All. 1 modulo di domanda
All’INAIL
DIREZIONE REGIONALE SARDEGNA via Nuoro, 50
09125 Cagliari
oggetto: procedura selettiva per il conferimento di n. 1 incarico di collaborazione esterna per medico specialista Oculista per le strutture INAIL della direzione territoriale di Sassari, Olbia/Tempio.
Il/la sottoscritto/a_____________________________________ _________________________________
(cognome) (nome)
nato/a a________________________________________________(_________) il ____________________
(luogo) (prov.)
residente a ________________________(________) in via ______________________________ n. ______
(luogo) (prov.) (indirizzo)
Codice fiscale_________________________________ P.IVA______________________________________
Tel._________________Cell._____________________ e-mail ____________________________________
D I C H I A R A
di essere disponibile all’effettuazione delle prestazioni indicate nell’avviso pubblico, accettando sin da ora tutte le clausole e le condizioni stabilite per l’espletamento dell’incarico.
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art. 75 D.P.R. n. 445/2000, sotto la sua personale responsabilità
D I C H I A R A
di essere attualmente in possesso dei seguenti requisiti necessari per l’ammissione:
di essere cittadino/a italiano/a o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
di godere dei diritti civili e politici;
di essere in possesso del diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia con specializzazione in Oculistica, conseguita presso l’Università di _____________________________ in data _______________;
di essere iscritto/a all’Ordine professionale dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri della provincia di _______________________, al nr. __________dal ______________;
di avere comprovata esperienza professionale;
di essere in regola con l’accreditamento ECM secondo le disposizioni in materia;
di non essere dipendente dell'INAIL con rapporto d'impiego e di non avere incarichi in atto da parte dell'Istituto con rapporto libero-professionale;
di non trovarsi in situazioni di conflitto d'interesse con riferimento all’incarico;
di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
di non avere procedimenti penali a carico in corso, per quanto a conoscenza dell’interessato;
di eseguire le prestazioni professionali richieste, nello studio oculistico sito in Sassari, via________________________________ n.____________
che l’indirizzo di posta certificata e il domicilio al quale inviare le comunicazioni relative alla selezione sono i seguenti: ________________________________________________________ e che qualsiasi variazione verrà tempestivamente comunicata a codesta Amministrazione.
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Il/la sottoscritto/a al fine della valutazione dei titoli dichiara inoltre:
di essere autore di nr. ___ pubblicazioni scientifiche riguardanti la branca di oculistica:
1.__________________________________________________________
2.__________________________________________________________
3.__________________________________________________________
4.__________________________________________________________
il possesso di nr.______ titoli professionali certificati:
1.__________________________________________________________
2.__________________________________________________________
3.__________________________________________________________
4.__________________________________________________________
M A N I F E S T A
la propria disponibilità, in caso di nomina, ad assumere l’incarico di Responsabile del trattamento dei dati personali in relazione all’esecuzione dell’incarico, ai sensi degli artt. 4 comma 1 lett. g) e 29 del d.lgs. n.
196/2003.
A U T O R I Z Z A
l’INAIL, in caso di conferimento dell’incarico, alla pubblicazione del curriculum, obbligatoria ai sensi del D.lgs. 14 marzo 2013, n. 33 “Riordino della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni”.
La presente dichiarazione è costituita di n. ______ pagine
Si allega alla presente domanda:
Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità;
Curriculum formativo e professionale;
documentazione relativa ai titoli di merito.
IN FEDE
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(luogo, data)
Firma leggibile
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