1 INDICE Riassunto ………. 3 Introduzione - Epidemiologia……… 6
- Stato nutrizionale del paziente obeso……….. 14
- Composizione corporea……… 17
Scopo dello studio………. 19
Materiali e metodi - Pazienti e procedura chirurgica……….. 20
- Parametri biologici………. 21
- Stagionalità………. 22
- Composizione corporea.……… 22
2 Risultati
- 25OH vitamina D ed indice di massa corporea……… 25
- 25OH vitamina D e distribuzione corporea………. 25
- 25OH vitamina D ed indicatori di stato metabolico………. 25
- Analisi multivariata: 25OH vitamina D variabile dipendente... 26
- Dopo bendaggio gastrico regolabile……… 26
- Analisi multivariata: colesterolo HDL variabile dipendente….. 27
Figure e Tabelle………. 28
Discussione………. 40
Conclusioni………. 46
Bibliografia……… 46
3
RIASSUNTO
L'aumento delle disponibilità alimentari e la qualità di vita sedentaria
sono le cause dello sbilanciamento tra introito calorico e dispendio
energetico, responsabile dell’esplosione dell’ ”epidemia obesità” per
cui secondo la WHO circa 2,8 milioni di adulti muoiono ogni anno per l’obesità o le sue comorbidità. Dagli anni ‘90 l’NIH ha stabilito e
divulgato le Linee Guida per il trattamento chirurgico dell’obesità ed il bendaggio gastrico regolabile laparoscopico è tra le procedure più diffuse. Altro aspetto critico nell’inquadramento del paziente obeso è la determinazione del suo reale stato nutrizionale e della sua
composizione corporea. L’eccessivo apporto calorico può infatti
paradossalmente associarsi a deficit nutrizionali come il deficit di
25OH vitamina D. L’offerta alimentare e l’esposizione alla luce solare
non riescono a mantenere adeguati livelli di 25OH vitamina D
circolante e l’obesità sembra facilitare l’ipovitaminosi D. Scopo dello studio era quello di valutare gli effetti del calo ponderale, ottenuto mediante bendaggio gastrico, sulla composizione corporea, sul metabolismo della 25OH vitamina D e sul profilo lipidico. La popolazione dello studio era costituita da 64 soggetti di sesso femminile
4
(età media: 44,8 ± 11,4 anni, IMC variava da 33,9 - obesità di classe I
- a 53,7 – superobesità - ed IMC medio: 42,5 ± 5,0) Un sottogruppo di
40 soggetti veniva sottoposto ad intervento di bendaggio gastrico
regolabile per via laparoscopica (età media: 42,8 ± 12,2 anni, IMC
medio: 41,3 ± 4,7). Veniva inoltre studiata la composizione corporea
mediante double energy X ray absorptiometry (DXA). La popolazione sottoposta a bendaggio veniva rivalutata a distanza di 25,5 ± 8,5 mesi.
Per la valutazione dello stato nutrizionale e dei micronutrienti veniva misurata la 25OH vitamina D sierica ed il profilo lipidico (trigliceridi, colesterolo totale, colesterolo LDL e colesterolo HDL). Dall’analisi emergeva una correlazione (inversa) tra la concentrazione sierica di
25OH vitamina D e l’IMC, il peso, l’età, la massa grassa totale o
tronculare, la trigliceridemia e (diretta) con il colesterolo HDL a
supporto di un’associazione tra deficit di 25OH vitamina D e sindrome
metabolica. E’ stato recentemente dimostrato che l’integrazione
alimentare con 25OH vitamina D si associa ad una riduzione della
prevalenza della sindrome metabolica. Dopo chirurgia bariatrica si
osservava un calo ponderale rilevante, il miglioramento degli indicatori
di obesità, un’ulteriore riduzione delle concentrazioni sieriche di 25OH
5
eccetto quella tra la 25OH vitamina D e il colesterolo HDL, che
risultava rafforzata. Venivano quindi valutati i determinanti delle
concentrazioni di colesterolo HDL sia prima che dopo calo ponderale
riscontrando una doppia associazione: inversa con lo spessore del
grasso viscerale e con la 25OH vitamina D che risultava
indipendentemente e positivamente associata ai livelli di HDL. Dopo
calo ponderale, quest’ultima rimaneva l’unica correlazione
dimostrabile. L’ipotesi è che la 25OH vitamina D svolga un ruolo
diretto nella sintesi del colesterolo HDL e che esista un denominatore
comune rappresentato dal cambiamento della dieta. Emerge infine una
mancata correzione del deficit di 25OH vitamina D dopo calo
ponderale. Tale dato, determinato da una riduzione dell’apporto
alimentare di 25OH vitamina D, giustificherebbe la supplementazione
della vitamina anche dopo interventi non malassorbitivi come il
6
INTRODUZIONE Epidemiologia
L'aumento delle disponibilità alimentari e la qualità di vita sempre più
sedentaria sono le principali cause dello sbilanciamento tra l’introito
calorico ed il dispendio energetico1 negli abitanti delle società moderne
(Figura 1). Nel tempo questa tendenza ha portato a definire
l’esplosione dell’obesità come una vera e propria “epidemia " e molti
dei Paesi maggiormente industrializzati come gli Stati Uniti e l’Europa
fronteggiano oggi una grave crisi sanitaria dovuta alle conseguenze
dell’obesità sullo stato di salute. Negli ultimi decenni anche molte aree
del mondo in via di sviluppo quali il Sud America, l’Africa e l’Asia,
sono state progressivamente coinvolte da questo fenomeno2,3,4 .
Fig 1: Variazioni nell’equazione dell’equilibrio energetico, da Nutrition Reviews 2004
7
Il problema principale è rappresentato dal concomitante e progressivo aumento della prevalenza delle comorbidità associate all’obesità: diabete mellito (tipo 2), ipertensione arteriosa, dislipidemia, patologie cerebro-cardiovascolari, disturbi osteo-articolari, malattie respiratorie tra cui la sindrome delle apnee ostruttive del sonno, alcune patologie neoplastiche (ormono–dipendenti, fattori di crescita-dipendenti e citochino-dipendenti)5,6 e disturbi psichiatrici (sindrome depressiva e disturbi del comportamento alimentare). In Europa il sovrappeso e l’obesità sono al 5° posto tra i principali fattori di rischio di malattia7
(Figura 2).
Fig:2: Rappresentazione schematica dei principali fattori di rischio di malattia in Europa 7
8
Secondo la WHO circa 2,8 milioni di adulti muoiono ogni anno a causa dell’obesità. Nel 2008 sono stati stimati più di 1,4 miliardi di soggetti
di età ≥ a 20 anni in sovrappeso/obesi (Figura 3); di questi oltre 200
milioni di uomini (Figura 4) e quasi 300 milioni di donne (Figura 5)
erano obesi, rappresentando oltre un decimo della popolazione adulta
mondiale8,9. E’ stato sviluppato un sistema di classificazione per il sovrappeso e l'obesità in base alla determinazione dell’indice di massa
corporea (IMC o BMI: body mass index). Tale parametro si calcola suddividendo il peso [espresso in chilogrammi] per l’altezza [espressa in metri ed elevata al quadrato - IMC: kg/(m)2] e permette di classificare il peso in sottopeso, normopeso ed obesità di I grado, di II grado e di III grado. Attualmente con valori di IMC > di 50 si parla di obesità e con valori di IMC > di 60 si definisce lo stato di super-super-obesità4, (Tabella 1).
In considerazione della gravità del problema e dell’insufficiente
efficacia delle strategie sociali di tipo igienico – comportamentale per
la riduzione/controllo del peso corporeo nel lungo termine9, a partire dagli anni ‘90 l’NIH (National Institutes of Health) ha stabilito e
divulgato le Linee Guida per il trattamento chirurgico dell’obesità,
9
chirurgia bariatrica per un indice di massa corporesa (IMC) ≥ 40 o per
un IMC ≥ 35 in presenza di significative comorbidità4, 10-14. Tra le procedure chirurgiche maggiormente impiegate viene utilizzato il bendaggio gastrico regolabile laparoscopico (LAGB) (Figura 6).
IMC Classificazione obesità Rischio di comorbidità
18,5-24,9 Normale Medio
25-29,9 Sovrappeso Aumentato
30,0-34,9 Obesità di classe I Lieve
35-39,9 Obesità di classe II Moderato
≥ 40 Obesità di classe III Grave
Tabella 1: Valori di IMC, classificazione grado di obesità e rischio di comorbidità, (dati OMS, 19974,10)
10
11
12
13
.
Fig. 6: procedura laparoscopica di impianto del bendaggio gastrico e esempio di bendaggio in sede
14
Tra i vantaggi di questa procedura chirurgica, oltre alla maggior facilità della tecnica chirurgica, vi sono: l’assenza di anastomosi intestinali con il minor rischio di complicanze quali deiescenze anastomotiche e leaking post anastomotico, nonché il ridotto tempo di esecuzione della procedura chirurgica rispetto ad interventi quali il bypass gastrico laparoscopico15 . Il bendaggio gastrico regolabile è considerata una tecnica restrittiva ed e’ a tutti gli effetti una procedura cosidetta “food
limiting”. Il rallentamento del transito del bolo alimentare determinato
dall’anello determina il raggiungimento della sensazione di sazietà a
seguito dell’ingestione di quantità ridotte di cibo16. L’entità del calo ponderale è variabile e dipende dalla capacità del paziente di adattarsi
al regime alimentare imposto dal bendaggio, con una perdita dell’eccesso di peso perso variabile tra il 2% ed il 62% in dodici
mesi17.
Stato nutrizionale del paziente obeso
Un aspetto critico nell’inquadramento del paziente obeso è la
determinazione del suo reale stato nutrizionale. L’eccessivo apporto
calorico può infatti paradossalmente associarsi ad alcuni deficit
15
Obesità e deficit vitaminico D sono entrambe largamente diffuse 21,22,23 e per la maggior parte della popolazione urbana l’offerta alimentare e
l’esposizione alla luce solare non sono in grado di mantenere adeguati
livelli di vitamina D circolante24; l’obesità sembra facilitare la presenza di basse concentrazioni di vitamina D nell’organismo ma i motivi di
tale associazione non sono ancora stati del tutto chiariti19. La vitamina D è una molecola liposolubile25,26 che viene prodotta naturalmente a seguito dell'esposizione cutanea alla luce solare e può anche essere
assunta attraverso la dieta. In entrambi i casi si tratta di una forma
biologicamente non attiva che deve subire due reazioni di
idrossilazione per essere trasformata nella forma biologicamente attiva
(il calcitriolo) (Figura 7) In virtù delle sue caratteristiche idrofobiche la vitamina D può essere sequestrata dal tessuto adiposo con conseguente riduzione delle concentrazioni in circolo27. E’ stato ipotizzato che i bassi livelli di vitamina D circolante possano entrare in un circolo vizioso che sostiene la condizione di obesità 28.
16
17
Composizione corporea
Altro aspetto critico nell’inquadramento generale del paziente obeso è la difficoltà nel riuscire a definirne la composizione corporea29. Negli ultimi anni si e diffuso l’impiego di strumenti come la mineralometria ossea computerizzata che consente di quantificare massa grassa e massa magra e le rispettive distribuzioni (centrale e periferica).
Il principio fisico su cui si basano le tecniche di mineralometria ossea computerizzata è l’utilizzo dell’attenuazione dei raggi x nell’attraversare il distretto corporeo. Si suddividono in SXA (single energy X ray absorptiometry) e DXA (double energy X ray absorptiometry). Tali metodiche si basano sull’assorbimento e sull’interazione dei fotoni incidenti emessi da una sorgente con il tessuto che attraversano. La DXA è la metodica principalmente utilizzata per l’indagine del tessuto scheletrico e indirettamente come tecnica per la determinazione e quantificazione anche della massa magra e della massa grassa. I vantaggi di questa metodica rispetto alle metodiche mineralometriche precedentemente in uso sono la riduzione dei tempi di scansione, l’incremento di precisione ed accuratezza, l’elevata risoluzione spaziale, la migliore qualità delle immagini. Introdotta a partire dal 1987, l’apparecchiatura DXA è costituita da una
18
sorgente radiogena posizionata sotto al lettino che si muove in maniera sincrona con un sistema di rilevatori posti al di sopra del paziente. In base alla modalità di emissione del fascio di fotoni si distinguono due tipi di macchinari:
- sistemi a fascio costante
- sistemi a fascio pulsato
Il macchinario utilizzato per questo studio è un macchinario DXA a fascio pulsato (Hologic QDR 4500) ovvero che emette un fascio fotonico istante per istante a due differenti tensioni (70kVp e 140kVp) in modo da generare due distinti fasci fotonici. La scansione del paziente avviene secondo un sistema di assi cartesiani e l’immagine viene ricostruita pixel x pixel dal computer sulla base delle differenti densità del tessuto. Le apparecchiature di ultima generazione come la QDR 4500 (Hologic, USA) utilizzano dosi di fotoni incidenti ancora più bassi e sono dotate di un sistema di calibrazione e stabilizzazione che fornisce immagini bidimensionali più definite, precise e accurate. Il macchinario DXA e’ di facile uso ed e’ considerato il “gold standard” per l’accuratezza del dato numerico e per la convenienza30,31,32 .
19
SCOPO DELLO STUDIO
Lo scopo di questo studio e’ stato quello di valutare gli effetti del calo
ponderale ottenuto mediante bendaggio gastrico regolabile
laparoscopico sulla composizione corporea, sul metabolismo della 25OH vitamina D e sul profilo lipidico, analizzando le possibili correlazioni tra i diversi parametri.
20
MATERIALI E METODI
Pazienti e procedura chirurgica
La popolazione dello studio era costituita da 64 soggetti di sesso
femminile con età compresa tra i 19 anni ed i 63 anni, con età media di
44,8 ± 11,4 anni. L’indice di massa corporea (IMC) variava da 33,9
(obesità di classe I) a 53,7 (superobesità), con un IMC medio pari a
42,5 ± 5,0.
Un sottogruppo di 40 soggetti veniva stato sottoposto ad intervento di
bendaggio gastrico regolabile per via laparoscopica tra il Gennaio 2005 ed il Gennaio 2010. L’età media era di 42,8 ± 12,2 anni e l’indice di massa corporea medio era di 41,3 ± 4,7. In tutta la popolazione dello
studio veniva studiata la composizione corporea mediante DXA. La
popolazione sottoposta a bendaggio gastrico regolabile veniva quindi
rivalutata a distanza di 25,5 ± 8,5 mesi. Le caratteristiche della popolazione in studio sono riassunte nella Tabella 2. Per la valutazione dello stato nutrizionale e dei micronutrienti è stata misurata la 25 OH-vitamina D sierica ed è stato determinato il profilo lipidico (trigliceridi, colesterolo totale, colesterolo LDL e colesterolo HDL). Prima della chirurgia è stato effettuato l’inquadramento clinico e metabolico della
21
popolazione in studio e ventiquattro mesi dopo il trattamento chirurgico le pazienti sono state sottoposte a rivalutazione completa dei parametri ematochimico-metabolici-antropometrici e della composizione corporea. Il consenso informato ed il permesso all’utilizzo dei dati antropometrici e metabolici e stato ottenuto da tutte le partecipanti allo studio.
Tabella 2: riassunto dei dati antropometrici relativi a tutta la popolazione dello studio (64 soggetti) ed al sottogruppo sottoposto a bendaggio gastrico (LAGB, 40 soggetti)
Parametri biologici
Il sangue e’ stato raccolto mediante prelievo venoso al mattino tra le
8:00 e le 10:00 (a digiuno da almeno 8 ore). Le concentrazioni sieriche
N = 64 N = 40 (LAGB) Età (anni) 45,0 ± 11,0 42,9 ± 12,6 Peso (Kg) 107,8 ± 11,0 105,4 ± 10,6 Altezza (cm) 159,5 ± 5,9 159,7 ± 5,6 IMC (Kg/m2) 42,5 ± 5,0 41,3 ± 4,7 25OH vit D (ng/mL) 17,39 ± 10,37 22,4 ± 10,7 Col totale (mg/mL) 208,4 ± 37,8 207,5 ± 39,7 Col HDL (mg/mL) 57,0 ± 12 (54 pz) 57,9 ± 12,0 (33 pz) Col LDL (mg/mL) 137,7 ± 35,2 (54 pz) 135,1 ± 38,2 (33 pz) Trigliceridi (mg/dL) 143,8 ± 69,2 141,9 ± 81,4
22
di 25OH vitamina D sono state determinate mediante dosaggio
radio-immunologico (presso il Centro Analisi del Dipartimento di
Endocrinologia e Metabolismo di Pisa). Un ulteriore campione
ematochimico è stato invece inviato presso il Centro Analisi per la
determinazione del profilo lipidico (Tabella: 2).
Stagionalità
Al fine di escludere un’interferenza da parte della stagionalità, la
popolazione e’ stata suddivisa in due gruppi in base al periodo
dell’anno in cui veniva effettuata la valutazione: AI: autunno/inverno,
PE: primavera/estate. Dal confronto dei due gruppi non sono emerse
differenze statisticamente significative nelle concentrazioni sieriche di
25OH vitamina D e nei livelli di paratormone circolante, e le analisi
successive sono state condotte unificando l’intera popolazione (Figura 8).
Composizione corporea
Per l’analisi e la determinazione della composizione corporea è stata
(dual-23
energy X ray absorptiometry). Il macchianario utilizzato è l’ Hologic
QDR 4500.
Analisi statistica
Tutti i valori sono stati espressi come media ± deviazione standard. Le
analisi statistiche sono state condotte utilizzando le correlazioni di
Pearson o di Spearman, ed è stato invece utilizzato invece il t-test di
Student per campioni indipendenti e per dati appaiati. Per le variabili
non gaussiane, utilizzate nello studio, sono stati usati rispettivamente i
test di Mann-Whitney U e di Wilcokox. Il “Forward Selection
Algorithm” è invece stato utilizzato per la selezione delle variabili più
significative da inserire nel modello multivariato. Il valore della p e’
24
Fig. 8: AI: autunno/inverno e PE: primavera/estate. Non emergono differenze statisticamente significative nelle concentrazioni sieriche di 25OH vitamina D e nei livelli di paratormone circolante, nelle diverse stagioni dell’anno.
25
RISULTATI
25OH vitamina D e indice di massa corporea
Il risultato della correlazione tra livelli sierici di 25OH vitamina D ed i parametri antropometrici e metabolici mostra la presenza di una correlazione inversamente proporzionale tra livelli di 25OH vitamina D e indice di massa corporea (Figura 9) o età (Figura 10).
25OH vitamina D e distribuzione corporea
I risultati dimostrano che la concentrazione sierica di 25OH vitamina D è inversamente correlata con la massa grassa totale e tronculare (Figura 11 e Figura 12). Non è stata invece riscontrata nessuna correlazione tra le concentrazioni sieriche di 25OH vitamina D e la massa magra totale, tronculare o periferica (dati non mostrati).
25OH vitamina D e indicatori di stato metabolico
Nella popolazione in esame è stato inoltre preso in considerazione lo stato metabolico attraverso il dosaggio del profilo lipidico ed è stata dimostrata una correlazione diretta tra 25OH Vitamina D e colesterolo
26
HDL (Figura 13) ed una correlazione inversa con i trigliceridi (Figura 14).
Analisi multivariata: 25OH vitamina D variabile dipendente
E’ stata quindi condotta un’analisi multivariata, considerando la 25OH vitamina D come variabile dipendente in base alla quale, tra i parametri antropometrici l’indice di massa corporea risultava l’unico a mantenere un valore predittivo indipendente (p = 0.004) in grado di spiegare il
16% della varianza della 25OH vitamina D, pari a una riduzione di
-0.88 ng/ml per ogni aumento di IMC pari a 1 (Figura 15). Tra i
parametri metabolici la trigliceridemia risultava indipendentemente
correlata alla 25OH Vitamina D, aumentando il valore di R2 al 23%. (Figura 16).
Dopo bendaggio gastrico regolabile laparoscopico
Le caratteristiche della popolazione in studio prima e dopo intervento
di chirurgia bariatrica sono indicate nella Tabella 3. Dopo calo ponderale le concentrazioni sieriche di 25OH vitamina D risultavano ridotte rispetto ai valori pre-intervento (Figura 17) e non si osservava più alcuna correlazione tra concentrazioni sieriche di 25 OH vitamina
27
D e i vari parametri antropometrici. L’unica che veniva conservata era quella con il colesterolo HDL (Figura 18).
Analisi multivariata: colesterolo HDL variabile dipendente
E’ stata quindi condotta un’analisi multivariata considerando il colesterolo HDL come variabile dipendente, sia prima che dopo calo ponderale. Nel primo caso il valore del colesterolo HDL risultava inversamente correlato con lo spessore del grasso viscerale (R2 = 14,7% - p<0,01) e direttamente con le concentrazioni sieriche di 25OH vitamina D (R2 = 17% - p<0,02). La combinazione tra questi due parametri spiegava il 23,7% della varianza di HDL. Dopo calo ponderale si perdeva la correlazione tra il colesterolo HDL ed i parametri antropometrici mentre rimaneva significativa la correlazione positiva con la 25OH vitamina D (R2: 30,8% - p: < 0,001) (Figura 19).
28
Fig. 9: Correlazione tra 25OH vitamina D e indice di massa corporea nella popolazione obesa in condizioni basali.
29
Fig. 10: Correlazione tra 25OHvitamina D ed età nella popolazione obesa in condizioni basali.
30
Fig. 11: Correlazione tra 25OHvitamina D e massa grassa totale, misurata mediante DXA, nella popolazione obesa in condizioni basali.
31
Fig. 12: Correlazione tra 25OHvitamina D e massa grassa tronculare, misurata mediante DXA, nella popolazione obesa in condizioni basali.
32
Fig. 13: Correlazione tra 25OH vitamina D e colesterolo HDL nella popolazione obesa in condizioni basali.
33
Fig. 14: Correlazione tra 25OH vitamina D e trigliceridi nella popolazione obesa in condizioni basali.
34
Fig. 15: analisi multivariata della correlazione tra 25OH vitamina D e i vari parametri antropometrici. Il solo IMC mantiene un valore predittivo indipendente (p < 0.005), in grado di spiegare il 16% della varianza della 25OH vitamina D, pari a una riduzione di -0.88 ng/ml per ogni aumento di IMC pari a 1.
FORWARD SELECTION (solo antropometrici)
R2 = 16.1% p = 0.004 Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients T Sig. 95,0% Confidence
Interval for B Correlations
Collinearity Statistics B Std. Error Beta Lower Bound Upper Bound
Zero-order Partial Part Tolerance VIF
1 (Constant) 53,708 12,359 4,346 ,000 28,858 78,557
IMC -,883 ,291 -,401 -3,032 ,004 -1,469 -,297 -,401 -,401
-,401
1,000 1,000 a. Dependent Variable: OH Vit D
Excluded Variablesa
Model
Beta
In t Sig. Partial Correlation
Collinearity Statistics Tolerance VIF Minimum Tolerance 1 eta -.233b -1,727 ,091 -,244 ,923 1,083 ,923 Peso .038b ,192 ,848 ,028 ,453 2,205 ,453 Fat tot .026b ,153 ,879 ,022 ,599 1,669 ,599 Fat trunk -.048b -,307 ,760 -,045 ,722 1,385 ,722 grasso sottocutaneo -.108b -,809 ,422 -,117 ,993 1,007 ,993 spessore addominale -.176b -1,297 ,201 -,186 ,937 1,067 ,937
a. Dependent Variable: OH Vit D
35
Fig. 16: analisi multivariata della correlazione tra 25OH vitamina D e i vari parametri antropometrici e metabolici. In aggiunta
all’IMC la trigliceridemia risultava indipendentemente correlata alla 25 OH vitamina D, aumentando il valore di R2 al 23%.
FORWARD SELECTION (antropometrici+metabolici)
R2 = 23.1% p = 0.005 Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients T Sig. 95.0% Confidence
Interval for B Correlations Collinearity Statistics B Std. Error Beta Lower Bound Upper Bound
Zero-order Partial Part Tolerance VIF
2 (Constant) 60,823 12,923 4,707 ,000 34,725 86,922
BMI -,864 ,281 -,426 -3,070 ,004 -1,432 -,295 -,378 -,432 -,420 ,975 1,026
trigliceridi -,047 ,022 -,301 -2,168 ,036 -,091 -,003 -,233 -,321 -,297 ,975 1,026
a. Dependent Variable: OH Vit D
Excluded Variablesa
Model Beta In T Sig.
Partial Correlation Collinearity Statistics Tolerance VIF Minimum Tolerance 2 eta -.184c -1,310 ,198 -,203 ,938 1,066 ,921 colesterolo -.122c -,873 ,388 -,137 ,961 1,041 ,941 LDL -.121c -,865 ,392 -,135 ,970 1,031 ,947 HDL .154c 1,067 ,293 ,166 ,892 1,122 ,873 glicemia bas mg/dl -.087c -,580 ,565 -,091 ,844 1,185 ,837 glicemia 120 .044c ,311 ,757 ,049 ,958 1,044 ,950 insulinemia bas -.059c -,355 ,724 -,056 ,688 1,453 ,677 insulinemia 120 -.096c -,692 ,493 -,109 ,987 1,013 ,963
a. Dependent Variable: OH Vit D
36
Tabella 3: principali caratteristiche della popolazione in studio prima e dopo intervento di bendaggio gastrico regolabile (LAGB)
Pre – LAGB (40 pz) Post - LAGB (40pz) P
Peso (Kg) 105,4 ± 10,6 86,8 ± 10,7 p < 0,0001
IMC (Kg/m2) 41,3 ± 4,7 33,7 ± 4,3 p < 0,0001
Massa grassa tot. (Kg) 49 ± 7,5 36,6 ± 8,0 p < 0,0001
Massa grassa tronc. (Kg) 25,6 ± 4,4 18,3 ± 4,9 p < 0,0001 25OH vit D (ng/mL) 22,4 ± 10,7 (35 pz) 18,7 ± 8,4 (35 pz) p < 0,02
Col totale (mg/mL) 207,5 ± 39,7 198,8 ± 36,5 p = NS
Col HDL (mg/mL) 57,9 ± 12,0 (33 pz) 68,0 ± 17,6 (33 pz) p < 0,001
Col LDL (mg/mL) 135,1 ± 38,2 (33 pz) 122,3 ± 34,0 (33 pz) p = NS
37
Fig. 17: Differenza statisticamente significativa tra le concentrazioni sieriche di 25OH vitamina D prima e dopo intervento di bendaggio gastrico regolabile.
38
Fig. 18: Correlazione diretta tra 25OH vitamina D e colesterolo HDL
39 POST R2 = 30.8% p < 0.001 Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients T Sig. 95,0% Confidence
Interval for B Correlations B Std. Error Beta Lower Bound Upper Bound
Zero-order Partial Part
1 (Constant) 46,186 6,075 7,603 ,000 33,840 58,532
Vit D post 1,147 ,295 ,555 3,887 ,000 ,547 1,746 ,555 ,555 ,555
b. Dependent Variable: HDL post
Fig. 19:analisi multivariata della correlazione tra colesterolo HDL, come variabile dipendente, ed i vari parametri antropometrici e metabolici, prima e dopo calo ponderale indotto da bendaggio gastrico. La combinazione tra spessore del grasso viscerale e 25OH vitamina D spiega il 23,7% della varianza di HDL (p= 0,014). Dopo calo la sola 25OH vitamina D mantiene un valore predittivo indipendente e spiega il 30% della varianza dell’HDL (p < 0,001).
PRE R2 = 23.7% p = 0.014 Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients T Sig. 95.0% Confidence
Interval for B Correlations B Std. Error Beta Lower Bound Upper Bound
Zero-order Partial Part
1 (Constant) 63,040 6,406 9,841 ,000 50,094 75,987
grasso viscerale pre -,141 ,060 -,329 -2,346 ,024 -0,263 -,020 -,380 -,348 -,324
OH Vit D ,372 ,168 ,309 2,207 ,033 ,031 ,712 ,364 ,329 ,305
40
DISCUSSIONE
Il paziente obeso può essere un soggetto malnutrito. Il paradosso
nasce dal fatto che il soggetto obeso è un individuo quantitativamente
iper-alimentato ma con un’alimentazione che può essere
qualitativamente scadente con un deficit di micro- e macro- alimenti.
Tra i principali deficit rientra quello di 25OH vitamina D le cui
concentrazioni circolanti sono inversamente proporzionali al grado di
obesità. I fattori che possono influenzare le concentrazioni di 25OH
vitamina D sono molteplici 35 :
- la dieta
- l’esposizione solare (latitudine e stagione)
- l’età
- il colore della pelle e lo spessore della cute
Tra le ipotesi chiamate in causa per spiegare il deficit di 25OH
vitaminico D nel paziente obeso rientrano:
- La ridotta esposizione solare per un fenomeno di “evitamento
sociale” per il quale il soggetto obeso tende ad uscire di meno o si
41
- Il ridotto introito di 25OH vitamina D per un’alimentazione che è
quantitativamente eccessiva, ma qualitativamente scadente.
- La ridotta conversione epatica della 25OH vitamina D dalla forma
inattiva alla forma attiva dovuta alla epatopatia steatosica che si
accompagna all’obesità, con conseguente alterazione delle
capacità metabolico-enzimatiche del fegato.
- Il maggiore sequestro della 25OH vitamina D (vitamina lipofilica)
da parte del tessuto adiposo con conseguente riduzione della quota
libera circolante.
- L’alterata clearance della 25OH vitamina D in concomitanza di
stati infiammatori cronici qual’è l’obesità, soprattutto di tipo
viscerale 36.
Dall’analisi dei nostri dati emerge una correlazione inversa tra
l’indice di massa corporea e la concentrazione sierica di 25OH
vitamina D e si conferma anche la correlazione inversa con il peso e
con l’età. Interessante è anche la correlazione inversa che emerge
dopo analisi della composizione corporea mediante DXA, tra la 25OH
vitamina D e la massa grassa totale o tronculare. Dall’analisi emerge
42
vitamina D e quelle del colesterolo HDL (diretta) o dei trigliceridi
(inversa). Questi dati, nel loro complesso, forniscono supporto a
favore di un’associazione tra deficit di 25OH vitamina D e sindrome
metabolica. E’ stato ipotizzato che il calo di 25OH vitamina D rientri
tra i meccanismi che stimolano fisiologicamente l’accumulo di massa
adiposa durante i mesi invernali 24 e in linea con questa teoria è stato recentemente dimostrato in un ampio studio epidemiologico che
l’integrazione alimentare con 25OH vitamina D si associa ad una
riduzione della prevalenza della sindrome metabolica37 .
Il bendaggio gastrico è una tecnica chirurgica che consente di ottenere
un calo ponderale riducendo la quantità di cibo assunto, senza
interferire con l’assorbimento. Il bendaggio rappresenta quindi un
valido modello per studiare gli effetti d una riduzione di peso stabile
su vari parametri fisiologici e patologici. Nel nostro campione si
osservava un calo ponderale rilevante, in linea con quanto riportato in
letteratura 17 . Con una certa sorpresa, accanto ad un miglioramento di tutti gli indicatori di obesità, si notava un’ulteriore riduzione delle
concentrazioni sieriche di vitamina D e la perdita delle correlazioni
precedentemente riscontrate, ad eccezione di quella tra la 25OH
43
comprendere il significato di questa associazione abbiamo valutato i
determinanti delle concentrazioni di colesterolo HDL sia prima che
dopo calo ponderale. Nel primo caso emergeva una doppia
associazione: inversa con lo spessore del grasso viscerale, a conferma
di quanto noto 38 , e con la 25OH vitamina D che risultava indipendentemente e positivamente associata ai livelli di HDL. Dopo
calo ponderale, quest’ultima rimaneva l’unica correlazione
dimostrabile. Il significato di questa osservazione non è noto. E’
possibile ipotizzare che la 25OH vitamina D svolga un ruolo diretto
nella sintesi del colesterolo HDL, agendo su uno specifico promotore
di un gene coinvolto nella sintesi del colesterolo HDL 39,40. E’ altresì verosimile che esista un denominatore comune rappresentato dal
cambiamento della dieta 41,42 che, dopo bendaggio gastrico, è generalmente impoverita di alimenti contenenti sia 25OH vitamina D
che colesterolo. In questo caso, quando viene meno l’effetto
dell’obesità viscerale e dell’insulino-resistenza sul metabolismo del
colesterolo HDL, le concentrazioni di quest’ultimo risulterebbero
maggiormente influenzate dall’apporto dietetico, allineandole
44
Un’ultima considerazione riguarda il fatto in sé di una mancata
correzione del deficit di 25OH vitamina D dopo calo ponderale
indotto da bendaggio gastrico, nonostante si tratti di un intervento che
non causa malassorbimento. Come anticipato precedentemente, è
verosimile che questo fenomeno sia da attribuirsi ad una riduzione
dell’apporto alimentare di 25OH vitamina D per cui, anche in questa
categoria di pazienti sarebbe consigliabile un apporto supplementare
della vitamina, così come viene effettuato dopo altre tipologie di
45
CONCLUSIONI
L’obesità si associa a un deficit di 25OH vitamina D che è
inversamente correlato all’indice di massa corporea ed al grado di
obesità viscerale.
Il calo ponderale non è sufficiente a normalizzare i livelli di 25OH
vitamina D circolante.
Sia prima che dopo calo ponderale è presente un’associazione diretta
tra livelli circolanti di 25OH vitamina D e quelli di colesterolo HDL,
che potrebbe essere dovuta ad un’azione dell’ormone sulla sintesi del
lipide o potrebbe essere conseguenza di un’origine alimentare comune
ad entrambi.
Dopo intervento di bendaggio gastrico è consigliabile effettuare una
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