Tests fécaux de dépistage du cancer colorectal en dehors de l’Hemoccult II® et des tests moléculaires

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Introduction

Les tests de dépistage du cancer colorectal peuvent se classer en deux catégories : ceux qui recherchent la présence de sang dans les selles et ceux qui recherchent des altérations de l’ADN humain dans les selles ou le sang. Les premiers sont des tests de sélection dont la positivité doit conduire à un examen à visée diagnostique, en l’occurrence la coloscopie totale. Ils font l’objet de ce chapitre, les seconds faisant l’objet d’un chapitre spécifique de ce livre.

Hemoccult II® : test de référence pour le dépistage organisé du cancer colorectal

Le test de référence actuellement utilisé dans le cadre du dépistage organisé du can- cer colorectal est le test Hemoccult II® dont le taux de positivité dans une popula- tion de plus de 50 ans est en moyenne de 2 % avec une sensibilité qui se situe entre 50 et 60 % pour détecter un cancer (1, 2, 3) et de 19 à 23 % pour détecter un adé- nome de 1 à 2 cm (4, 5). C’est un test au gaïac qui met en évidence, par une réac- tion colorée bleue en présence d’une solution alcoolique d’eau oxygénée, l’activité pseudoperoxydasique de l’hémoglobine contenue dans les selles. Sans réhydratation des selles, sa spécificité est élevée à environ 98 % avec, en population, une valeur prédictive positive de 10 % pour les cancers et de 30 % pour les adénomes (6). Trois études réalisées en Angleterre, au Danemark et en France ont montré qu’en utili- sant ce test tous les deux ans dans une population à risque moyen non sélection- née, on réduisait d’environ 15 % à 18 % le risque de décès par cancer colorectal après un suivi de dix ans (7, 8, 9).

Les autres tests de dépistage (non moléculaires) décrits dans ce chapitre ont été proposés ou sont en cours de développement. Pour être utilisés en pratique, ces tests

colorectal en dehors de l’Hemoccult II®

et des tests moléculaires

F.-X. Caroli-Bosc et É. Dorval

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se doivent d’améliorer les performances du test de sélection en augmentant sa sen- sibilité tout en conservant une spécificité et une valeur prédictive positive élevées et en gardant une faisabilité en population et un coût acceptable pour la société.

Autres tests basés sur une réaction peroxydasique avec du gaïac

Ces tests sont basés, comme l’Hemoccult II®, sur la mise en évidence de l’activité pseudoperoxydasique de l’hémoglobine. Les plus connus sont l’Hemo FEC® et l’Hemoccult Sensa®. Comme pour l’Hemoccult II®, une réaction positive se traduit par une coloration bleue apparaissant en moins d’une minute. Leur différence avec l’Hemoccult II® est leur capacité de détecter une activité peroxydasique plus basse.

L’avantage de ces tests est donc une meilleure sensibilité, au prix cependant d’une diminution de la spécificité et de la valeur prédictive positive.

Les travaux rapportés dans la littérature concernent essentiellement l’Hemoccult Sensa®. Dans l’étude de St John et al. (10), la sensibilité était de 94 % pour un can- cer et de 44 % pour les polypes (taille comprise entre 5 et 20 mm) soit un gain considérable par rapport à l’Hemoccult II®. La critique majeure que l’on peut for- muler sur cette étude est sa réalisation non pas dans une population asymptoma- tique mais chez des patients ayant des tumeurs déjà connues, ce qui entraîne un fort biais d’inclusion et d’interprétation par rapport à une population à risque moyen de cancer. Rozen et al. (11) ont étudié des patients asymptomatiques mais dont les trois quarts présentaient un risque élevé de cancer colorectal. Dans ces conditions, la sensibilité du test était comparable à celle de l’Hemoccult II®. En revanche, on notait un taux de positivité très élevé du test (16,7 %) qui se révélait très dépendant du régime alimentaire et une spécificité pour les cancers et les polypes de plus d’un centimètre qui n’était que de 84 %. Deux autres études ont confirmé, elles aussi, la plus faible spécificité de l’Hemoccult Sensa® (12, 13). Ce manque de spécificité rend donc ce type de test inapte à une utilisation pour un dépistage de masse en popu- lation car il conduit à pratiquer un nombre très élévé de coloscopies parmi lesquelles un nombre important de coloscopies négatives et donc a posteriori inutiles.

Tests basés sur la mesure des dérivés de l’hème

L’utilisation de tests quantitatifs basés sur la fluorescence des porphyrines dérivées de l’hème comme l’Hemoquant® est séduisante ; elle s’est révélée en réalité peu adaptée à la pratique d’un dépistage de masse en raison d’un taux élevé de faux po- sitifs. Par ailleurs même si dans les études initiales l’Hemoquant® a semblé avoir une sensibilité supérieure à celle de l’Hemoccult II® (14, 15), ces résultats n’ont pas été confirmés par des études ultérieures. Dans une étude en effet, la sensibilité pour les cancers et pour les polypes s’est avérée comparable à celle de l’Hemoccult II®

(16). Dans un autre essai, la sensibilité et la spécificité de ce test ont été comparées

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à l’Hemoccult II® chez 150 volontaires sains, 124 patients atteints d’un cancer co- lorectal et 86 sujets porteurs d’adénomes (17). Les résultats concernant l’Hemoquant® ont été analysés en considérant trois seuils de positivité différents (1,5 ; 2,0 ; 3,0 mg/g de fèces). La sensibilité était globalement en faveur de l’Hemoccult II® (89,5 % versus respectivement 83,1 %, 74,2 % et 62,9 %, avec une différence significative pour les deux derniers seuils). De même, la spécificité de l’Hemoquant® a été respectivement de 92,7 %, 94,7 % et 97,3 % comparativement à l’Hemoccult II® pour qui elle était de 99,3 %, la différence étant significative pour les deux premiers paliers. L’Hemoquant® était d’autre part moins performant dans la détection des tumeurs les plus distales. Enfin, une étude de coût comparant l’Hemoccult II® à l’Hemoquant® s’est avérée nettement en faveur de l’Hemoccult II®

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Tests immunologiques

Un des moyens de palier les limites des tests chromogéniques est d’utiliser des tests basés sur l’emploi d’anticorps monoclonaux ou polyclonaux spécifiques de l’hé- moglobine humaine. En détectant la globine plutôt que l’hème, ces tests sont en principe plus sensibles et plus spécifiques pour les saignements digestifs bas de faible abondance. Par ailleurs, ils ne sont pas influencés par un régime alimentaire puisque spécifiques de l’hémoglobine humaine.

La réaction immunochimique peut se faire par hémagglutination passive inverse (Hemeselect®), par immunofixation (Flexure OBT®), par Elisa (Feca EIA®), par ag- glutination au latex (OC Hemodia®), par immunodiffusion radiale (Detectacol®) ou par la technique du Magstream.

Les principaux travaux ont porté sur les tests Hemeselect® et Flexure OBT® ainsi que sur la technique du Magstream.

Ces tests ont une sensibilité souvent meilleure que les tests au gaïac mais ils pré- sentent l’inconvénient d’être moins spécifiques et plus onéreux (19).

Test Hemeselect®

Le test Hemeselect® est basé sur le principe de l’hémagglutination passive inverse qui est plus complexe et plus longue que la réaction péroxydasique des tests au gaïac.

La technique consiste à utiliser des érythrocytes de poulet recouverts d’anticorps antihémoglobine humaine préparés à partir d’un sérum de lapin. Ce complexe va se lier à l’hémoglobine humaine si elle est présente dans les fèces. Une incubation de trente minutes est nécessaire pour interpréter le test qui est positif si l’on met en évidence un anneau dont le diamètre est supérieur à celui du contrôle. En pratique, ce test semble peu adapté pour un dépistage de masse. Une étude cas-contrôle a suggéré que l’Hemeselect® pourrait réduire la mortalité par cancer colorectal (20).

St John et al. (10) ont rapporté une sensibilité de 97,2 % chez 107 malades souf-

frant d’un cancer colorectal et de 58 % chez des patients porteurs de polypes. La

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spécificité estimée du test était de 97,8 % avec un calcul reposant sur des compa- raisons avec des volontaires sains et des sujets possédant des antécédents familiaux de cancer colorectaux. Allison et al. (13) ont retrouvé une sensibilité de 68,8 % pour les cancers avec une spécificité de 94,4 % et une sensibilité de 66,7 % pour les po- lypes de plus d’un centimètre avec une spécificité de 95,2 %. Castiglione et al. ont comparé l’Hemoccult II® à l’Hemeselect® dans une population test de 24 282 su- jets parmi lesquels 8 008 se sont soumis aux tests de dépistage (21). L’Hemeselect®

a été interprété selon trois paliers de positivité, seul le palier avec une haute positi- vité était légèrement supérieur à l’Hemoccult II® en termes de spécificité pour la découverte d’un cancer. Si ces études suggèrent dans l’ensemble une meilleure sen- sibilité de l’Hemeselect® par rapport à l’Hemoccult II®, son manque de spécificité et son coût (22) n’en font pas un meilleur candidat pour le dépistage de masse.

Test FlexSure OBT®

Le test FlexSure OBT® est basé sur la spécificité de liaison de l’hémoglobine hu- maine aux anticorps antihémoglobine humaine. Lorsqu’elle est présente, l’hémo- globine humaine va migrer à travers un tampon contenant des anticorps anti-hémogobine humaine conjugués jusqu’à la ligne test où elle est capturée. La procédure est rapide, environ cinq minutes, et l’interprétation immédiate par vi- sualisation d’une ligne colorée. Récemment, Wong et al. ont publié les résultats d’une étude chinoise comparant l’Hemoccult Sensa® au FlexSure OBT® (23). Au total 135 patients consécutifs adressés pour coloscopie ont été testés. Aucun régime ali- mentaire n’était imposé. La sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive pour les cancers et les adénomes d’un centimètre ou plus ont été respectivement de 91 %, 70 % et 18 % pour l’Hemoccult Sensa® et de 82 %, 94 % et 47 % pour le FlexSure OBT®.

Des essais de combinaison des tests sur un même papier révélateur ont été réa- lisés, notamment pour l’Hemoccult Sensa® et l’Hemeselect®, avec une sensibilité et une spécificité intéressante mais une méthodologie plus lourde et surtout plus coû- teuse que l’Hemoccult II® (13).

Les résultats des principales études comparant les tests au gaïac et les tests im- munologiques sont présentés dans les tableaux I, II et III.

Technique du Magstream

Des progrès ont été récemment accomplis visant à améliorer la technique et la lec-

ture des tests immunologiques et à en diminuer le coût. Le principe de la technique

du Magstream repose sur l’agglutination de particules magnétiques. Des particules

magnétisées de gélatine sont fixées à l’anticorps antihémoglobine humaine et mé-

langées à un échantillon de selles prélevé deux jours de suite. Le mélange est placé

sur un plateau comprenant 80 orifices de forme conique placés dans un champ ma-

gnétique. En inclinant le plateau de 60 degrés, les particules magnétiques libres vont

migrer le long de la paroi, alors que celles liées à l’hémoglobine vont rester au fond

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du cône. Le système est standardisé et automatisé. La mesure est faite de façon quan- titative par la lecture optique de la ligne formée par les particules libres qui sera donc d’autant plus fine que la quantité d’hémoglobine est importante. Le seuil de positivité du test est habituellement fixé à une concentration égale ou supérieure à 20 ng/ml d’hémoglobine dans l’échantillon.

Trois études utilisant le Magstream ont été rapportées dans la littérature.

Une étude française a été réalisée par Launoy et al. (24) à Cherbourg. Le but de ce travail était de d’évaluer la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive posi- tive du test dans une population non sélectionnée dans la tranche d’âge de 50 à 74 ans. Le test était considéré comme positif au-delà d’une concentration de 20 ng/ml soit pour 5,8 % des sujets testés parmi lesquels 84,3 % ont eu une

Tableau I - Comparaison des sensibilités et spécificités des tests immunologiques vs Hemoccult II® rapportées par Allison en 1996 (13).

Hemoccult II® Hemoccult Sensa® Hemeselect®

Sensibilité cancer 37,1 % 79,4 % 68,8 %

Spécificité cancer 97,7 % 86,7 % 94,4 %

Sensibilité polype > 1 cm 30,8 % 68,6 % 66,7 %

Spécificité polype < 1 cm 98,1 % 87,5 % 95,2 %

Tableau II - Comparaison des sensibilités et spécificités des tests immunologiques vs Hemoccult II® rapportées par Rozen en 1995 (11).

Hemoccult II® Hemoccult Sensa® Hemeselect® Flexsure®

Sensibilité cancer

ou polype > 1cm 62,5 % 62,5 % 83,3 % 62,5 %

Spécificité cancer

ou polype < 1 cm 95 % 92 % 98 % 97 %

Tableau III - Comparaison des sensibilités et spécificités des tests immunologiques vs Hemoccult II® rapportées par Greenberg en 2000.

Hemoccult II® Hemoccult Sensa® Hemeselect® Flexsure®

Sensibilité cancer 85,7 % 78,6 % 83,3 % 87,5 %

Spécificité cancer 92,8 % 90,5 % 88,2 % 86,2 %

Sensibilité

polype > 1cm 20,5 % 35,9 % 37,1 % 35,9 %

Spécificité

polype < 1cm 91,5 % 90,7 % 88,3 % 85,6 %

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coloscopie. La valeur prédictive positive du test était dans ces conditions de 6 % pour un cancer, 27,9 % pour un adénome de plus de deux centimètres et 21,6 % pour un adénome de moins de deux centimètres. Après un suivi de deux ans de cette population, la sensibilité du test était de 0,85 (0,72-0,98, IC à 95 %) et sa spé- cificité de 0,94 (0,94-0,95, IC à 95 %).

Une étude chinoise a évalué la technique du Magstream chez 250 patients consé- cutifs soumis à une coloscopie diagnostique (25). La sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive ont été respectivement de 62 %, 93 % et 44 %, indépen- dantes de l’expérience de l’opérateur.

Enfin, une étude japonaise, a comparé le même test à une coloscopie de dépis- tage dans une population asymptomatique (26). Parmi les 22 666 participants à cette étude, 22 259 ont eu une coloscopie totale (98,2 %). Au total 21 805 sujets ont été étudiés après exclusion des patients ayant eu une colonoscopie incomplète ou pour lesquels des informations concernant la nature des lésions retrouvées étaient man- quantes. Le Magstream n’a été réalisé qu’une seule fois par sujet étudié. Le taux de positivité du test a été de 5,6 % tout à fait comparable à l’étude française de Launois

et al. Les résultats ont été présentés en fonction du degré potentiel de dégénéres-

cence, du stade de Dukes et de la localisation colique (proximale ou distale). Dans ces conditions, la sensibilité du test était de 27,1 % pour les gros adénomes ou les cancers in situ, de 65,8 % pour les cancers invasifs, respectivement de 50 %, 70 % et 78,3 % pour les tumeurs Dukes A, B et C, de 16,3 % pour les cancers proximaux et de 30,7 % pour les cancers distaux.

La sensibilité du Magstream est bonne, meilleure que celle de l’Hemoccult II®

et comparable à celle de l’Hemeselect® mais moins performante que le Flexure OBT®

pour la détection des cancers et des polypes de plus d’un centimètre siégeant dans le côlon gauche (27).

En 2000, le groupe des experts cancérologues de l’Union européenne recom- mandait d’utiliser les tests au gaïac dans le dépistage de masse du cancer colorectal (28). En 2006, si la spécificité des tests immunologiques demande encore à être amé- liorée, il existe maintenant pour certains des arguments pour envisager leur utilisa- tion dans les futures campagnes de dépistage (29, 30). En pratique ces tests offrent, en effet, une possibilité de lecture automatisée peu « opérateur dépendante » et adap- table à un dépistage de masse. Ils font preuve d’une meilleure sensibilité que le test Hemoccult II® mais posent encore le problème d’une spécificité moindre. En po- pulation assymptomatique, cette spécificité plus faible conduit inévitablement à faire entrer dans le circuit de soins un pourcentage de population plus élevé et à aug- menter de façon importante le nombre des coloscopies inutiles ce qui apparaît peu acceptable en termes de santé publique et de consommations de ressources.

Améliorer la spécificité des tests immunologiques apparaît donc comme un point

crucial. Ces tests étant quantitatifs, il est possible d’en modifier le seuil de positi-

vité. Ceci a été suggéré par Launois et al. pour qui relever le seuil de positivité à

50 ng/ml aurait conduit à un taux de positivité du test de 3,1 % et à une augmen-

tation de la spécificité à 97 %. Dans cette problématique, les tests immunologiques

resteraient donc des candidats potentiels pour devenir le test de sélection dans le

dépistage de masse organisé du cancer colorectal et supplanter le test Hemoccult II®.

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Il reste à prouver que, à spécificité égale (ou supérieure), ces tests garderont une meilleure sensibilité et un taux de positifs et de faux positifs acceptables, ce qu’il faut démontrer en population à risque moyen…

Références

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