utilisant les implants standard AO
E. Gautier
L’incidence des fractures distales du fémur est d’environ 4 à 5 pour cent de toutes les fractures fémorales (13). Quel que soit l’implant utilisé, le but du traitement reste inchangé :
– la reconstruction anatomique de la surface articulaire ;
– la restitution de la longueur, des axes et de la torsion anatomique du fémur ;
– une fixation de la fracture suffisamment stable pour permettre la mobi- lisation du patient en charge partielle (19).
La mobilisation active assistée du genou peut améliorer le remodelage du cartilage. Sous réserve d’une bonne indication et d’une technique chirurgi- cale appropriée, l’ostéosynthèse apporte de meilleurs résultats par rapport au traitement conservateur (2, 24).
Si le chirurgien orthopédiste dispose d’un large spectre d’implants
(tableau I) (11, 14), le succès de l’opération dépend, en premier lieu, de la
technique utilisée. Le respect de la vascularisation et de la vitalité des frag-
ments osseux et des tissus mous est beaucoup plus important que la stabili-
sation purement mécanique (22, 26, 28). L’ostéosynthèse par pontage suivant
une technique no-touch du foyer de fracture, respecte la vitalité résiduelle
fondée sur les connexions périostées et musculaires de tous les frag-
ments (4, 15, 17, 18). Elle permet d’une part une guérison rapide de la frac-
ture par la formation d’un cal périosté et diminue d’autre part les complica-
tions tardives difficiles à traiter telles l’infection profonde, la consolidation
retardée ou la non-consolidation (1, 6-8, 10). Le développement récent de
nouveaux implants qui réduisent notablement le contact entre la surface
osseuse et la plaque (LC-DCP : Limited Contact Dynamic Compression Plate)
fait partie de ce concept de l’ostéosynthèse biologique (5, 21). Des systèmes
de stabilisation fondés sur le verrouillage de la vis dans la plaque ont été intro-
duite en clinique ces dernières années (plaque LISS). Ces systèmes n’ont pas
besoin d’une surface de contact entre os et implant, parce que le transfert de
force et de moment ne se fait pas par le frottement entre implant et os, mais
par le mécanisme de verrouillage comparable à celui d’un fixateur interne.
Indications
Les indications optimales pour l’utilisation de la plaque condylienne au niveau de l’extrémité distale du fémur (types et groupes selon la classification AO des fractures [20]) sont regroupées au tableau 2. En plus, il existe des cir- constances liées au patient ou des combinaisons de fractures pour lesquelles la stabilisation d’une fracture distale du fémur par plaque (condylienne, DCS, LISS) peut être une solution souhaitable :
– patient polytraumatisé avec un ISS > 40 (25) ;
– contusion thoracique sévère avec un risque d’embolie graisseuse (3, 27) ; – traumatisme crânio-cérébral important pour éviter l’hypotension et l’hypoxémie (12, 23) ;
– fracture distale du fémur associée à une fracture ipsilatérale de la patella ; – fracture distale du fémur ou de la diaphyse du fémur associée à une frac- ture ipsilatérale du col fémoral ;
– fractures ouvertes nécessitant un débridement soigneux.
P
laque condylienne Plaque DCSPlaque de soutien des condyles
Plaque LISS-DF (Less Invasive Stabilization System - Distal Femur) Clou pour fémur distal (DFN)
Tableau I – Les implants AO spécifiques de l’extrémité distale du fémur.
Fractures extra-articulaires groupes A1-A3
Fractures articulaires partielles, unicondylaires latérales groupe B1 Fractures articulaires totales, bicondylaires sans trait de fracture
dans le plan frontal (Hoffa) groupes C1-C3
Fractures péri-prothétiques après : – prothèse totale de hanche
– prothèse totale du genou sans tige centro-médullaire sur l’implant fémoral
Tableau II – Les indications de la plaque condylienne au niveau de l’extrémité distale du fémur suivant la classification AO (20).
Contre-indications
Toute fracture distale du fémur qui présente un trait de fracture dans le plan frontal d’un condyle médial ou latéral, ou fracture de Hoffa, est une contre- indication à l’usage d’une plaque condylienne. La préparation et l’introduc- tion de la lame-plaque entraîne un déplacement de ce trait de fracture frontal.
De plus, le fragment postérieur du condyle reste instable.
Ajoutons encore les fracture articulaires partielles, unicondyliennes des groupes B2 et B3.
On ne saurait recommander l’usage de la méthode par un chirurgien peu
expérimenté à la technique d’ostéosynthèse par plaque condylienne.
Technique opératoire : les points importants
Installation du patient
Le patient est installé en décubitus dorsal avec un appui sous le genou à opérer qui peut être retiré à la demande. L’opération se fait habituellement sans garrot pneumatique.
Voies d’abord
Une voie d’abord latérale sous le vaste est utilisée avec une incision cutanée légèrement courbe d’une longueur de 8 à 10 cm entre la tubérosité tibiale et la face latérale de la cuisse. Une arthrotomie latérale permet l’inspection du genou, la réduction directe des fragments articulaires, le contrôle visuel de la réduction, ainsi que la mise en place des daviers réducteurs. La fixation pré- liminaire du massif articulaire est effectuée avec des broches de Kirschner rem- placées ultérieurement par des vis.
En cas de fracture articulaire bicondylienne complexe, l’exposition peut se faire alternativement par une incision cutanée et une arthrotomie parapatel- laire latérale qui permettent, après une luxation médiale de la patella, la vision complète de la surface articulaire des condyles fémoraux latéral et médial (16).
Préparation de l’assise de la lame
La plaque condylienne est un implant d’alignement automatique dans le plan frontal. En condition physiologique, la plaque condylienne s’applique exac- tement contre la diaphyse fémorale lorsque la lame est parallèle à l’interligne articulaire (fig. 1 a, b).
Fig. 1 a, b – Plaque condy- lienne : si la lame est parallèle à l’interligne articulaire et la diaphyse réduite sur la plaque, le valgus physiologique du genou est reconstruit.
a b
La vraie difficulté réside dans le positionnement correct de la lame par rapport au plan sagittal (fig. 2). En cas de fracture avec un fragment articulaire relativement court aucune orientation n’est évidente. Pour éviter toute dévas- cularisation osseuse, une réduction indirecte doit être effectuée.
Fig. 2 – Positionnement de la lame dans le plan sagittal : si le fragment distal est très court, aucun repère n’est présent pour le bon alignement dans le plan sagittal (flexion-extension).
En raison de la traction du gastrocnémien, le fragment distal se déplace fréquemment en extension et le genou se trouve en légère flexion (fig. 3 a).
Pour trouver la bonne orientation pour le ciseau conducteur dans le plan sagittal, il faut solidariser d’abord le bloc articulaire distal du fémur avec le tibia en extension complète du genou. Habituellement le ligament croisé anté- rieur empèche toute hyperextension. Cette position est ensuite maintenue par un système de fixation externe : des vis de Schanz sont introduites au niveau de la tubérosité tibiale et du fragment distal. La vis de Schanz dans l’épiphyse distale du fémur est utilisée comme « joystick » et permet d’étendre le frag- ment articulaire par rapport au genou. Une fois le fragment distal du fémur fixé avec le tibia, l’axe de la jambe donne exactement la direction de la plaque condylienne et celle du ciseau conducteur (fig. 3 b).
Fig. 3 a – Déplacement du fragment distal. La traction du gastrocnémien crée régulièrement une extension au niveau de la fracture et une position de flexion dans le genou.
L’orifice du ciseau conducteur se trouve à une distance de 10-15 mm en arrière du bord antérieur du condyle fémoral latéral et à 15-20 mm au-dessus de l’interligne articulaire fémoro-tibial (fig. 4). Pour que l’endroit correct de l’orifice puisse être trouvé, il faut que le fragment distal du fémur se trouve dans une position connue : en extension complète par rapport au genou.
Pour définir la direction de la lame dans le troisième plan, transversal, il existe deux techniques possibles.
Fig. 3 b – Réduction du fragment distal. Une vis de Schanz est introduite comme un « joy- stick » dans le bloc articulaire après ostéosynthèse des fragments articulaires. Une deuxième vis de Schanz dans la tubérosité tibiale est reliée à la première par un système fixateur externe et évite la flexion du fragment articulaire au niveau du genou. L’axe de la jambe donne une orien- tation parfaite pour l’introduction de la lame.
Fig. 4 – Position de l’orifice pour le ciseau conducteur.
L’orifice se trouve à une dis- tance de 10-15 mm en arrière du bord antérieur du condyle fémoral latéral et à 15-20 mm au-dessus de l’interligne arti- culaire fémoro-tibial.
Selon la technique classique de l’AO, l’interligne articulaire fémoro-tibial
est repérée avec une première broche de Kirschner. Une deuxième broche de
Kirschner sert pour définir l’inclinaison de l’articulation fémoro-patellaire. Une
troisième broche de Kirschner est alors introduite parallèle à la deuxième
broche dans le plan tranversal et parallèle également à la première broche dans
le plan frontal (fig. 5 a, b). Cette technique n’est pas seulement difficile à décrire, mais encore plus difficile à réaliser en salle d’opération. Elle peut même faire reculer le chirurgien qui souhaite utiliser la plaque condylienne pour de telles fractures distales du fémur.
Fig. 5 – Définition de la direction de la lame (technique classique). a) Les plans de l’inter- ligne articulaire fémoro-tibial ainsi que fémoro-patellaire sont définis à l’aide de deux broches de Kirschner. b) Une troisième, parallèle aux deux autres indique la direction de la lame.
a b
Heureusement, il existe une technique beaucoup plus facile pour laquelle l’opérateur n’est pas obligé d’introduire trois broches de repérage différentes. Sur des coupes transversales de l’extrémité distale du fémur, par exemple des coupes de CT-scan, on s’aperçoit qu’il n’y a pas nécessité d’in- troduire la lame exactement parallèle à l’articulation fémoro-patellaire. Il existe dans le massif condylien de l’extrémité distale du fémur une zone de sécurité assez large en ce qui concerne le plan transversal (fig. 6 a, b).
Fig. 6 – Direction de la lame : a) des coupes CT-scan de l’extrémité distale du fémur montrent que la direction de la lame ne doit pas d’office être parallèle à l’articulation fémoro-patellaire.
b) Il existe une assez grande zone de sécurité pour la lame et on peut se permettre de l’intro- duire plus inclinée médialement. Cela permet même l’utilisation d’une lame plus longue sans risque de perforation médiale.
On peut alors introduire la lame plutôt perpendiculaire à la joue du condyle fémoral latéral en respectant uniquement le parallélisme avec l’articulation fémoro-tibiale, repéré à l’aide d’une seule broche de Kirschner (fig. 7). Cette approche présente un risque de la perforation dans la région intercondy- lienne avec une lésion conséquente de l’insertion fémorale du ligament croisé postérieur. Toutefois, une telle lésion est facile à surveiller et à éviter pendant la préparation du canal. L’avantage de la technique décrite est de diminuer le risque de perforation de l’articulation fémoro-patellaire et la possibilité d’utiliser une lame plus longue sans perforation médiale. Cette même technique est utile en cas d’introduction d’une plaque DCS (9). Pour augmenter la sécurité, la position du ciseau conducteur peut être contrôlée à l’écran de l’amplificateur de brillance avant l’introduction de la plaque condylienne et avant la réduction définitive de la fracture.
Fig. 7 – Direction de la lame.
On peut introduire la lame perpendiculairement à la joue latérale du condyle fémoral.
Le risque de perforation de l’articulation fémoro-patellaire est diminué.
Introduction sous-musculaire de la plaque
Pour effectuer la technique sous-musculaire, la technique de pose de la plaque condylienne est inversée ; la plaque est introduite avec la lame qui pointe vers l’extérieur. Habituellement, la plaque glisse facilement entre la surface osseuse du fémur et le vaste latéral. Une fois arrivée à la hauteur souhaitée, il faut retourner la plaque de 180 degrés pour que la lame pointe contre le canal préparé. Ce geste entraîne une certaine tension dans le vaste médial et durant ce geste tout traumatisme musculaire doit être évité (fig. 8 a, b). La direction de la lame est alors divergente par rapport à la direction du canal préparé (fig. 8 c). Il faut tirer le fragment distal latéralement en position d’abduction de la jambe pour avoir la bonne coïncidence de la direction de la lame et du canal pour pouvoir introduire la lame sans risquer une fausse-route (fig. 8 d).
Durant ce geste, la broche de Kirschner, laissée en place, montre la direction
du canal préparé.
Le distracteur fémoral permet ensuite de récupérer la longueur originelle du fémur (fig. 9). La plaque est alors fixée définitivement dans le fragment distal avec une vis. Puis, une vis est introduite de manière percutanée dans le fragment proximal et le distracteur fémoral est enlevé. Ensuite, la torsion cor- recte est contrôlée en mesurant cliniquement la rotation interne et externe de la hanche et en comparant les valeurs obtenues avec les valeurs correspon- dantes de la hanche opposée (à déterminer avant l’opération). Si on ne dispose pas des valeurs de la hanche opposée, la rotation externe et interne de la hanche doit être balancée (rotation externe identique à la rotation interne, fig. 10).
En plus un contrôle radiographique avec des clichés longs dans les deux plans est nécessaire pour juger de l’alignement correct de la fracture avant d’intro- duire les dernières vis dans le fragment proximal.
Fig. 8 – a) Introduction sous-musculaire d’une plaque condylienne ; b) la plaque condylienne est introduite sous le vaste avec la lame pointant vers le dehors ; c) puis elle est tournée de 180 degrés ; d) après cette manœuvre, la lame et son trajet préparé sont divergents : on risque une fausse-route de la lame ; par une abduction de la jambe, la coïncidence des deux est obtenue et la lame peut être introduite facilement.
a
c b
d
Fig. 9 – Réduction à la diaphyse. À l’aide du grand distracteur, la longueur et les axes du fémur sont reconstruits ; la plaque est fixée à la diaphyse avec une vis. L’alignement axial est contrôlé cliniquement et radiologiquement.
Illustration clinique
Un agriculteur de 66 ans chute d’une hauteur de trois mètres (figs. 11 à 15).
Fig. 10 – Contrôle de la torsion. Après la fixation provi- soire de la plaque au fragment proximal, le distracteur est enlevé et la torsion est contrôlée cliniquement. Une rota- tion externe-interne harmonieuse de la hanche fléchie est en faveur d’une torsion fémorale physiologique.
Fig. 11 a, b – Fracture du 3edegré ouverte de l’extrémité distale du fémur gauche.
a b
Fig. 12 – a, b) Débridement des tissus mous et fixation provisoire avec un fixateur externe antérieur bloquant temporairement le genou.
a b
Fig. 13 – a, b) Radiographies peropératoires montrant le bon alignement de la fracture dans les deux plans.
a b
Fig. 14 – Radiographies postopé- ratoires à 10 mois. a) La consoli- dation osseuse est bien visible par la formation d’un grand cal osseux du côté antérieur du fémur.
b) Tous les fragments dans la zone comminutive de la métaphyse sont bien intégrés.
a b
Fig. 15 – a, b) Résultats radiolo- giques deux ans après l’accident. La structure osseuse est presque com- plètement normalisée. Le patient est indolore et ne souhaite pas une ablation du matériel d’ostéosyn- thèse.
a b
Une patiente de 83 ans chute à domicile avec choc sur la hanche droite.
Il s’agit d’une fracture à énergie basse chez une patiente âgée avec une ostéo- porose marquée (figs. 16 a, b).
Fig. 16 – a, b) Fracture péri-pro- thétique spiroïde déplacée sur ostéoporose marquée.
a b
Le traitement est assuré par une plaque condylienne 60 mm, 16 trous. La réduction et l’ostéosynthèse sont faciles à effectuer. En raison de la qualité médiocre de l’os, la tenue des vis a dû être renforcée par du ciment introduit autour des vis (figs. 17 a, b et 18).
a b
Fig. 17 – a, b) Alignement correct après ostéosynthèse par plaque condylienne 16 trous par voie mini-invasive. En raison de la qualité médiocre de l’os dans la partie distale, la tenue des vis a dû être renforcée par du ciment intro- duit autour des vis.
Soins postopératoires
Régulièrement, une antibiothérapie prophylactique, par céphalosporine de deuxième ou troisième génération, est administrée durant 48 heures. Comme le vaste latéral est peu traumatisé et, en particulier, non désinséré durant l’in- tervention mini-invasive, le patient peut être mis en extension complète de la hanche et du genou sans recours à une attelle de Hess. À partir du deuxième jour, la mobilisation du patient en charge partielle de 10 à 15 kg est possible.
La mobilisation de genou est effectuée sur une attelle motorisée en fonction de la douleur. Une protection antithrombotique par une héparine de bas poids moléculaire ou par antivitamine K est nécessaire jusqu’à ce qu’un appui de plus que 25 kg soit autorisé. Des contrôles radiographiques pour suivre la consolidation osseuse sont effectués à deux et à quatre mois. La charge com- plète est possible après consolidation complète, dans la plupart des cas à quatre mois. L’ablation du matériel d’ostéosynthèse n’est pas obligatoire.
Conclusion
L’ostéosynthèse par plaque est le traitement de choix généralement admis pour la plupart des fractures articulaires et pour la majorité des fractures métaphy- saires. Depuis plus de vingt ans, l’évolution des techniques d’ostéosynthèse et le développement de nouveaux implants ont permis d’améliorer nettement les résul- tats. Le principe de la fixation biologique préserve au maximum la vascularisa- tion des fragments osseux et permet d’obtenir une meilleure consolidation, de diminuer le recours aux greffes osseuses et de réduire l’incidence des infections.
La technique chirurgicale mini-invasive en utilisant des implants standard AO (plaque condylienne, plaque DCS) permet de stabiliser les fractures dis-
Fig. 18 – a, b) Résultat avec gué- rison osseuse à 6 mois après l’in- tervention.
a b
tales du fémur. La réduction de la fracture est obtenue de manière indirecte.
Mécaniquement, il s’agit d’une ostéosynthèse de pontage sans application de compression interfragmentaire. Pour cette raison, une plaque très longue est nécessaire mais fixée aux fragments proximal et distal avec deux à trois vis seu- lement. Il est clair que cette technique est plus difficile que la technique à ciel ouvert. L’utilisation de l’amplificateur de brillance est un désavantage. En revanche, la préservation biologique des tissus conduit régulièrement à une gué- rison rapide par la formation d’un cal périosté et les complications biologiques, comme l’infection profonde, le retard de consolidation ou la pseudarthrose, sont rares. Cette technique peu invasive d’ostéosynthèse par plaque est sûrement un traitement fiable des fractures intra- et extra-articulaires de l’extrémité distale du fémur.
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