alle aziende unità sanitarie locali e ospedaliere”.
Art.3
”Modifiche all'articolo 640 del C.P.
1. All'articolo 640 del C.P. dopo il secondo comma e', inserito il seguente:
"Se il fatto e' commesso a danno del S.S.N da professionisti sanitari dipendenti dal medesimo Servizio o con esso convenzionati, ovvero responsabili di strutture sanitarie accreditate per l'erogazione di prestazioni clinico-diagnostiche, la pena pecuniaria di cui al secondo comma e' decuplicata. E' sempre ordinata la confisca delle cose che servirono o furono destinate a commettere il reato o delle cose che ne sono il prodotto o il profitto. Il provvedimento che definisce il giudizio deve essere comunicato al competente ordine o collegio professionale di appartenenza che, valutati gli atti, dispone la radiazione dalla professione del responsabile."
Organizzazione per la gestione “chiavi in mano” del sinistro Sinistri avvenuti realmente senza lesioni:
Documentazione di lesioni tramite anche prestatori e venditori di lesioni (ginocchio con lesione completa del LCA venduto per sostituzione a somma forfettaria; facilmente senza il riconoscimento del soggetto sottoposto a TAC o RMN).
Sinistri avvenuti realmente con lesioni
- Documentazione delle lesioni avvenute con implementazione della gravità.
- Con implementazione delle lesioni (compare sempre successivamente la distorsione del rachide cervicale).
Lesioni senza sinistro
Documentazione del sinistro.
Lesioni con trauma di vecchia data Documentazione del sinistro.
La organizzazione del sinistro e’ in genere di due tipi:
a partenza dalle strutture territoriali con segnalazione allo studio legale del sinistro (carrozzieri per es.) o con segnalazione delle lesioni (infermieri e\o medici di PS);
- a partenza da organizzazioni le quali cercano il sinistro e le lesioni per congiungerle.
La gestione delle organizzazioni che fanno sempre capo ad un legale segue due vie:
- compartecipazione dell’ infortunato ai risultati economici;
- acquisto dei diritti con anticipazione di spese da parte dei legali e\o organizzazioni;
- finanziamento dei legali e\o delle organizzazioni per le spese incluse le certificazioni.
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I momenti a rischio nella prassi medico-legale nascono da due comportamenti diversi:
colposo o doloso. Il primo attiene all’errore che per i nostri interessi è necessariamente di carattere diagnostico e\o valutativo; il secondo consegue alla volontà dell’atto illecito ed è questo che configura, sotto l’aspetto penale, il falso materiale, il falso ideologico, la truffa.
E’ difficile a volte differenziare l’errore dalla volontà, soprattutto in presenza di una patologia sub-clinica, ovvero a diagnosi mal differenziabile. Se esiste il dolo è altrettanto erroneo, in presenza di elementi discordanti, partire con la presunzione del dolo. Questo va comprovato!
La truffa e l’illecito si possono quindi verificare in fase di stipula, per reticenza (l’assicurato nasconde o non dichiara patologie da cui è affetto), dissimulazione, o falsa certificazione; in fase clinica, per simulazione, pretestazione o esagerazione del presunto danno da parte del richiedente e per organizzazione di documentazione fasulla da parte del suo procuratore; ed in fine, in fase medico legale nella valutazione finale.
Nella fase dell’esecuzione dell’accertamento la possibilità di falso si concretizza nella sostituzione del soggetto o della sola lastra o con accorgimenti tecnici.
Tuttavia, la truffa si concretizza con l’intervento del sanitario tramite l’attestazione. Il medico è infatti tenuto a certificare su richiesta dell’utente oltre che per imposizioni di legge.
L’obiettività clinica può essere falsata dalla trascrizione di realtà non obiettivate, e, per gli atti chirurgici, nella omessa trascrizione di realtà obiettivate.
In sintesi, gli eventi a rischio possiamo così differenziarli:
- assenza di lesioni con falsa attestazione;
- microlesioni con macrocertificazioni;
- macrolesioni con falsa etiogenesi-dinamica.
L’organizzazione malavitosa trova, soprattutto nei momenti di “carestia”, nella assicurazione un proficuo terreno d’investimento: si “crea” il sinistro, si “crea” l’infortunato, si
“crea” la certificazione, infine si “crea” la valutazione.
Osservatorio medico legale sulla certificazione Certificazione “a ponte”:
Referto iniziale regolare e successivamente certificati privi dei requisiti di ticket e\o di ricevute fiscali (privi quindi sicuramente di data certa e quindi che potrebbero essere stati emessi solo successivamente a copertura del “vuoto certificativo”) che collegano il referto iniziale alla successiva certificazione, che presenta caratteristiche corrette.
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Certificazione “a pacchetto”:
¾ Rilasciata -tutta o in buona parte- dallo stesso sanitario nella veste di responsabile di varie e differenti strutture (es: visita ambulatoriale presso struttura pubblica, visita ambulatoriale presso studio privato, trattamento chirurgico presso Casa di Cura privata, controllo ambulatoriale nel pubblico, effettuazione FKT presso il suo studio privato, consulenza medico legale con valutazione postumi).
¾ Organizzata: alcuni professionisti organizzati in associazione di fatto (collegamenti fra P.S. e studio ortopedico; fra questo e studio radiologico, ambulatorio neurologico;
frequente la presenza di uno stesso legale).
¾ Collaborazione fra studio legale e studio radiologico, il quale referta i controlli Rx standard o le Tac o Rmn (spesso sempre con la stessa lesione).
¾ “Pacchetto multiplo”: tutti i sinistrati nello stesso incidente hanno certificazione uguale e sovrapponibile.
¾ “Pacchetto familiare”: certificazione medica per lo più priva di ricevute e/o ticket rilasciata da parente del legale.
¾ “Pacchetto familiare multiplo”: legale parente dell’infortunato, medico certificatore parente dell’infortunata, investitore socio dello studio legale e studio medico legale ...
¾ “Pacchetto odontoiatrico”: referto P.S. che attesta lesioni dentarie (preesistenti) e certificazione successiva per le cure rilasciata sempre dallo stesso odontoiatra.
Assistenza professionale totale a pacchetto completo
1) Studio legale associato o complesso con vari coefficienti di servizio e di assistenza:
- stesso legale che assiste sia l’investitore che l’investito;
- Diversi legali dello stesso studio che assistono ciascuno una parte nello stesso sinistro;
2) Studio medico legale associato e complesso che assiste lo stesso infortunato:
- con lo stesso medico, sia quale fiduciario della Compagnia, sia quale medico legale di parte non ufficiale ma accompagnatore, sia quale certificatore pubblico e/o privato;
- con due o più medici dello stesso studio in qualità di fiduciario della Compagnia, di medico di parte, di CTU ed eventualmente di certificatore pubblico e/o privato;
- con due o più medici dello stesso studio con le funzioni in precedenza riportate, ma anche con la eventuale organizzazione di accertamenti strumentali e specialistici presso colleghi collegati ed eventualmente anche con collegamenti per trattamenti terapeutici.
3) Vari livelli di integrazioni fra gli studi medico legali e legali Esempi di certificati sospetti e di casi ai confini dell’illecito Caso 1
Uomo di anni 40, muratore, il 17.11.01 alla guida della propria autovettura veniva in collisione ad un incrocio con altra autovettura proveniente da sinistra per cui successivamente impattava su un’automobile parcheggiata sul medesimo lato. Subito soccorso veniva accompagnato al P.S. di un Ospedale, dove veniva sottoposto ad esami radiologici ed a visita ortopedica che evidenziavano contusione anca sx e ginocchio dx con prognosi di giorni 7. Il 26.11.01 ed il 10.12.01 veniva sottoposto ad ulteriori controlli ortopedici presso il medesimo nosocomio, così
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come evidenziato dai certificati allegati. Paradossalmente però le ricevute fiscali di questi due controlli ambulatoriali sono di un altro Ospedale!!
Caso 2
Uomo di 45 anni, in data 05.02.93 subiva un infortunio sul lavoro che gli procurava una distorsione del rachide cervicale. Per effetto di tale infortunio riceveva dall'INAIL l'indennità per inabilità lavorativa temporanea ed il riconoscimento di postumi invalidanti stabilizzati nel tempo ("lieve sindrome algo disfunzionale dei rachide cervicale con note di radicolopatia) quantificati nella misura del 5%. Tale riconoscimento sommato ad altri postumi invalidanti, derivanti da precedenti infortuni, costituiva una rendita INAIL per malattia professionale nella misura del 33%. Tuttavia, l’infortunato, negli anni successivi all’infortunio in oggetto, avvertiva una grave sintomatologia dolorosa alla spalla sx per la quale assumeva farmaci antidolorifici.
Nell'aprile del 99 proponeva domanda amm.va per ottenere una revisione della rendita, invocando una quantificazione del grado di inabilità derivata dall'infortunio del 93 pari al 40%, per esiti di trauma distorsivo del rachide cervicale, sofferenza neurogena arti inferiori, contrattura neuromuscolare e riduzione dei movimenti di estensione del capo. Successivamente, nelle more, veniva sottoposto a RMN della spalla sx che evidenziava una lesione completa del tendine del sovraspinoso, associata a versamento nella borsa subdeltoidea. Qualche mese dopo, veniva sottoposto a visita medico-collegiale che confermava la valutazione dei postumi nella misura del 33%. Tuttavia, l'attore ritenendo tale quantificazione errata, poiché non teneva in giusta considerazione la patologia alla spalla sx, faceva convenire l'INAIL in via giudiziale.
Non a caso, in un certificato di visita di controllo ortopedico, ad un anno dall'infortunio, compariva per la prima volta e quasi inspiegabilmente (…aggiunto a mano!) il trauma alla spalla sx e dx, nonostante non ne fosse stata mai fatta menzione!
Caso 3
Donna di circa 40 anni, camminando a piedi in città, dopo essere stata investita da una vespa, cadeva sul fianco destro ed impattava al suolo con la regione mentoniera. A seguito dell’insorgenza di progressiva sintomatologia dolorosa a carico del rachide cervicale, il giorno seguente si recava al P.S. dove veniva posta diagnosi di trauma cranio-facciale, contusione rachide cervicale e gomito destro. Gli esami radiologici eseguiti in tale occasione alla mandibola, gomito dx, cranio e rachide cervicale non evidenziavano lesioni traumatiche. Il giorno successivo in occasione di una consulenza maxillofacciale in P.S., veniva effettuata la seguente nuova diagnosi "Trauma mandibolare con frattura del condilo dx". Nei successivi controlli effettuati dal medico curante venivano invece diagnosticati postumi di trauma mandibolare e frattura condilo gomito dx con relativa impotenza funzionale articolare. Ma la presunta frattura non era del condilo manibolare?!
Caso 4
Uomo di 27 anni, alla guida della propria auto con cinture allacciate entrava in collisone con altra autovettura proveniente da un distributore di benzina. Si recava quindi al P.S. dove veniva posta la seguente diagnosi: “valido trauma contusivo ginocchio sin. Prognosi giorni dieci sc.
Visita medica + rx ginocchio sin + bendaggio all’ ichthopast tensoplast + doccia gessata”.
Dopo otto giorni si recava nuovamente nello stesso ospedale ove veniva sottoposto dal medesimo sanitario ad altri controlli che evidenziavano “Artrosinovite post traumatica ginocchio sinistro periartrite, SO sinistra post traumatica” Successivamente dopo altri otto giorni si ricoverava nello stesso reparto su indicazione sempre dello stesso sanitario. La diagnosi
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d’ingresso era la seguente: "Trauma contusivo distorsivo spalla sinistra e trauma contusivo distorsivo ginocchio sinistro. Terapia eseguita: Rx torace e ginocchio Desault gessata per 15 gg". A circa due mesi dal sinistro veniva effettuata RMN ginocchio sin e spalla sin: Lesione del corno posteriore del menisco interno…. Scapolo omerale sinistra: Assenza di alterazioni della morfologia e delle caratteristiche del segnale dei segmenti ossei esaminati Normali per morfologia e segnale i tendini ed i muscoli della cuffia dei rotatori Regolare il tendine del capo lungo del bicipite omerale Non versamento intrarticolare.” Dopo circa 4 mesi dal sinistro seguiva infine un altro ricovero nello stesso reparto e sempre su indicazione dello stesso sanitario in occasione del quale veniva diagnosticato quanto segue: "Lesione del tendine sovraspinoso in esiti di trauma contusivo spalla sinistra Stiramento plesso brachiale". Un esame elettromiografico evidenziava "…lesione del plesso brachiale da stiramento in fase di recupero (inizia anche sottospinoso). Blocco di spalla antalgico di natura ortopedica", mentre la RMN alla spalla sx "esiti di lesione del tendine della unità sovraspinosa con aspetto degenerativo del suo ventre muscolare ed aspetto di denudamento della testa omerale acromion a configurazione lievemente avallata Nei limiti il restante reperto CD: Esiti di lesione completa della unità sovraspinosa".
Dopo sei mesi seguiva nuovo ricovero presso lo stesso reparto e su indicazione sempre dello stesso sanitario, con diagnosi di "Lesione isolata del LCA ginocchio sinistro Pregressa lesione del plesso brachiale sinistro... " In tale occasione veniva effettuata una artroscopia diagnostica che evidenziava “…Comparto interno -> come di norma LCA lesione subtotale. Comparto esterno -> come di norma…”
Sempre lo stesso sanitario in questione, nella relazione medico legale di parte, all’esame obiettivo del ginocchio riscontrava “modesta lassità anteriore … due cicatrici puntiformi” e valutava i postumi nella misura complessiva del 22%. Seguiva poi citazione del legale alla Compagnia con richiesta di indennizzo e atto di citazione del legale dell’infortunato nei confronti del sanitario, per la ricorrenza iatrogena della lesione del LCA.
Concludendo, possiamo ragionevolmente dire che si tratta di una incredibile implementazione progressiva delle lesioni. Infatti la diagnosi iniziale di
-"Valido trauma contusivo al ginocchio sinistro"
diventava successivamente
- “Artrosinovite post traumatica ginocchio sinistro periartrite SO sinistra post traumatica”;
- “Trauma contusivo distorsivo spalla sinistra Trauma contusivo distorsivo ginocchio sinistro";
- "Lesione del corno posteriore del menisco interno" (alla RMN);
- "Lesione del tendine sovraspinoso in esiti di trauma contusivo spalla sinistra Stiramento plesso brachiale";
- "Lesione isolata del LCA ginocchio sinistro" (alla artroscopia diagnostica) -Pregressa lesione del plesso brachiale sinistro".
Inoltre il sanitario che ha assistito l’infortunato è lo stesso che ha scritto la consulenza di parte, ed è lo stesso che è stato citato per la ricorrenza iatrogena della lesione del LCA!
Infine la Consulenza tecnica di ufficio disposta per valutare il caso ha escluso la ricorrenza di qualsiasi lesione capsulo-ligamentosa.
Peraltro, l’attore, anche se fosse stata accertata una lesione iatrogena del LCA, non avrebbe potuto essere indennizzato due volte per la stessa lesione, (una in RCA ed una in responsabilità professionale), poiché la competenza di tale risarcimento spetta solo alla Compagnia, qualora avesse voluto procedere rivalsa.
Il procedimento civile contro il proprio CTP, escludendo la ricorrenza di lesione del LCA e di lesione del menisco, e proponendo notevoli perplessità sulla ricorrenza anche delle altre lesioni
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(la cartella clinica sembra riportare un altro sinistro stradale avvenuto in data successiva di quattro mesi con modalità anche diverse), dovrebbe provocare un completo, se non totale, ridimensionamento della valutazione del danno in RCA, provocando quindi, anche un serio danno all’attore, causato dalla sua conflittualità con il suo sanitario.
