ALLEGATO 3 AVVISO PUBBLICO DI SELEZIONE TRAMITE PROCEDURA COMPARATIVA DI INCARICO LIBERO PROFESSIONALE DELLA DURATA DI VENTIQUATTRO MESI DI N. 1 MEDICO SPECIALISTA NELLA BRANCA DI PSICHIATRA.
(autodichiarazione resa ai sensi ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.)
Il sottoscritto _________________________________ nato a _________________________ il ___________
residente nel Comune di __________________________ Provincia ________ in Via _______________________________, in qualità di ____________________________
con sede in Via ______________________________ del Comune di __________________ Provincia __________ codice fiscale ___________________ Partita Iva n. __________________
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e ss.mm.ii, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti
DICHIARA
- Di essere in possesso della cittadinanza italiana ovvero di uno degli Stati membri dell’Unione Europea ______________________________;
- Di possesso della Laurea in Medicina e chirurgia conseguita in data __________ presso l’Università di _________________________ con il seguente voto __________________;
- Di esser in possesso della specializzazione in Psichiatria conseguita in data _____________
presso l’Università di _________________________ con il seguente voto __________________;
- Di essere iscritto all’Albo professionale dell’Ordine dei Medici Chirurghi di ___________________ al n. ________ in data ____________________;
- Di essere abilitato all’esercizio della professione a decorrere dal ___________;
- Di aver conseguito i crediti formativi obbligatori secondo le vigenti disposizioni in materia;
- Di non avere incarichi con l’INAIL conferiti ai sensi dell’A.C.N. per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali interni;
- Di non esercitare funzioni di ordine fiscale per conto dell’INAIL;
- Di non ricoprire incarichi presso Enti di patrocinio;
- Di non essere proprietario, comproprietario, amministratore, direttore e gestore di case di cura convenzionate con l’’INAIL, site nella regione Lazio e che nelle stesse condizioni sono il coniuge, i parenti e gli affini del sottoscritto entro il terzo grado;
- Di non essere proprietario, comproprietario, propagandista o comunque collaboratore di case farmaceutiche;
- Di non avere responsabilità di medico competente;
- Di non trovarsi in conflitto d’interesse con riferimento all’incarico;
- Di non essere titolare di un rapporto di lavoro subordinato presso Ente pubblico o privato con divieto di esercizio di attività libero professionale;
- Di non avere contenziosi civili e amministravi pendenti nei confronti dell’INAIL;
- Di non trovarsi in stato di interdizione legale ovvero di interdizione temporanea dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese;
- Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
- Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
- Di godere dei diritti civili e politici;
- Di non aver subito, da parte di una Pubblica Amministrazione, risoluzione di contratto per inadempimento negli ultimi cinque anni, compreso il presente;
- Di aver preso visione dell’avviso pubblico di selezione in argomento e di accettarne integralmente e senza riserve le prescrizioni, condizioni ed oneri, in esso contenuti;
- Di rispettare la riservatezza dei dati, situazioni o su quanto venga a conoscere in conseguenza dell'opera svolta, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, si impegna altresì a non divulgare detti elementi, anche a fine scientifico, senza un esplicito e preventivo assenso dell'INAIL;
- Di non aver superato il limite previsto dall’art. 3 commi da 43 a 53 della legge finanziaria 2008 n. 244/07, in ordine ai compensi o retribuzioni percepite nell’ambito di rapporti di lavoro dipendente o autonomo con pubbliche amministrazioni e di impegnarsi a dare tempestiva comunicazione in caso di mutamento della situazione.
DICHIARA, ALTRESI, ’ DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI TITOLI:
A) ELENCO TITOLI PROFESSIONALI INERENTI LA BRANCA SPECIALISTICA DI PSICHIATRIA
A1)________________________________
A2)________________________________
B) ESPERIENZA PROFESSIONALE
B1) Attività svolta come dipendente in Strutture della Pubblica Amministrazione 1) _____________________________ durata in mesi
2) _____________________________ durata in mesi
B2) Attività come specialista a rapporto libero professionale (SUMAI) 1) _______________________________ durata in mesi n. 0re 2) _______________________________ durata in mesi n. 0re 3) _______________________________ durata in mesi n. ore
B3) Dipendente presso Strutture sanitarie nel privato
1) _______________________________ durata in mesi 2) _______________________________ durata in mesi 3) _______________________________ durata in mesi
B4) Consulente come psichiatra presso Istituti Assicurativo/previdenziali o Istituti di Medicina legale
1) _______________________________ durata in mesi 2) _______________________________ durata in mesi
B5) Partecipazione a Commissioni per il riconoscimento di invalidità e collocamento obbligatorio, presso la Pubblica Amministrazione 1) ______________________________ durata in mesi
C) AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE
C1) Partecipazione a corsi/convegni, seminari, workshop, accreditati ECM:
n.____________ specificare la materia
C2) partecipazione in qualità di relatore in eventi accreditati ECM:
n.____________ specificare la materia D) PUBBLICAZIONI
D1) pubblicazioni scientifiche in materia psichiatrica edite su riviste indicizzate o con comitato di redazione: n. _____________
D2) pubblicazioni come sopra relative a materie concernenti “Malattie da costrittività organizzativa e/o patologie stress correlate”: n. __________
In fede: _________________ _______________________
(data) (Firma)
Il firmatario dichiarante allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge.
In fede: _________________ _______________________
(data) (Firma)
