(1)Le dépistage du cancer
du col de l’utérus
(2)Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo
(3)Bernard Blanc
Le dépistage du cancer
du col de l’utérus
(4)ISBN-10 : 2-287-22083-6 Springer paris Berlin Heidelberg New York ISBN-13 : 978-2-287-22083-8 Springer paris Berlin Heidelberg New York
© Springer-Verlag France, 2005 Imprimé en France
Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation, la
traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d’en-
registrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques
de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n’autorise une reproduction
intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement des droits. Toute représentation,
reproduction, contrefaçon ou conservation dans une banque de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée
par la loi pénale sur le copyright.
L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc. même sans
spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des
marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun.
La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes d’em-
plois. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante.
SPIN : 11011514
Maquette de couverture : Jean-François Montmarché
Bernard Blanc
Service de gynécologie obstétrique B Hôpital de la Conception
147, boulevard Baille
13385 Marseille Cedex 5
(5)Agostini Aubert Service de gynécologie obstétrique
Hôpital de la conception
147, boulevard Baille
13385 Marseille Cedex 5
Baldauf Jean-Jacques Département de gynécologie et d’obstétrique
Centre hospitalier Hautepierre
1, avenue Molière
67098 Strasbourg Cedex 2
Benchimol Yves Service de gynécologie obstétrique
et médecine de la reproduction
Hôpital Tenon
4, rue de la Chine
75970 Paris
Benmoura Dominique 10, square Stalingrad
13001 Marseille
Bergeron Christine Laboratoire Pasteur Cerba
95066 Cergy-Pontoise Cedex 9
Blanc Bernard Service de gynécologie obstétrique B
CHRU de Marseille
Hôpital de la Conception
147, boulevard Baille
13385 Marseille Cedex 5
Liste des auteurs
(6)Boulanger Jean-Charles Maternité Camille Desmoulins
CHU d’Amiens
124, rue Camille Desmoulins
80054 Amiens
Bory Jean-Pierre Institut Mère-enfant
Alix de Champagne
45, rue Cognac-Jay
CHU de Reims
51092 Reims Cedex
Camatte Sophie Service de chirurgie cancérologique
Institut Gustave Roussy
39, rue Camille Desmoulins
94805 Villejuif
Castaigne Damienne Service de chirurgie cancérologique
Institut Gustave Roussy
39, rue Camille Desmoulins
94805 Villejuif
Duvillard Pierre Service d’anatomo-pathologie
Institut Gustave Roussy
39, rue Camille Desmoulins
94805 Villejuif
Fender Muriel Association EVE
3, place du Cygne
67000 Strasbourg
Gondry Jean Maternité Camille Desmoulins
CHU d’Amiens
124, rue Camille Desmoulins
80054 Amiens
Haie-Meder Christine Service de radiothérapie
Institut Gustave Roussy
39, rue Camille Desmoulins
94805 Villejuif
Hill Catherine Institut Gustave Roussy
39, rue Camille Desmoulins
94805 Villejuif
6 Le dépistage du cancer du col
(7)Leroy Jean-Louis Unité Mère-enfant
Institut Jeanne de Flandre
2, avenue Oscar Lambret
59037 Lille Cedex
Lhommé Catherine Service d’oncologie médicale
Institut Gustave Roussy
39, rue Camille Desmoulins
94805 Villejuif
Mergui Jean-Luc 60, avenue Iéna
75016 Paris
Monsonego Joseph 174, avenue de Courcelles
75017 Paris
Morice Philippe Service de chirurgie cancérologique
Institut Gustave Roussy
39, rue Camille Desmoulins
94805 Villejuif
Orth Gérard Département de virologie
Institut Pasteur
25-28, rue du Docteur Roux
75015 Paris
Pautier Patricia Service d’oncologie médicale
Institut Gustave Roussy
39, rue Camille Desmoulins
94805 Villejuif
Pierre Fabrice La Milétrie
350, avenue Jacques Cœur
86000 Poitiers
Quereux Christian Institut Mère-enfant
Alix de Champagne
45, rue Cognacq Jay
51092 Reims Cedex
Sancho-Garnier Hélène Epidaure – Centre régional de lutte contre le cancer
Val d'Aurelle
34298 Montpellier Cedex 5
Liste des auteurs
7
(8)Sevestre Henri Service d’anatomo-pathologie
CHU Nord
Place Victor Pauchet
80000 Amiens
Uzan Serge Service de gynécologie obstétrique
et médecine de la reproduction
Hôpital Tenon
4, rue de la Chine
75970 Paris
Vielh Philippe Institut Gustave Roussy
39, rue Camille Desmoulins
94805 Villejuif
8 Le dépistage du cancer du col
(9)Préface D. Dargent (✝)
... 11 Les papillomavirus humains et leur rôle dans l’histoire naturelle du cancer du col de l’utérus. Perspectives dans le domaine de la prévention de ce cancer
... 15
G. Orth
Incidence et mortalité du cancer du col en France.
Quelle relation avec le dépistage ?
... 35
S. Camatte, P. Morice, P. Pautier, C. Lhommé, C. Haie-Meder, P. Duvillard, D. Castaigne
Principes généraux du dépistage du cancer du col
... 47
C. Hill, P. Vielh
Les problèmes de dépistage du cancer du col
dans les différents pays
... 57
H. Sancho-Garnier
Le programme de dépistage français : historique et modalités
... 69
J.-l. Leroy, J. Gondry
Apport du test HPV dans le dépistage primaire
du cancer du col
... 81
J. Monsonego
Sommaire
(10)Frottis conventionnel ou milieu liquide ?
...103
C. Bergeron
La recherche de l’HPV en dépistage : les modalités pratiques
...117
H. Sevestre, J.-C. Boulanger
Conduite à tenir devant un frottis anormal
...129
D. Benmoura, A. Agostini et B. Blanc
Dépistage du cancer du col, place de la colposcopie
...139
C. Quereux, J.-C. Boulanger, J.-P. Bory, J. Gondry
Place du test HPV dans la surveillance postopératoire
des lésions cervicales
...151
J.-L. Mergui, Y. Benchimol, S. Uzan
La communication vers les femmes et leur information
...163
J.-J. Baldauf, M. Fender
Responsabilité encourue dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus
...173
F. Pierre
10 Le dépistage du cancer du col de l’utérus
Liste des abréviations utilisées dans cet ouvrage :
ADK : Adénocarcinome
AGC : Atypical Glandular Cells
AGUS : Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance
AIS : Adénocarcinome in situ
Anaes : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé
ASC-H : Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL
ASC-US : Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
CIN : Cervical Intraepithelial Neoplasia
HIV : Human Immunodeficiency Virus
HPV : Human Papilloma Virus
HSIL : High Grade Squamous Intraepithelial Lesion
IFCPC : International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy
JPC : Jonction pavimento-cylindrique
LSIL : Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion
SFCPCV : Société française de colposcopie et de pathologie cervico-vaginale
(11)L’incessante activité polygraphique du Professeur Bernard Blanc aboutit, une fois de plus, à un ouvrage à la fois singulier et indispensable : Le dépistage du cancer du col de l’utérus. Bernard Blanc me demande d’écrire la préface. Je le fais d’autant plus volontiers qu’il s’agit d’un des rares domaines où je me sente quelques compétences et que je trouve l’entreprise originale.
Cet ouvrage est d’une singularité presque paradoxale. Le cancer du col de l’utérus reste bien, au niveau du « village planétaire » le premier des serial killers. Mais dans tous les pays industrialisés la mortalité due à cette maladie est « dramatiquement » décroissante. En France, comme il est rappelé dans l’article de Leroy et Gondry, le nombre de nouveaux cas qui était de presque 5 000 en 1980 est tombé à 3 000 en 2000 et le nombre des décès de 2 000 à 1 000. On ne discute plus du rôle du dépis- tage dans cette évolution malgré l’absence de preuve de premier niveau. Les essais prospectifs et randomisés manquent toujours. Et la décrue a commencé bien avant que Babes et Papanicolaou inventent la cytologie ! Le mystère persiste et on se contente de s’en réjouir comme on se réjouit d’apprendre, grâce à la publication du résultat d’un premier essai méthodologiquement inattaquable, que la vaccination anti-HPV est efficace. On entend aussi dans les couloirs que d’autres essais en cours donnent les mêmes résultats favorables. L’éradication des infections à HPV est en vue. Le cancer du col utérin est en passe de devenir une maladie orpheline. Pour- quoi s’intéresser encore à son dépistage ?
Concernant le dépistage lui-même tout semblait dit après que fut inventée la cyto- logie exfoliatrice. La classification initiale de Papanicolaou comportait, entre les classes I et II d’une part et les classes IV et V d’autre part, une classe III réservée aux cas douteux et qui embarrassait les cytopathologistes. De réunions d’experts en réunions d’experts on a démembré cette classe III. La nouvelle classification dite de Bethesda donne grande satisfaction aux personnes informées appartenant au cercle généralement bien informé (Michel Colucci). Mais les praticiens et les pouvoirs publics (ceux qui, finalement, payent) n’en tirent guère bénéfice. On effectue en
Préface
(12)France 6 millions de frottis chaque année dont 300 000 sont « douteux » (pour, rap- pelons-le, 3 000 cancers nouvellement détectés). Les examens et traitements divers qu’on va pratiquer pour les très nombreux « frottis avec atypies de signification indéterminée » sont nombreux, coûteux et par définition peu productifs. L’industrie biomédicale, dans sa grande sollicitude, a sensiblement amélioré les choses en pro- posant de nouvelles techniques de prélèvements et d’examens qui, indiscutable- ment, rendent les choses plus simples et moins imprécises (lire les articles de Bergeron, Monsonego, Boulanger et Mergui sur les prélèvements en milieu liquide, les étalements en couche mince et les tests de typage viral)… mais n’ont pas dimi- nué les coûts, loin s’en faut !
En fait, chacun sait que le vrai problème, en matière de cancer du col, est que les femmes à risques échappent au dépistage. Elles vivent dans les pays peu développés et celles qui vivent dans les pays développés appartiennent aux classes socio-écono- miques défavorisées (lire les articles de Hill, Sancho Garnier, Leroy et Gondry). Les efforts pour aller vers les femmes à risques (lire les articles de Leroy et Gondry et celui de Baldauf) sont peu payés de retour. La France vient d’en faire la démonstra- tion au monde en instaurant le système dit de la « couverture médicale universelle » (CMU). Il n’est plus actuellement en France de citoyen qui ne bénéficie d’une cou- verture sociale complète. Or, parmi les nouvelles personnes prises en charges, les plus défavorisées des défavorisées, moins de 15 % sont suivies régulièrement ! L’histoire du test de Papanicolaou est bien, comme le disait le titre du retentissant article publié par Koss en 1989 dans le Jama « un triomphe et une tragédie ». C’est un triomphe parce qu’on dispose avec le « Pap test » d’un test de dépistage idéal, indolore et facile à répéter, peu coûteux et d’une exactitude presque optimale. La tragédie est que les femmes à qui il est prioritairement destiné ne s’y soumettent pas.
Faut-il baisser les bras ? On est tenté de répondre oui. Et pourtant il ne le faut pas.
Il y a deux raisons au moins pour poursuivre l’effort. La première est d’ordre pratique. On a dit plus haut que la vaccination anti-HPV permettait d’espérer à terme l’éradication du cancer du col. Il est clair que cet objectif ne sera pas atteint en un seul jour. Et avant de disparaître, le cancer du col rejoindra la cohorte des
« maladies orphelines », celles que les praticiens savent mal gérer. Les cas douteux qui sont aujourd’hui trop nombreux (une tragédie) seront plus nombreux encore et tous les nouveaux outils dont ce livre fait une description à la fois simple et com- plète auront à jouer un rôle croissant. Le praticien, surtout, aura de plus en plus de peine à prendre ses décisions. Il aura de plus en plus besoin de guidelines claires et précises. Les articles de Blanc et Benmoura, de Quereux et Mergui répondent exac- tement à cet objectif.
Un autre argument justifie pleinement la publication de cet ouvrage destiné aux
praticiens, mais aussi aux morphologistes, aux biologistes et aux médecins de santé
publique. Il est d’ordre historique. Ce livre est finalement un livre à la gloire de la
gynécologie obstétrique, une science que je chéris autant que le Professeur Bernard
Blanc, ce qui n’est pas peu dire ! Il faut reconnaître que nous avons la chance, avec
le col utérin, de disposer d’un organe d’accès facile. La chance aussi que les cancers
qui s’y développent soient des cancers viro-induits. Mais c’est l’étude des cancers du
col qui a précédé toutes les autres dans bien des domaines. Les cancers in situ ont
12 Le dépistage du cancer du col de l’utérus
(13)été décrits par Schauenstein en 1908. La colposcopie a été mise au point dès 1925 par Hinselmann. La cytologie exfoliatrice a été décrite par Babes et Papanicolaou de façon quasi simultanée en 1928. Les premières expériences de détection précoce ont pu être organisées. L’hypothèse virale a été établie en 1976 par Meisels. Le virus HPV 16 a été identifié et séquencé en 1983 par Dürst et les premiers résultats d’une vaccination préventive ont été publiés en 2003. L’article de Orth montre bien com- ment, en partant de l’infection virale, on aboutit au cancer et fait bien comprendre comment, en vaccinant contre le virus, on peut prévenir le cancer. On joue évidem- ment, pour le cancer du col comme pour les autres cancers « des voies génitales », sur un terrain particulier. La recherche biologique moléculaire a pu aller très vite.
Mais les choses, avant qu’on en arrive là, avaient été bien préparées et tout le mérite en revient aux gynécologues-obstétriciens qui ont fait œuvre de pionniers dans la lutte contre le cancer.
Merci Bernard Blanc.
Daniel Dargent (✝), février 2005
Daniel Dargent nous a quitté fin mai 2005.
La préface, qu'il a eu la gentillesse et l'amitié d’écrire sur le Dépistage du cancer du col que j'ai coordonné, peut être considérée comme un « signal fort », car c'est probablement la dernière préface qu'il a dû rédiger.
Daniel Dargent a en effet consacré sa vie au problème du cancer du col utérin. Il a écrit plusieurs articles fondamentaux sur ce cancer, sur son histoire naturelle et en a privilégié le traitement chirurgical exclusif.
Il a publié un livre aux éditions Medsi qui fait encore autorité.
Sa thèse de Médecine, en 1966, traitait déjà des éléments du pronostic du cancer invasif du col utérin. Il a développé, diffusé ou remis à l'honneur des techniques innovantes de chirurgie exclusive dans le traitement chirurgical du cancer invasif du col, chirurgie vaginale élargie (intervention de Schauta), curage cœlioscopique rétropéritonéal, place du ganglion sentinelle.
La trachélectomie élargie qu'il a développée (et qui devait porter le nom d'intervention de D. Dargent) préserve l'utérus chez des femmes présentant un cancer invasif du col en âge de procréer et a permis la naissance de nombreux enfants.
Il a été et il restera mon Ami, mais aussi… mon Maître.
Adieu Daniel.
Bernard Blanc,
juin 2005
Préface 13