Forame ovale pervio
Il forame ovale pervio (patent foramen ovale, PFO) è un difetto congenito dovuto alla mancata fusione, dopo la nascita, tra septum primum e septum secundum. La prevalenza fra la popolazione adulta sana varia tra il 15% e il 35%. (1)
Embriologia, anatomia e fisiologia del forame ovale
Il forame ovale pervio si forma durante la quinta settimana di gestazione. La cavità atriale viene sepimentata, durante la vita intrauterina, dalla formazione del septum primum. Tale formazione fibrosa progredisce in senso cranio-caudale dal tetto atriale verso il canale atrio-ventricolare con forma di semiluna. In una fase successiva dello sviluppo si assiste alla progressiva chiusura dell’ostium primum; tuttavia, prima di tale completa chiusura si creano delle perforazioni, a livello del segmento postero-superiore del septum primum , che confluiscono esitando nella formazione di una seconda apertura, l’ostium secundum. L’ostium secundum assicura la comunicazione interatriale permettendo il passaggio di sangue ossigenato dalla vena cava inferiore all’atrio sinistro. In una fase successiva dello sviluppo il septum secundum (muscolare) ricopre ponendosi alla sua destra il septum primum e discende fino a chiudere l’ostium secundum. Si forma un canale tra septum primum e septum secundum attraverso cui il sangue ossigenato della vena cava inferiore entra in atrio sinistro. Dopo la nascita con la riduzione delle resistenze vascolari polmonari la pressione dell’atrio sinistro
supera quella dell’atrio destro spingendo il septum primum verso il septum secundum. Tali variazione di pressione comporta la chiusura funzionale del forame ovale. Nella maggior parte delle persone la chiusura anatomica del forame ovale avviene entro il primo anno di vita; nel 25% circa dei casi non avviene una chiusura anatomica tra septum primum e secundum ma solo funzionale peristendo così, anche dopo la nascita, una comunicazione interatriale (PFO)persistente pervietà del forame ovale)(2)
Manifestatazioni cliniche assocciate a forame ovale pervio
Embolia Paradossa
La presenza del PFO è associata ad un aumentato rischio di embolia paradossa, la cui consenseguenza piu’ pericolosa è l’ictus criptogenetico. Alcune caratteristiche anatomiche (per es. aneurisma del setto interatriale (3)) o entità patologiche ( es. stati di ipercoaguabilità (4)) aumentano tale rischio.
Per ictus ischemico criptogenico si intende una sindrome clinica consistente in deficit neurologico focale o globale, correlato a una lesione ischemica alla tomografia computerizzata ( TC) o alla risonanza magnetica ( RM), e che non abbia una causa soggiacente nonostante un’ approfondita ricerca con le
Fig 1. Algoritmo diagnostico per l’ictus criptogenico. C Pristipino et al. (2013)
Un attacco ischemico transitorio (TIA) criptogenetico è definito come una sindrome clinica consistente in una disfunzione neurologica causata da ischemia retinica, spinale o cerebrale focale senza infarto acuto alla TC o alla RM (7).
Circa un terzo degli ictus ischemici (che rappresentano il 75% di tutti gli ictus) sono criptogentici (8). Tal percentuale è circa del 40%, se si considerano solo gli ictus ischemici insorti prima dei 55 anni. La prima dimostrazione della associazione etiopatogenetica tra un ictus ischemico e PFO si deve a Cohnheim (9) con il riscontro autoptico del passaggio di un embolo dall’atrio destro al sinistro attraverso un PFO in una giovane donna con PFO deceduta per ictus cerebri.
Emicrania
Si tratta della causa più comune di cefalea ricorrente, interessa soggetti con età media di 40 anni. La malattia è tre volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini , con una prevalenza di circa il 6% nella popolazione maschile e di circa il 15-18% in quella femminile (10). Numerose evidenze suggeriscono come meccanismo responsabile dell’emicrania la “cortical spreading depression” (“depolarizzazione corticale diffusa”). La presenza del FOP permette a sostanze vasoattive (serotonina, chinine ed ossido nitrico) e/o microemboli di bypassare il filtro polmonare, e scatenare l’attacco di emicrania . Poiché sia l’emicrania che il FOP sono patologie comuni nella popolazione generale, la loro associazione potrebbe essere più casuale che causale. Due studi clinici caso-controllo hanno messo in dubbio l’evidenza di un’associazione tra FOP ed emicrania. Dati ottenuti dallo studio NOMAS (Northern Manhattan Study) su una popolazione multientica di 1101 pazienti (età media di 70 anni , sesso femminile 58%) hanno dimostrato che la prevalenza di FOP non risulta significativamente differente in soggetti con emicrania rispetto ai soggetti senza emicrania (FOP+emicrania 26/178, 14.6%; FOP senza emicrania 138/923, 15%, p: 0.9)(11). Garg et al (12) hanno paragonato la prevalenza di FOP in 144 pazienti con una diagnosi di emicrania eseguita da uno specialista neurologo con quella di altrettanti soggetti di controllo abbinati per età e sesso (età media 42 anni, sesso femminile 83%). Anche i dati di tale studio non hanno messo in evidenza un’associazione significativa tra emicrania e presenza di FOP (FOP+Emicrania 38/144, 26.4%; FOP senza emicrania 37/144, 25.7%; p: 0,90).
La malattia da decompressione nei subacquei
Una aumentata prevalenza di lesioni cerebrali è stata da tempo riscontrata nei sub acquei amatoriali e professionisti anche in assenza di un evidente sintomatologia da decompressione (13). Studi condotti mediante valutazione con Doppler transcranico hanno documentato uno shunt destro-sinistro suggestivo di PFO in tutti si subacquei con lesioni cerebrali bilaterali (14). Sebbene lesioni cerebrali siano state descritte anche in subacquei senza PFO, in quelli con PFO l’entità e la gravità delle lesioni è significativamente superiore (15).
Sindromi minori associate a forame ovale pervio
Nella sindrome platipnea-ortodeoxia (16) il prolungato ortostatismo provoca una progressiva desaturazione arteriosa fino alla cianosi che si risolve con la posizione clinostatica. La desaturazione ortostatica probabilmente è causata da una distorsione dell’anatomia atriale (per es. un’ectasia aortica, una valvola di Eustachio prominente) che permette il passaggio di sangue attraverso il PFO.
VALUTAZIONE DEL FORAME PERVIO
Tab 1: Tecniche diagnostiche per il forame ovale pervio. C. Pristipino et al. ( 2013)
Doppler transcranico
Il riscontro di > 10 segnali ad alta intensità nell’arteria cerebrale media indagata con il DTC è da considerare diagnostica di shunt destro-sinistro (17). In circa il 20% a causa di una insufficiente finestra acustica temporale non è possibile eseguire tale valutazione ed è richiesta l’uso di mezzo di contrasto.
Ecografia transtoracica
Tale esame permette una corretta analisi delle strutture cardiache, del setto interatriale e la presenza di alte potenziali cause di embolia cardiogena (es. massa atriale sinistra o trombi). L’esame B-mode mostra il FOP come una fessura o un piccolo canale tra septum primum e septum secundum. Sia il B-mode che il color
doppler possono non evidenziare il PFO nei casi in cui lo stesso si presenti come un canale con chiusura a valvola. In tali casi la pervietà del forame puo’ rendersi evidente con un aumento delle pressioni nelle sezioni destre del cuore ottenuto mediante manovra di Valsalva. A volte la diagnosi di FOP puo’ essere fatta solo con l’uso di agenti di contrasto associati a tale manovra. Nella pratica clinica la miscela aria-salina è ottenuta facendo miscelare in due siringhe 9 ml di soluzione fisiologica, 1 ml di aria e 0.5 ml di sangue. Lo shunt intratriale è diagnosticato in caso di visualizzazione di contrasto nell’atrio di sinistra nei primi 3-5 battiti dopo l’arrivo dello stesso in atrio di destra. Se le microbolle sono osservate dopo 3-5 battiti si deve sospettare uno shunt intrapolmonare (17). Nella pratica clinica è uso comune determinare le dimensioni del FOP anche in maniera semiquantitativa utilizzando l’ecocontrastografia (18). In base al numero di microbolle che appaiono in atrio sinistro o nella circolazione cerebrale dopo l’iniezione di contrasto, lo shunt viene classificato come lieve (<10 microbolle), medio (10-20 microbolle) e severo (>20 microbolle).
L’ecocardiogramma consente anche di valutare la presenza di aneurisma del setto interatriale. Appare come una struttura molto sottile, generalmente localizzata nella porzione centrale del setto, protrudente all’interno delle cavità atriali la cui escursione totale tra atrio sinistro e atrio destro deve essere > di 1.5 cm ed avere una larghezza della sua base ≥ 1,5 cm. Tale formazione puo’ essere fissa o mobile e fluttuare tra i due atri durante il ciclo cardiaco. Esistono diverse classificazioni dell’aneurisma in base al suo movimento. La classificazione più usata è quella proposta da Olivares –Reyes et al.(19) secondo la quale l’aneurisma è di tipo 1R quando protrude fisso in atrio destro, 2L quando protrude fisso in atrio sinistro, 3RL quando protrude prevalentemente in atrio destro con fasiche escursioni in atrio sx, 4LR quando protrude prevalentemente in atrio sx con fasiche escursioni in atrio
destro, 5 quando protrude allo stesso modo in atrio destro sia in atrio sinistro. E’ stata dimostrato che la associazione del FOP con un aneurisma del setto interatriale predispone con maggiore frequenza ad un possibile evento ischemico cerebrale (20).
Ecocardiografia transesofagea
L’ecocardiografia transesofagea permette lo studio del setto interatriale, delle strutture atriali e della radice aortica (21) Tab.2. La pervietà del forame ovale puo’ essere ricercata lungo il bordo della fossa ovale delimitato dal sepum secundum. Tale pervietà può essere localizzata del bordo anteriore o di quello superiore o del bordo posteriore. La proiezione 4 camere (0-20°) permette di visualizzare un FOP anteriore. Un FOP superiore può essere evidenziato bene sia nella proiezione asse corto (30-50°) o nella 3 camere (130-145°) con rotazione in senso orario del trasduttore. Un FOP posteriore è ben visibile sia nella proiezione 4 camere sia in quella biatriale (90°). Talora, in realtà, la pervietà del forame ovale può essere evidenziata solo in proiezioni non canoniche (off-axis).
Tab. 2 Parametri ecocadiografia transesofagea. C. Pristipino et al. (2013)
Terapia interventistica del PFO
Le linee guida 2014 dell’American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) sulla prevenzione di nuovi eventi in pazienti con pregresso ictus o attacco ischemico transitorio (TIA) definiscono la mancanza di evidenze a supporto della chiusura del PFO nei pazienti con ictus criptogenetico/TIA senza riscontro di trombosi venosa profonda (TVP) (classe III, livello evidenza A) e raccomandano la terapia con anticoagulante o antiaggregante; solo in presenza di
TVP la chiusura del forame ovale potrebbe essere considerata in relazione alla probabilità di recidiva di trombosi (classe IIb, livello evidenza C) (22). Nel 2016 l’american Accademy of Neurology (AAN) ha emanato una practice advisory che specifica che la chiusura del PFO non dovrebbe essere considerato il trattamento routinario se non per fini di ricerca (livello R) o potrebbe essere considerata in specifiche circostanze (ictus ricorrenti nonostante terapia medica ottimale) mediante l’uso di Amplatzer PFO Occluder se disponibile (livello C) (23). Tali indicazioni derivano dall’analisi dei trial randomizzati controllati (RCT) CLOSURE I (24),PC (25) e RESPECT(26).
Lo studio PC Trial (25) ha randomizzato 414 pazienti a chiusura percutanea con Amplatzer PFO occluder o terapia medica valutando l’incidenza dell’end point primario composito (morte, TIA, ictus o embolia periferica) a 4.5 anni. L’ endpoint primario ha avuto un’incidenza del 3.4% nel gruppo trattato con chiusura percutanea e del 5.2% nel gruppo trattato con terapia medica (hazard ratio 0.63; IC 95% 0.24-1.62; P=0.34)
Nello studio CLOSURE I (18) sono stati randomizzati 909 pazienti a terapia medica (antiaggreganti, anticoagulanti o altro, a discrezione del medico o terapia inteventistica, usando lo STAR Flex Septal Occluder. La ricerca ha dimostrato in un’analisi per intenzione di trattare a 2 anni, un’incidenza del 5.5% dell’endpoint primario (recidiva di ictus o TIA) nel braccio interventistico rispetto al 6.8% nel braccio di terapia medica(hazard ratio 0.78; IC 95% 0.45-1.35; P=0.37).
Lo studio RESPECT (26) ha randomizzato 980 pazienti a terapia medica o chiusura percutanea con Amplatzer PFO Occluder valutando come obbliettivo primario la recidiva di ICTUS franco (fatale e non fatale) nel follow up o la morte precoce dopo la randomizzazione. Lo studio è stato interrotto, come previsto, al verificarsi di 25 eventi complessivi, a una mediana di 2.1 anni di follow up ed ha dimostrato- nell’analisi con intenzione di trattare- una riduzione statisticamente non significativa
Degli eventi nel braccio trattato con la chiusura 0.49;IC 95% 0.22-1.11; 0.08). In ragione della diversa esposizione alla terapia tra i due gruppi (follow up più lungo nel gruppo con chiusura percutanea) è stata evidenziata una riduzione statisticamente significativa degli eventi nel braccio con chiusura percutanea sia nell’analisi prespecificata di aderenza al protocollo (hazard ratio 0.37; IC 95% 0.14-0.96; p=0.03) sia in quella, sempre prespecificata, effettuata in base all’effettivo trattamento ricevuto con 0.39 eventi/100 anno vs 1.45 eventi/100 pazienti-anno (hazard ratio0.27; IC 95% 0.10-0.75; p=0.007)
Il trial RESPECT ha proseguito il follow up dei pazienti arruolati fino ad una mediana di 5.9 anni (27). Nella popolazione intention to treat si è osservato un ictus ischemico ricorrente in 18 pazienti nel gruppo di chiusura del PFO e in 28 pazienti i terapia medica, con conseguenti tassi 0,58 eventi per 100 pazienti-anno e 1.07 eventi per 100 pazienti-anno rispettivamente (rapporto di rischio di chiusura PFO vs terapia medica 0.55, intervallo di confidenza 95%,0.31-0.999, P=0.046). Lo stroke ischemico ricorrente da causa non determinata si è verificato in 10 pazienti nel gruppo di chiusura PFO e in 23 pazienti nel gruppo in terapia medica (rapporto di rischio 0.38,95%CI, 0.18 a 0.79; P=0.007). Il tromboembolismo venoso ( che
comprendeva eventi di embolia polmonare e trombosi venosa profonda) era più
comune nel gruppo di chiusura del PFO che nel gruppo in terapia medica.
Fig. 2 Respect. Primary end-point Events
Nello studio CLOSE (28) 663 pazienti di età compresa tra i 16 ed i 60 anni , con un recente ictus atribuito a FOP associato ad aneurisma del setto interatriale o a severo shunt interatriale, sono stati randomizzati entro sei mesi dall’evento a tre categorie di trattamento: il primo gruppo s/p chiusura transcatetere del FOP e terapia antiaggregante; il secondo gruppo s/p solo a terapia antiaggregante ed il terzo costituito da pazienti s/p terapia anticoagulante. I pazienti che presentavano controindicazioni ad effettuare ad effettuare terapia anticoagulante o chiusura
FOP erano assegnati a trattamenti alternativi non controindicati o terapia antiaggregante. L’ outcome primario era l’evento stroke e la durata media della del follow-up è stato di 5.3±2.0 anni. Analizzando la randomizzazione de gruppi 1 e 2 non si è osservato stroke tra i 238 pazienti del gruppo s/p chiusura del PFO, mentre lo stroke si è verificato in 14 dei 235 pazienti in sola terapia antiaggregante (HR 0.03; 95% IC; P<0.001). Le complicanze procedurali in pazienti s/p chiusura FOP si sono osservate in 14 pazienti ( 5.9%). La frequenza di fibrillazione atriale era maggiore in pazienti s/p chiusura FOP e in quelli che assumevano solo terapia antiaggregante (4.6% vs 0.9%; P=0.02). Il numero di eventi avversi gravi non si differenziava significativamente nei due gruppi ( P=0.56). L’analisi di confronto tra i gruppi 1 e 3 ha mostrato: 3 eventi di stroke tra i 187 pazienti in terapia anticoagulante e 7 su 174 pazienti s/p a sola terapia antiaggregante
Fig. 3 Close. Kaplan-Meier Cumulative Estimates of probabilty of stroke in the PFO CLoSUre Group versus the Antiplatelet-Only Group
Il trial REDUCE (29) ha randomizzato 664 pazienti con ictus correlato a FOP, con shunt da moderato ad ampio nell’81% dei casi a chiusura percutanea del FOP e terapia antiaggregante o a sola terapia antiaggregante . In un follow up di durata mediana di 3.2 anni, la recidiva di ictus clinicamente evidente si è verificata nell’1.4% dei pazienti del gruppo chiusura e nel 5.4% di quelli del gruppo terapia antiaggregante(HR 0.23%; IC 95% 0.09-062; P= 0.002), mentre l’incidenza di un nuovo infarto cerebrale ( somma degli eventi clinicamente evidenti e di infarti silenti evidenziati alle neuroimmagini) è stata rispettivamente del 5.7% e 11.3% ( rischio relativo 0.51%, IC 95% 0.29-0.91; P= 0.04).
Fig 4. Reduce. Probability of Freedom from Clinical Evidence of Recurrent Ischemic Stroke
CASO CLINICO
Donna di 52 anni. Paziente affetta da ipertensione arteriosa in trattamento con sartani. Familiarità per cardiopatia ischemica.
Nel Novembre 2015, al risveglio intorno alle ore 7 del mattino, lamenta insorgenza acuta di cefalea, difficoltà della parola e deficit di forza dell’emisoma sx. Veniva condotta al PS e sottoposta a valutazione neurologica con riscontro di emianospsia laterale omonima sx, emiparesi facio-brachio-crurale sinistra lieve-moderata, emiipostesia sinistra( NIHSS 6).
La paziente viene, quindi sottoposta a TC cranio+angioTC+Tc perfusion con riscontro di riempimento a carico della arteria cerebrale media sinistra (tratto M2-M3) e vasta area di penombra ischemica nel territorio di distribuzione dell’arteria stessa.
TC CRANIO+ANGIO-TC VASI DEL COLLO E INTRACRANICI+TC PERFUSION: Camere ventricolari in asse, non dilatate. Non lesioni encefaliche acute. Regolari gli spazi sub-aracnoidei. Circoscritta immagine lacunare a destra, possibile esito, in sede di nucleo caudato. Aspetti sinusopatici etmoido-sfenoidali e mascellari. Non patologiche impregnazioni di mezzo di contrasto e.v.. Alla TC perfusion lungo le porzioni encefaliche nel campo di esame si apprezza ampia area di alterata perfusione prevalentemente a tipo penombra a destra. All’angio-TC del circolo arterioso endocranico e dei TSA si apprezza difetto di riempimento non occludente lungo la porzione medio-distale di M1 a dx. Aspetti spondilodiscoartrosici cervicali specie C5-C6; lieve ipolordosi.
ANGIOGRAFIA CEREBRALE: accesso percutaneo femorale destro. Cateterismo selettivo dell’arteria carotide interna destra. Si evidenziano alcuni difetti di riempimento, di natura tromboembolica, nel contesto di un ramo opercolare (tratti M3-M4) dell’arteria cerebrale media destra non occludenti ma determinanti rallentamento di flusso con ritardo di opacizzazione del territorio cerebrale di propria pertinenza. Dopo terapia trombolitica e.v. sistemica, si evidenzia riduzione volumetrica di tali aggregati endoluminali con miglioramento della perfusione cerebrale.
La paziente la paziente è stata quindi ricoverata c/o il reparto di Neurologia e sottoposta a trattamento trombolitico e.v.. Al termine di tale procedura si assiste ad un netto miglioramento della sintomatologia neurologica, con regressione completa della sintomatologia dopo alcune ore. Durante la degenza la paziente rimane asintomatica. Viene sottoposta alle seguenti valutazioni:
ESAMI EMATOCHIMICI: nella norma eccetto proteine 6.3 g/dl (v.n. 6.6-8.7)
EMOCROMO: nella norma
ELETTROFORESI SIERICA: nella norma eccetto Albumina 3.78 g/dl (v.n. 4.02-4.76)
PTT tempo 32.1 sec (fino a 35), Ratio 0.92; LAC dRVVT Screen 1.1 Ratio (fino a 1.20) note ricerca LAC negativa; Ric. Mutazione Gene MTHFR (PCR real time): Negativa; Antitrombina III 95% ratio (70-140); Mutazione Fattore II (G20210A) PCR Real Time: Assente; Fattore V Leiden (G1691A) PCR Real time: Assente; Proteina C 112,0% (70-140); Proteina S 77.5 % (60.0-140.0); APCR 3.5 TR Superiore a 2.1;
ACA IgM 0.3 CU 20); ACA IgG 0.5 CU 20.0); Beta 2 GPI IgM 5.2 CU (0.0-20.0); Beta 2 GPI I gG 1.3 CU (0.0-20.0).
ESAME URINE: nella norma, eccetto emoglobina 0.06 mg/dl
PROFILO GLICEMICO: Glucosio 67 mg/dl (v.n.74-100); Fruttosamina 200 umoli/l (v.n. 205-285); Hb glicata 5.5%( v.n. fino a 6), Peptide C 1.55 ng/ml (v.n. 0.5-3).
ORMONI TIROIDEI, OMOCISTEINA, AUTOANTICORPI: nella norma.
ECG: Ritmo sinusale a 73 b/min.
Ecg dinamico delle 24 ore sec. Holter: Rs con frequenza compresa tra 51 e 103 bpm. Sporadici (9 BESV/24h) battiti ectopici sopraventricolari non complicati. Sporadici ( 10 BEV/24h) battiti ectopici ventricolari monomorfi, mai in coppie o triplette. Assenza di alterazioni significative della conduzione intraventricolare e/o della ripolarizzazione ventricolare.
ECOCOCARDIOGRAMMA COLOR DOPPLER: (finestra acustica discreta) Atrio sinistro: di normali dimensioni. Setto interatriale floppy. Mitrale: lembi ispessiti, non stenotici. Aorta: lembi ispessiti, non stenotici. Tratto tubulare nei limiti.Ventricolo sinistro: di normali dimensioni, spessori parietali ai limiti alti della norma, normocontrattile. FE 55%. Sezioni destre: nei limiti. Tricuspide: lembi ispessiti, non stenotici. Vena cava inferiore: non dilatata, collassabile con atti del respiro. Npn versamento pericardico. Al Doppler: E/A <1, lieve rigurgito mitralico.
Previa incannulazione di vena aticubitale sx si visualizza mediante finestra apicale 4 camere pervietà del forame ovale. Si inietta soluzione sonicata con riscontro di shunts dx-sx di moderata entità dopo Valsalva. CONCLUSIONI: Setto interatriale
floppy con pervietà del forame ovale. Shunt dx-sx di moderata entità dopo Valsalva.
RM ENCEFALO+ANGIO-RM VASI DEL COLLO E INTRACRANICI: Sistema ventricolare in asse, normoconformato. Area di alterato segnale, iperintensa nelle sequenze a TR lungo ed ipointensa in T1 si apprezza a livello corticale dell’insula di destra ed a carico del nucleo lenticolare e della e della testa del nucleo caudato omolaterale. Lieve restrizione della diffusività in sede corticale insulare. Dopo m.d.c. si apprezza una minima impregnazione tissutale nel nucleo lenticolare destro. I reperti descritti sono da riferire, in prima istanza, a lesione vascolare ischemica subacuta tardiva. Non alterazioni di segnale, restrizioni della diffusività né impregnazioni patologiche a carico del restante tessuto nervoso endocranico. Regolari gli spazi liquorali periencefalici. L’indagine RM non ha mostrato la presenza di malformazioni vascolari né grossolane alterazioni di segnale a carico dei tronchi epiaortici e dei principali vasi endocranici arteriosi.
TERAPIA ALLA DIMISSIONE: Pantorc 40 mg 1cp/die ore 7, Ascriptin 300 mg 1cp dopo pranzo.Olpress 10 mg 1cp/die ore 8
CONSIGLI: Controllo periodico della pressione arteriosa, Esami emotochimici peridodici, Controllo neurologico ambulatoriale tra circa 3 mesi s.c.
DIAGNOSI: Disartria ed emiparesi facio-brachio-crurale sinistra lieve da infarto parziale del circolo cerebrale anteriore di destra sottoposto a trombolisi endovenosa in soggetto con pervietà del forame ovale.
6 Gennaio 2018: Episodio di vertigine oggettiva associata a nausea e vomito. Condotto in PS veniva sottoposta a valutazione ORL e rinviata al domicilio. Per la persistenza della sintomatologia lamentata associata alla comparsa di deficit di forza degli arti di destra, diplopia orizzontale e disfagia esegue nuovo accesso in Ps e ricovero c/o il reparto di Neurologia. All’ ingresso: vigile, orientato, fasia in ordine. Ptosi in OS diplopia orizzontale e disfagia. Emiparesi brachiocrurale destra moserata, dismetria i-n a destra. Ipoestesia brachiocrurale destra. ROT prevalenti a destra.
Durante la degenza il deficit degli arti di destra è migliorato, la disfagia è saltuaria. La diplopia persiste nello sguardo estremo verso sinistra.
Durante la degenza viene sottoposta alle seguenti valutazioni:
Routine laboratorio: nella norma eccetto che per creatinina 1.19 mg/dl (0.67-1.17), colesterolo tot 204 mg/dl (v.n. <200), trigliceridi 225 mg/dl (<150).
Emocromo: nella norma eccetto
Elettroforesi sierica: nella norma
Dosaggio ematico ormoni tiroidei: nella norma
PTT tempo 29.20 sec (fino a 35), Ratio 0.94; LAC dRVVT Screen 1.07 Ratio (fino a 1.20) note ricerca LAC negativa; Ric. Mutazione Gene MTHFR (PCR real time): Negativa; Antitrombina III 97% ratio (70-140); Mutazione Fattore II (G20210A) PCR Real Time: Assente; Fattore V Leiden (G1691A) PCR Real time: Assente; Proteina C 121,0% (70-140); Proteina S 87.6 % (60.0-140.0); APCR 3.2 TR Superiore a 2.1; ACA IgM 0.2 CU 20); ACA IgG 0.6 CU 20.0); Beta 2 GPI IgM 6.2 CU (0.0-20.0); Beta 2 GPI I gG 2.3 CU (0.0-20.0).
RX torace: non addensamenti parenchimali a focolaio in atto. Non versamento pleurico. Ombra cardiaca nei limiti.
TAC CRANIO: in sede cerebellare paramediana sx sembra apprezzarsi un’ area di sfumata ipodensità sottocorticale a contorni mal definibili; tale reperto di non univoca interpretazione diagnostica (lesione ischemica?... Processo espansivo?), anche in relazione alla clinica necessita di approfondimento dell’iter diagnostico con esame RM ed angio RM. Sistema ventricolare in asse, non dilatato. Esito malacico corticale insulare a destra ed esito lacunare a livello di nucleo lenticolare e testa di nucleo caudato omolaterale. Non evidenti lesioni ossee di significato traumatico attuale a carico delle ossa costituenti la teca crancica.
RNM DEL CERVELLO E DEL TRONCO ENCEFALICO, SENZA E CON CONTRASTO. ANGIO RM DEL DISTRETTO VASCOLARE INTRACRANICO. ANGIO RM DEI VASI DEL COLLO: Sistema ventricolare in asse, regolare per morfologia, dimensioni e segnale. In regione cerebellare emisferica sn inferiore cortico-sottocorticale è presente area di alterato segnale, iperintensa nelle sequenze a TR lungo, tenuemente ipointensa in T1 con moderata restrizione della diffusività e tenue ipointensità corrispondente in ADC che, dopo mdc, presenta una impregnazione prevalentemente tissutale. I reperti descritti sono da riferire, in prima istanza, a lesione vascolare ischemica sub-acuta. Alcune puntiformi focalità iperintense nelle sequenze a TR lungo, prive di restrizione della diffusività e prive di impregnazione dopo mdc si apprezzano nella sostanza bianca sottocorticale dei lobi frontali bilateralmente, di verosimile significato gliotico aspecifico. In sede corticale insulare destra si apprezza area di alterato segnale ipertintensa nelle sequenze a TR lungo e nettamente ipointensa in T1, priva di restrizione della diffsività e priva di patologico enhancement pertanto riferibile ad
esito di pregressa lesione ischemica . Analogo reperto si documenta a carico del nucleo lenticolare e della testa del nucleo caudato sempre a destra. L’indagine angio-RM dei vasi arteriosi endocranici e dei tronchi epiaortici, eseguita con tecnica TOF e CE, non ha dimostrato la presenza di malformzaioni vascolari.
ECOCOCARDIOGRAMMA COLOR DOPPLER: Qualità dell’esame buona. Mitrale: lembi ispessiti, non stenotici Atrio sinistro: di normali dimensioni. SIA: floppy con escursioni fasiche prevalentemente sinistre. Aorta: lembi valvolari ispessiti, mobili. Tratto tubulare nei limiti. Nella norma le dimensioni della radice aortica e del tratto tubulare. Atrio sinistro: di normali dimensioni. Ventricolo sinistro: di normali dimensioni, ipertrofia lieve. Normocontrattile FE 55%. Atrio destro: di normali dimensioni. Ventricolo destro: di normali dimensioni. Tricuspide: lembi ispessiti, non stenotici. VCI: non dilatata, collassabile con atti del respiro. Pericardico: Assenza di versamento. Doppler: E/A <1. Insufficienza mitralica lieve. Insufficienza tricuspidalica minima lieve.
Previa incannulazione di vena aticubitale sx si visualizza mediante finestra apicale 4 camere pervietà del forame ovale. Si inietta soluzione sonicata con riscontro di shunts dx-sx di moderata entità che si accentua dopo Valsalva. CONCLUSIONI:
Setto interatriale floppy con pervietà del forame ovale. Shunt dx-sx di moderata entità che si accentua dopo Valsalva.
15 Gennaio 2018: dimissione: Disturbo di circolo cerebrale ischemico in sede cerebellare sinistra in paziente con emisindrome sensitivo-motoria dx brachio crurale, diplopia, disfagia. Ipertensione arteriosa. Pervietà del forame ovale. Ipertensione. Dislipidemia mista.
CONSIGLI: Controllo regolare della pressione arteriosa, glicemia, colesterolo e trigliceridi. Dieta ipolipidica. Rivalutazione neurologica tra tre mesi. Tra 15 giorni
rivalutazione cardiologica/emodinamista per eventuale chiusura percutanea del forame ovale pervio.Riabilitazione neuromotoria ambulatoriale.
Dopo circa 1 settimana dalla dimissione :Ecg dinamico delle 24 ore sec. Holter: Rs con frequenza compresa tra 47 e 111 bpm. Sporadici (15) BESV/24h. Sporadici ( 10) BEV/24h monomorfi; assenza di in coppie o triplette. Assenza di alterazioni significative della conduzione intraventricolare e/o della ripolarizzazione ventricolare.
23 Febbraio 2018: correzione di FOP eseguita in sedazione profonda con assistenza del rianimatore in sala angiografica. Monitoraggio mediante ecocardiografia transesofagea. Accesso venoso femorale dx, indroduttore 6Fr/10 cm. Dispositivo in filo singolo intrecciato in Nitinolo, a doppio disco, autoespandibile ed autocentrante OCCLUTECH FIGULLA II PFO 23/25mm. Al termine assenza di complicanze procedurali. Assenza di shunt residui. Carico di clopidogrel 300 mg.
Fig 7 . Ecocardiogramma transesofageo postimpianto
24 Febbraio 2018: ECOCARDIOGRAMMA: Atrio sinistro di normali dimensioni. Setto interatriale integro dispositivo in sede. Mitrale nei limiti. Aorta nei limiti. Tratto tubulare nei limiti. Ventricolo sinistro di normali dimensioni, spessori parietali nei limiti. FEVSX 55%. Sezioni destre nei limiti. Non versamento pericardico. Minimo rigurgito mitralico. Non shunt in corrispondenza della fossa ovale. Terapia DAPT ( Cardioasa 100 mg 1cp/die e clopidogrel 75 mg 1cp/die ore 8) per tre mesi.
Dimissione. Paziente asintomatico. Diagnosi: Chiusura percutanea transcatetere di forame ovale pervio. Recente Ictus (Gennaio 2018). Ipertensione arteriosa. Dislipidemia.
22 marzo 2018: ECOCARDIOGRAMMA: Atrio sinistro di normali dimensioni. Setto interatriale integro dispositivo in sede. Mitrale nei limiti. Aorta nei limiti. Tratto tubulare nei limiti. Ventricolo sinistro di normali dimensioni, spessori parietali nei limiti. FEVSX 55%. Sezioni destre nei limiti. Non versamento pericardico. Minimo rigurgito mitralico. Non shunt in corrispondenza della fossa ovale.
29 Maggio 2018: Doppler trans cranico con visualizzazione mediante finestra temporale di arteria cerebrale media sx: TEST negativo, Nessun MES in condizioni basali e dopo manovra di Valsalva.
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