Capitolo 4 Presentazione clinica

PRESENTAZIONE CLINICA

4.1-Presentazione clinica

I quadri clinici attraverso cui si può estrinsecare una lesione rettale, intervenuta nel contesto di un trauma pelvi perineale, sono diversi: la sintomatologia e l’obiettività andranno di conseguenza correlate al tipo di lesione presente ed inserite pertanto, di volta in volta, in un quadro peritonitico o emorragico15.

Quando siamo di fronte a traumi circoscritti, la sintomatologia di riferimento, sarà rappresentata da dolore a comparsa precoce, localizzato a livello dell’ano-retto e del perineo. I sintomi e i segni obiettivi dipendono però dall’altezza della lesione: si distinguono infatti lesioni intraperitoneali, retro peritoneali, e sottoperitoneali; nelle prime la sintomatologia è caratterizzata dalla precoce comparsa dei segni di una peritonite stercoracea e di rettorragia, quando la mucosa è estesamente interessata dalla lesione. Nelle forme retro e sottoperitoneali, inizialmente può mancare un’ evidenza clinica; solo successivamente compaiono i segni di una sepsi che si associano, talvolta, a dolori perineali o riferiti al sacro, a disuria, a tenesmo vescicale o rettale nonché a rettorragia e secrezioni muco purulenti: l’evoluzione settica di lesioni misconosciute si manifesterà in genere a 24-48 ore dal trauma13.

Talvolta il primo segno di una lesione traumatica del retto può essere un’ipotensione grave, non giustificata dalla rettorragia. In questi casi bisogna sospettare un emoperitoneo od un ematoma in sede retroperitoneale.

4.2-Diagnosi, priorità terapeutiche

La diagnosi, evidente nei traumi aperti e nelle lesioni da impalamento, può risultare meno agevole nel paziente con trauma chiuso: la presenza di lesioni associate infatti, rende complessa l’anamnesi e può mascherare reperti obiettivi e radiologici.

Nelle ferite penetranti, si dovranno identificare il foro di entrata e quello di uscita: in particolare, in caso di ferita d’arma da fuoco in vicinanza del retto è opportuno conoscere la traiettoria del proiettile in modo tale da poter sospettare al più presto una lesione rettale.

Diversamente dai traumi penetranti, i traumi chiusi, per produrre lesioni rettali, richiedono una forza lesiva maggiore e tale da determinare il più delle volte un impegno multiorgano: di fatto il retto è “protetto” anatomicamente da una muscolatura di supporto e dalle ossa del cingolo pelvico e talora è una stessa frattura del bacino a provocare una ferita rettale per penetrazione del frammento osseo (la presenza di una frattura del bacino, deve far sospettare una lesione rettale, anche se non identificabile clinicamente).

A seguito di una frattura pelvica, la porzione del retto extraperitoneale è lesa più facilmente se tale frattura si è determinata con meccanismo di stretching pelvico e conseguente lesione “open book type”. L’esperienza conferma che, il più delle volte, nella ferita penetrante, i tragitti transaddominali si accompagnano a lesioni associate del colon e/o del retto intraperitoneale e si caratterizzano quindi per l’evidenza clinica di una emorragia e di una perforazione viscerale; particolarmente insidiose, per il rilievo spesso tardivo, risultano invece le lesioni perineali e quelle transanali che si inseriscono nel contesto di traumi complessi.

Inizialmente confinate allo spazio retro- extraperitoneale, se omesse, comportano infatti lo sviluppo di sepsi particolarmente gravi (cellulite perineale, flemmone pelvico, shock settico), contribuendo così a far precipitare quadri sistemici già di per sé difficili.

L’iter diagnostico/terapeutico nel paziente con trauma complesso pelvi-perineale è indicato dal programma ATLS (Advanced Trauma Life Support) dell’American College

of Surgeon (Tab.5); l’identificazione di questo tipo di lesioni è parte integrante della

“secondary survey” da effettuare subito dopo la stabilizzazione respiratoria ed emodinamica del paziente: la priorità assoluta spetta quindi alla corretta adozione del protocollo ABCDE.

Tab. 5 - Le quattro fasi del programma ATLS

Phase Action Pertinence of rectal injury

1

2

3

4

Necessario quindi, mettere in pratica strategie che mirino, in primis, alla sopravvivenza del paziente: attuata la valutazione primaria, il controllo di una eventuale emorragia rappresenta la priorità assoluta e, in un paziente in stato di shock con la compromissione di più organi, bisogna prendere in considerazione la possibilità di metter in atto un “damage control” per evitare il configurarsi della c.d. “triade killer”.

Nel determinismo di un trauma pelvico, per quanto riguarda la sua localizzazione, l’ entità e l’estensione del danno, rivestono particolare importanza alcuni fattori sui quali l’équipe intraospedaliera deve essere informata:

- dinamica delle lesioni (in particolare le caratteristiche dell’agente vulnerante e il suo meccanismo d’azione);

-manovre eseguite sulla scena;

-tempo intercorso tra evento, soccorso e arrivo in ospedale;

-il numero e il tipo di lesioni associate (tutti in visceri addominali devono essere ispezionati);

- severità e la durata di un eventuale shock cardio- circolatorio.

Di grande importanza risulta l’esame clinico che, specialmente nel soggetto politraumatizzato, sarà scrupoloso; la diagnostica iniziale, dominata dalla semeiotica fisica, consente di valutare segni che permettono di sospettare una lesione del retto: assumono importanza considerevole la rilevazione di sangue fresco a livello anale e perineale, la percezione di lesione o di sanguinamento all’esplorazione rettale e, per ultimo, l’evidenza rettoscopica; tale indagine strumentale risulta obbligatoria al fine di ottenere la certezza diagnostica. L’esplorazione digitale del retto27 (DRE, Digital Rectal

Examination), è supportata dal programma ATLS come step essenziale nell’

identificazione di certe lesioni occulte: con il paziente in posizione supina o laterale, inizialmente si valuta se l’ orifizio anale è nella sua posizione normale, in quanto, soprattutto se si tratta di blunt trauma, esso si può disgiungere dalla sua parte muscolare; talora è difficoltoso identificare l’orifizio anale per la salita/scomparsa di questo nel contesto dei tessuti lacerati, sfrangiati e contusi.

Si procede poi con l’apprezzare l’integrità, il tono e la contrazione volontaria (la perdita del tono sfinteriale può anche suggerire una lesione del sistema nervoso centrale).

La presenza endoluminale di sangue, sarà fortemente suggestiva di una lesione, ma l’assenza di tale segno non la esclude: Mangiante, Graham e Fabian28 nel loro articolo, riportano assenza di sangue all’esplorazione anale nel 20% di pazienti con ferite d’arma da fuoco coinvolgenti il retto. L’indagine clinica deve essere completata dalla ricerca di eventuali ferite consensuali a carico dell’apparato genitale e urinario: si ricercheranno così possibili ferite vescicali, uretrali e vaginali.

Il passo successivo consiste nell’ esecuzione di un esame radiologico che inizia con una radiografia diretta addomino-pelvica, condotta in ortostatismo o, in caso di necessità, in decubito laterale sinistro. Nei casi dubbi l’esame è completato con l’associazione di mezzo di contrasto idrosolubile (Gastrographin), non di ostacolo per una eventuale TAC successiva (Tab. 6).

Tra gli obiettivi dell’indagine radiologica si ascrivono la rilevazione diretta o indiretta di perforazione (aria/spandimento extraluminale), verifica dell’integrità osteoarticolare pelvica e, in fase successiva, di eventuali lesioni associate; il riconoscimento, attraverso l’ imaging, di una lesione del tratto urinario, (stravaso del mezzo di contrasto), implica necessariamente l’ associazione di una cistostomia sovrapubica temporanea.

Tab. 6 – Diagnostica strumentale

Tipo di indagine Metodica Indicazioni-Rilievi ENDOSCOPICA Rettosigmoidoscopia, colonscopia • identificazione diretta RADIOLOGICA Diretta addome/torace Clisma con m.d.c. idrosolubile TAC Cistouretrografia, urografia Arteriografia • aria subfrenica o in doccia p.c. dx (laterale) • aria sp. retroperitoneale (perforazioni extraperitoneali) • sfumatura profilo psoas • modifica densità tessuti presacrali • spandimento extraluminale • segni diretti/lesioni associate ULTRASONOGRAFICA Ecografia perineale ed

endoluminale

- segni diretti

RMN - segni diretti, lesioni

associate

Nel sospetto di trauma ano-rettale è mandatorio eseguire una rettosigmoidoscopia per identificare l´eventuale lesione e per evacuare il lume da possibili raccolte ematiche: la sensibilità dell’associazione “esplorazione digitale-endoscopia” nell’identificazione di lesioni rettali è del 95%. Nelle ferite penetranti, una volta identificato il foro d’entrata e quello di uscita e rimossi coaguli e detriti, si procederà ad un accurato esame del perineo ruotando il paziente e/o ponendolo in posizione litotomica.

L’esame sarà esteso a ogni prominenza ossea, alle creste iliache, alla sinfisi pubica, e alla verifica della resistenza/elasticità delle ali iliache. L’algoritmo diagnostico-terapeutico da adottare nei traumi rettali penetranti1 è illustrato di seguito.

Algoritmo diagnostico-terapeutico nei traumi penetranti del retto

Nei soggetto politraumatizzato, con un quadro clinico assai grave, che fin da subito impone un accesso chirurgico addominale o combinato addomino-perineale, la ricerca di una eventuale lesione rettale (o colo-rettale) rappresenta un passo obbligatorio, che deve essere inserito nella “check-list” abituale del chirurgo.

Tale monito è molto appropriato, in particolare allorquando l’attenzione e l’impegno del chirurgo siano già stati messi a dura prova dal trattamento di lesioni più complesse, poiché si può verificare un decremento dell’attenzione.

Nelle lesioni che di per sé non comporterebbero la necessità assoluta di una laparotomia, ma che si presentano in maniera tale da sospettare fortemente una lesione anche del retto, una procedura estremamente vantaggiosa è rappresentata dalla laparoscopia: essa associa infatti, il duplice vantaggio di offrire una diagnostica diretta sullo stato del colon-retto (devitalizzazioni, perforazioni parziali etc.) e consente di allestire, qualora indicata, una diversione fecale.

A questo proposito in letteratura diversi studi celebrano il successo del trattamento laparoscopico nel contesto di ferite del retto; in genere sono esclusi dalla possibilità di essere sottoposti ad un intervento laparoscopico soggetti con quadro di addome acuto per lesione del retto intraperitoneale: nello studio condotto tra il 1995 e il 2000 al trauma

unit del Groote Schuur Hospital, (Cape Town, Sud Africa)29, venivano candidati ad un approccio laparoscopico 10 pazienti con lesione isolata del retto extraperitoneale su un totale di 85 soggetti con ferite rettali (nove colpiti da ferita d’arma da fuoco tipo low

velocity gun ed un paziente interessato da motor vehicle crash con frattura pelvica).

Da annoverare che nessuna complicanza interessò questi pazienti nel periodo postoperatorio.

Chiarite le priorità in termini di primo soccorso, vengono poi stabilite le opzioni terapeutiche da mettere in pratica nel paziente interessato da una lesione rettale; lo standard terapeutico si fonda ancora oggi sull’attuazione delle classiche quattro D:

tra loro tali tecniche spetta al giudizio del chirurgo che valuta in base alle condizioni del paziente, alla localizzazione e all’estensione della ferita del retto.

A prescindere dall’estensione più o meno importante della lesione rettale, deve essere instaurata il prima possibile una terapia antibiotica, inoltre primaria importanza assume il risanamento delle condizioni generali del soggetto attraverso la reintegrazione di fluidi appropriati.

La distruzione dello sfintere anale, nella maggior parte dei casi, non è suscettibile di riparazione immediata: questa viene, a regola, inserita nella seconda fase del trattamento con lo scopo di ripristinare l’integrità dell’anatomia locale e, se necessario, di ristabilire con mezzi idonei la funzionalità sfinteriale; caratteristicamente infatti, la riparazione/ sostituzione sfinteriale, deve far seguito ad una prima fase di trattamento locale, durante la quale ripetute cure, messe in atto dal chirurgo generale con la sovente collaborazione del chirurgo plastico, sono finalizzate alla detersione e alla guarigione del focolaio traumatico. Le sequenze terapeutiche indicate dall’AAST (American

Association for Surgery of Trauma) e dalle revisioni scientifiche più recenti, sono

Tab. 7 – Strategia terapeutica nel trattamento delle lesioni rettali (American Association for Surgery of Trauma)

Principi Procedure – Priorità

Stabilizzazione del paziente e trattamento delle lesioni più life- threatening

Accertare l’esistenza di una lesione anorettale

Somministrare antibiotici – profilassi antitetanica Debridement

Diversion

Drainage

Distal washout

Riparazione della lesione (immediata/ritardata) Sbrigliamento ed emostasi Colostomia escludente Lavaggio Drenaggi Riparare/resecare la lesione

Tab. 8 – Trattamento delle Lesioni Sfinteriali Anali

Presentazione Trattamento

Nessuna lesione associata Nessun ritardo di trattamento

Riparazione primaria

Lesioni associate significative Danno sfinteriale minore

Riparazione posticipata

Lesioni associate significative Danno sfinteriale maggiore

Diversione fecale seguita da riparazione posticipata

Nessuna lesione associata significativa Ritardo di presentazione

(infiammazione e edema)

Diversione fecale seguita da riparazione posticipata

Per quanto concerne la nostra esperienza, si tiene a sottolineare la necessità che le indicazioni a intervenire in fase precoce siano quanto più possibile circoscritte a prevenire o controllare la sepsi: sbrigliamento di ogni tessuto che non sia sicuramente vitale, drenaggi perirettali ampi, drenaggio/lavaggio endoluminale,oltre naturalmente a completa diversione del transito fecale, da attuare precocemente.

Il trattamento successivo dei traumi complessi sarà basato su uno stretto follow-up clinico, accompagnato dalla ripetizione sequenziale di atti terapeutici limitati (sbrigliamento, drenaggio, detersione, lavaggi transcolostomici) astenendosi dalla tentazione di attuare procedure di ordine ricostruttivo fino ad una completa stabilizzazione locale.

Riserve e controversie sono sorte, in particolare di recente e per le lesioni più circoscritte, sull’adozione di principio di una diversione fecale, del drenaggio presacrale e sull’esecuzione di resezioni-anastomosi in un tempo, senza derivazione fecale.

È personale convincimento che tali rilievi, seppure supportati da analisi multifattoriali spesso ineccepibili, non debbano prevalere, se non eccezionalmente, su altri fattori: circostanze oggettive in cui il paziente viene trattato (qualificazione del centro ospedaliero), esperienza dell’operatore, possibilità di trattamento intensivo valido, diagnostica completamente disponibile e infine, buon senso clinico13.